…………………… dnia …………….

…………………………….
Imię i nazwisko
…………………………….

……………………………. 

…………………………….              ……………………………………
Adres zamieszkania                   ……………………………………
…………………………….             ……………………………………
PESEL / NIP                                   Nazwa i adres banku

WYPOWIEDZENIE UMOWY O PROWADZENIE RACHUNKUBANKOWEGO

Oświadczam, iż wypowiadam Umowę o prowadzenie rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych nr. Rachunku ……………………………………………………………… z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia. Środki pozostałe na rachunku po upływie okresu wypowiedzenia należy przelać na rachunek bankowy : ……………………………………………………………… na rzecz ………………………………………………………………

……………………………………………… 
                        Data i Podpis składającego oświadczenie