Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych
o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym

1. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Nazwa pracodawcy:.....................................................................................................................................

2. NIP:..............................................................................................................................................................

3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica/aleja/plac^*):..............................................................
   ......................................................................................................................................................................
   Województwo:................................................................. Gmina:................................................................
   Numer telefonu:........................................................... Numer faksu:..........................................................

4. Dział Gospodarki według PKD:...................................................................................................................

2. SUBSTANCJE, PREPARATY I CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM, STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY

1. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kategorii 1 bądź 2

Lp.	Nazwa substancji lub preparatu	Liczba osób narażonych
		Kobiety
1.
2.
3.
4.
5.

1. Promieniowanie jonizujące

Lp.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych
		Kobiety
1.
2.
3.
4.
5.

1. Biologiczne czynniki rakotwórcze

Lp.	Nazwa czynnika	Liczba osób narażonych
		Kobiety
1.
2.
3.
4.
5.

1. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym

Lp.	Nazwa procesu produkcyjnego	Liczba osób narażonych
		Kobiety
1.
2.
3.
4.
5.

Uzasadnienie konieczności stosowania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

2. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym:

1. .......................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................

4. .......................................................................................................................................................................

5. .......................................................................................................................................................................

6. .......................................................................................................................................................................

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym w wyniku procesów technologicznych lub wykonywanych prac:

1. .......................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................

4. .......................................................................................................................................................................

5. .......................................................................................................................................................................

6. .......................................................................................................................................................................

Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

4. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym odpowiednio do sytuacji, czy narażenie to wystąpiło, występuje w bieżącej działalności lub może wystąpić?:

[ ] tak, [ ] nie,

informacja o zagrożeniach przekazywana jest w formie:

[ ] instrukcji ustnej, [ ] instrukcji pisemnej, [ ] materiałów szkoleniowych.

1. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?

• ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym do najmniejszej możliwej liczby:

[ ] tak, [ ] nie,

• stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum przedostawania się substancji, preparatów bądź czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy:

[ ] tak, [ ] nie,

• odprowadzanie substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania:

[ ] tak, [ ] nie,

• stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji:

[ ] tak, [ ] nie,

• stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii:

[ ] tak, [ ] nie,

• stosowanie środków ochrony indywidualnej:

[ ] tak, [ ] nie,

• wyznaczenie obszarów zagrożenia oraz zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy:

[ ] tak, [ ] nie,

• sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

[ ] tak, [ ] nie,

• zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów zawierających substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym:

[ ] tak, [ ] nie,

• zmniejszenie ilości substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych:

[ ] tak, [ ] nie,

• wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia:

[ ] tak, [ ] nie,

• przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników:

[ ] tak, [ ] nie,

• oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym:

[ ] tak, [ ] nie,

jeśli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika,

• nazwa substancji, preparatu lub czynnika:

..............................................................................................................................................................,

• wielkość ryzyka:

[ ] małe, [ ] średnie, [ ] duże.

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

1. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

Nazwa stanowiska pracy:.....................................................................................................................................

Liczba stanowisk pracy danego typu:..................................................................................................................

Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy:.........................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności:...................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:..........................................,

w tym mężczyzn:.............................., kobiet:.............................. i kobiet w wieku do 45 lat:.............................

Substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym, występujące na stanowiskach pracy (przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników:

1. .......................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................

4. .......................................................................................................................................................................

5. .......................................................................................................................................................................

6. .......................................................................................................................................................................

Dla każdej substancji chemicznej lub preparatu o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B. W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C. Natomiast w przypadku narażenia na czynniki biologiczne wykazujące działanie rakotwórcze należy wypełnić charakterystykę według wzoru D.

2. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE LUB PREPARATY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM BĄDŹ MUTAGENNYM

Nazwa substancji lub preparatu o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym (w przypadku preparatów należy podać nazwy substancji o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tym preparacie):
..............................................................................................................................................................................

Ocena narażenia:

1. rodzaj narażenia:

[ ] inhalacyjne, [ ] kontakt ze skórą,

1. średni czas narażenia:... godz./zmianę roboczą i... dni/rok,

2. czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?:

[ ] tak, [ ] nie,

1. rodzaj metody analitycznej:.........................................................................................................................:

• numer Polskiej Normy:.........................................................................................................................,

• źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nie objętą wspomnianą Polską Normą:.................................
  ..............................................................................................................................................................;

1. poziom na substancje o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

• najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia:... mg/m³, granice przedziału ufności:................................................................................................................................,

• najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia:... mg/m³, granice przedziału ufności:................................................................................................................................;

6. poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF) i pyły drewna twardego:

• najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia:... mg/m³ i ... włókien/cm³, granice przedziału ufności: od... mg/m³ do... mg/m³ i od... włókien/cm³ do... włókien/cm³,

• najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia:... mg/m³ i ... włókien/cm³, granice przedziału ufności: od... mg/m³ do... mg/m³ i od... włókien/cm³ do... włókien/cm³;

6. ilość substancji (preparatu) o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:... kg/rok zużywanej/zużywanego w procesie technologicznym bądź przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji (preparatu) należy podać wartość szacunkową.

3. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

Zaznacz rodzaje występującego promieniowania jonizującego:

• alfa [ ],

• beta [ ],

• gamma [ ],

• X [ ],

• neutrony [ ].

Zaznacz występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:

• izotopy [ ] (wypełnij C 1),

• urządzenia [ ] (wypełnij C 2),

• naturalne [ ] (wypełnij C 3).

Zaznacz występujące rodzaje napromieniowania:

• zewnętrzne:

  • droga oddechowa [ ],

  • droga pokarmowa [ ];

• wewnętrzne [ ].

	Wpisz dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia
	Liczba osób
Ogółem
Kobiety ogółem
Kobiety do 45 lat

	Wpisz dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia
	Liczba osób
Ogółem
Kobiety ogółem
Kobiety do 45 lat

IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA

1. C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)

Nazwa izotopu	Aktywność (Bq)	Na dzień	Typ źródła (otwarte/zamknięte)

1. C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE

Nazwa urządzenia	Typ urządzenia	Typ promieniowania

1. C3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE

Nazwa izotopu	Stężenie promieniotwórcze
	Bq/kg

3. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE WYKAZUJĄCE DZIAŁANIE RAKOTWÓRCZE

Nazwa biologicznego czynnika rakotwórczego:

..............................................................................................................................................................................

Ocena narażenia:

1. rodzaj narażenia:

[ ] inhalacyjne, [ ] kontakt ze skórą, [ ] inne (opisać):.........................................................,

1. średni czas narażenia:... godz./zmianę roboczą i... dni/rok,

2. czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?:

[ ] tak, [ ] nie,

jeżeli przeprowadzono pomiary, należy wpisać wyniki:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

^* – niepotrzebne skreślić