.....................................................................

......................................................................

Nazwa Ubezpieczyciela

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA

odpowiedzialności cywilnej posiadaczy

pojazdów mechanicznych za szkody

powstałe w związku z ruchem tych pojazdów

Niniejszym pismem, w oparciu o zapisy Art. 28 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku

o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym

i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z późn.

zmianami), wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności

cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem

tego pojazdu, która zawarta była w Państwa firmie od dnia ………………. do dnia

……………….. na pojazd:

Marka pojazdu.......................................................................... o numerze rejestracyjnym

..........................., stwierdzoną polisą o numerze:

Numer i seria polisy..................................................................

........................................................................................................................

Nazwisko i Imię Ubezpieczającego

........................................................................................................................

Adres Ubezpieczającego

Miejscowość, dn. ………................................. ……………………………………..

Podpis

---