……..….............................................................

(Pełna nazwa towarzystwa ubezpieczeń)

……....…...........................................................

…………......…..................................................

(Adres towarzystwa ubezpieczeń)

Wypowiedzenie umowy OC przez nabywcę pojazdu.

W związku z zakupem w dniu …......................... pojazdu marki ........................... nr rejestracyjny ………...…………,

Z dniem …………………………. wypowiadam umowę ubezpieczenia OC o numerze polisy ......................................

…………………………………………. ………………………………………….

(Imię i nazwisko nabywcy pojazdu) (Imię i nazwisko zbywcy pojazdu)

…………………………………………. ………………………………………….

…………………………………………. ………………………………………….

(Adres nabywcy pojazdu) (Adres zbywcy pojazdu)

Podstawa prawna: art. 31 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003 r. (Dz. U. Z 2003 r. Nr 124, poz. 1152).

………...…......…........................... dnia .........................

(miejscowość)

…………………………………………

(seria i nr dowodu osobistego)

……………………………………………………

(czytelny podpis nabywcy pojazdu)

W załączeniu:

1. Kopia umowy sprzedaży pojazdu