.................................................................................................

nazwa Towarzystwa Ubezpiecze

ń

.................................................................................................

adres Towarzystwa Ubezpiecze

ń

WYPOWIEDZENIE NABYWCY UBEZPIECZENIA OC

Zgodnie z ustaw

ą

o ubezpieczeniach obowi

ą

zkowych, Ubezpieczeniowym

Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia

22 maja 2003 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152)

Wypowiadam umow

ę

obowi

ą

zkowego ubezpieczenia

posiadaczy pojazdów mechanicznych

Pojazd marki

_________________________________________

nr rej. ______________________

nr polisy OC _______________________

wa

ż

n

ą

do dnia ___________________

pojazd został zakupiony dnia _______________________________________

DANE NABYWCY POJAZDU

DANE ZBYWCY POJAZDU

Imi

ę

Imi

ę

Nazwisko

Nazwisko

Miejscowo

ść

Miejscowo

ść

Ul.

Ul.

Kod pocztowy

Kod pocztowy

Ponadto o

ś

wiadczam,

ż

e w momencie składania niniejszego wypowiedzenia

jestem w prawach i obowi

ą

zkach do przedmiotowego pojazdu – pojazd ten jest

moj

ą

własno

ś

ci

ą

.

data

......................

czytelny podpis nabywcy ...........................................................

seria i nr dowodu osobistego ....................................................


W zał

ą

czeniu:

1. Kopia umowy kupna-sprzeda

ż

y