OSIEK dn. ………………………………………….

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, adres)

WYPOWIEDZENIE

Wypowiadam umowę ubezpieczenia OC komunikacyjnego:

Od dnia …………………………………………………………………………………………………….. .

Marka pojazdu, nr rej. …………………………………………………………………………………… .

Towarzystwo Ubezpieczeniowe ……………………………………………………………………… .

Nr polisy …………………………………………………………………………………………………………. .

Okres ubezpieczenia od: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………….

(przyjęto dnia)

………………………………………………………………

(podpis)

………………………………………………………………..

Czytelny podpis