DEFIBRYLACJA:

AED -jak to działa ?

Posiada wbudowany system analizujący rytm serca/Sygnał elektryczny z mięśnia sercowego odbierany jest przez 2 duże samoprzylepne elektrody/AED przeprowadza analizę rytmu serca/ Wstrząs dostarczany przez elektrody umieszczone na klatce piersiowej pacjenta/Instrukcje głosowe doradzają wykonanie lub zaniechanie defibrylacji/Jeżeli u chorego powróciła spontaniczna czynność serca /Ułożenie w pozycji bezpiecznej /Kontrola czynności życiowych ( oznak krążenia)

Automatyczna defibrylacja u dzieci

Wiek > 8 lat : tak jak u dorosłych/Wiek 1 – 8 lat : użyj elektrod pediatrycznych (jeżeli dostępne)

AED mogą być stosowane u dzieci od 1-8 r.ż., które nie mają oznak krążenia

Automatyczna defibrylacja u dzieci

-Zalecane jest użycie AED u dzieci powyżej pierwszego roku życia/Pomiędzy 1 a 8 rokiem życia zalecane jest stosowanie urządzeń obniżających dostarczaną energię/Stosuje się pojedynczą dawkę energii defibrylacji 4 J/kg.

Nagła śmierć sercowa-Śmierć spowodowana nieoczekiwaną , nagłą zapaścią krążenia w ciągu 1 godz. od pojawienia się objawów

Zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór:

Choroba wieńcowa, Kardiomiopatia , Zespół wydłużonego QS , zespół WPW

Rozpoznanie stanu zagrażającego: Wywiad, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne

Objawy poprzedzające wystąpienie nagłego zatrzymania krążenia, w 80%:

tachypnoe , tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia świadomości

Defibrylacja : Jedyna skuteczna metoda przerwania częstoskurczu komorowego b/tętna lub migotania komór w następstwie impulsu prądu stałego na mięsień sercowy

Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji

Impedancja transtorakalna ,energia wyładowania,ustawienie elektrod, fale mono i dwu-fazowe, szybkie podjęcie defibrylacji, bezpieczne przeprowadzenie

CECHY IDEALNEGO AED

Łatwy w użyciu,mały ,lekki,niedrogi,samotestujący ,posiada pamięć i możliwość rejestrowania danych

Defibrylatory automatyczne

-KORZYŚCI :łatwy w obsłudze- nie wymaga interpretacji EKG,przydatny do defibrylacji przez „pierwszą osobę”,zastosowanie w programach powszechnej dostępności do defibrylatora (PAD)

Algorytm AED

1.OCEŃ POSZKODOWANEGOrozpocznij BLSjeśli defibrylator niedostępny włącz defibrylator automatyczny przymocuj elektrody, postępuj zgodnie z instrukcjami

-RKO 30:2 bezpośrednio po defibrylacj/pętle trwające 2 minuty/energia 150-200J dla 1. defibrylacji/ energia 150-360J dla kolejnych/360J dla defibrylatorów jednofazowych

Elektroterapia

Zastosowanie :zaburzenia rytmu serca prowadzące do zatrzymania krążenia VF/VT/zaburzenia rytmu serca prowadzące do niewydolności hemodynamicznej AV/zaburzenia przewodnictwa, bloki serca / warunki szpitalne/warunki pozaszpitalne

WARUNKIEM SKUTECZNEGO WYKORZYSTANIA DEFIBRYLATORÓW AED JEST - URUCHOMIENIE SYSTEMU RATUNKOWEGO
Postępowanie w stanach zagrożenia życia w pediatrii

Czynniki wspierające : wiedza i doświadczenie, umiejętności praktyczne, współpraca z zespołem specjalistów, dostępność, sprzętu przydatnego u dzieci, standardy i algorytmy , dokumentacja,stres mobilizuje

Postępowanie z dziećmi w stanach zagrożenia życia

Problemy :

brak wiedzy i doświadczenia, kłopoty organizacyjne, brak jasnych zasad współpracy między specjalistami, osamotnienie – brak wsparcia merytorycznego ze strony starszych lekarzy, konsultantów, brak doświadczonego zespołu pielęgniarskiego i odpowiedniego sprzętu, brak wytycznych i standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dzieci, trudności techniczne w zakresie wykonywanych procedur u dzieci, różnorodność przypadków klinicznych, możliwość gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia dziecka

Schorzenia OUN: zapalenie opon m-rdz, drgawki, dysfunkcja zastawki, zespół Reye’a, przepuklina opon.rdz., krwawienie do OUN

Układ krążenia: wstrząs : hipowolemiczny, septyczny, wrodzone wady serca, arytmia

Układ oddechowy: ciało obce, krup, zapalenie płuc, astma, bezdech, krztusiec, zapalenie nagłośni

Zakażenia : bakteryjne, wirusowe, grzybicze

Dziecko w stanie zagrożenia życia

najczęstsze rozpoznania: urazy, uraz głowy, utonięcie, zatrucie, wypadki komunikacyjne, dziecko maltretowane, rany postrzałowe, oparzenia, pokąsania, uraz rdzenia kręgowego

Schorzenia chirurgiczne: „ ostry brzuch”

Różne: zespół nagłego zgonu niemowlęcia, kwasica cukrzycowa, krwotok, anafilaksja, wrodzone zaburzenia metabolizmu

Stany nagłe u dzieci zagrażające życiu

zespół zaburzeń oddychania, zaburzenia sercowo-naczyniowe, zespoły wstrząsu, obrażenia ciała w następstwie urazów, zaburzenia spowodowane czynnikami środowiskowymi, stany nagłe przebiegające z utratą przytomności

Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia w SOR

1.Ocena wstępna i stabilizacja funkcji życiowych:

2.zapewnienie drożności dróg oddechowych,

3.tlenoterapia, skuteczna wentylacja,

4.resuscytacja płynowa ( 20 ml/kg),

5.wyrównanie zaburzeń krążenia, leki wazoaktywne (dopamina, doputamina)

6.Badanie wtórne , monitorowanie czynności układu oddechowego i krążenia

7.Diagnostyka wstępna

8.Podjęcie decyzji o dalszym leczeniu/ przeniesienie dziecka do oddziału docelowego

9Leczenie przyczynowe i objawowe

Leczenie wspomagające : terapia płynami i transfuzje

leczenie p/drgawkowe, wspomagana wentylacja, konsultacja specjalisty, zabezpieczenie przed utratą ciepła, postępowanie p/bólowe, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, antybiotykoterapia w określonych stanach , zapewnienie spokoju i komfortu (obecność rodziców), ograniczenie „traumatycznych” procedur diagnostycznych i badań laboratoryjnych

Dziecko w stanie zagrożenia życia -obraz kliniczny

-senność z małym zainteresowaniem badaniem : słaby płacz lub jego brak podczas rękoczynów związanych z badaniem lub z zabiegami

-nadmierna pobudliwość : brak możliwości uspokojenia dziecka nawet w obecności rodziców

-osłabienie odruchu ssania, niedożywienie/-gorączka lub hipotermia/-upośledzenie krążenia obwod/ bóle głowy i światłowstręt ( u starszych dzieci)/-uporczywe wymioty/-napady drgawkowe związane z gorączką/-zmiana w stanie psychicznym/-zespół zaburzeń oddechowych/-slinienie się lub świst krtaniowy/-sinica warg i kończyn/-wybroczyny krwawe lub plamica z towarzyszącą gorączką

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne u dzieci

układ oddechowy, krążenia, OUN, moczowy, pokarmowy, kostno-stawowy, termoregulacja

Niedrożność dróg oddechowych : upośledzenie stanu przytomności, krew, wymioty, ciało obce, uraz, infekcja, zapalenie, laryngospasm, bronchospazm

Częściowa :

szmer oddechowy zazwyczaj głośny, stridor słyszalny w fazie wdechowej – poziom krtani lub wyżej,szmer słyszalny w fazie wydechowej- poziom dolnych dróg oddechowych

Całkowita :

paradoksalne ruchy klatki piersiowej, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, nieobecność szmerów oddechowych

Główne przyczyny stridoru :

laryngotracheobronchitis , krup wirusowy, zapalenie nagłośni, bakteryjne zapalenie tchawicy, aspiracja ciała obcego

Zapewnienie dostępu do żył

możliwości kaniulacji żył obwodowych, dostęp do żył centralnych, dostęp chirurgiczny(wenesekcja i wenepunkcja), specjalne drogi dostępu : zyła pępowinowa u noworodków, dostęp doszpikowy

sprzęt wykorzystywany przy kaniulacji żył , powikłania

Zespół zaburzeń oddechowych

Objawy: sinica lub bladość, przyspieszenie oddechu , duszność, wysiłek oddechowy, przyspieszenie a.s., pozycja ciała, niepokój, pobudzenie

Objawy ciężkiej niewydolności oddechowej :

-narastające zaburzenia świadomości lub brak reakcji na bodźce/- zwolnienie częstości oddychania, zmniejszenie wysiłku oddechowego /- zwolnienie akcji serca
Ostra Niewydolność Oddechowa postępowanie wstępne w SOR

A. Podaż tlenu: efektywna tlenoterapia, monitorowanie stanu dziecka : pulsoksymetria, EKG

B. Drożność dróg oddechowych

Sposoby bezprzyrządowe i bezprzyrządowe

C. Dostęp dożylny

D. Zapewnienie spokoju, odpowiednia pozycja ciała

E. Zapewnienie efektywnej wentylacji

F. Wskazania do intubacji dotchawiczej

G. Ograniczenie do minimum niezbędnych rękoczynów i badań

Napad astmy oskrzelowej

Ciężki atak : duszność uniemożliwiająca mówienie, jedzenie, częstość odd > 40/min, tętno > 140/min,

Objawy bezpośrednio zagrażające życiu: sinica, cisza w klatce piersiowej lub słabe ruchy oddechowe, zmęczenie lub wyczerpanie, pobudzenie lub obniżenie poziomu świadomości

Napad astmy oskrzelowej-Postępowanie w ciężkim ataku w oddziale ratunkowym.

Wysokie stężenie tlenu

Leki I rzutu : wziewne Beta 2 -mimetyki (Salbutamol 2.5-5 mg przez nebulizator)

Kortykosteroidy : wziewnie i dożylnie

Prednizolon 1-2 mg/kg po., Metylprednizolon 2 mg/kg iv. Hydrocortizon iv. 100 mg co 6 godz.iv.

Leki antycholinergiczne :Ipratropium / atrovent 0.125-0.25 mg przez nebulizator

Metyloksantyny : Aminofilina iv.5 mg/kg w ciągu 20 min., następnie wlew 1 mg/kg/godz.

Jeżeli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 15 min. utrzymaj podawanie tlenu i sterydów,

Podawaj leki w nebulizacji co 30 min (beta-agoniści), dodaj ipratropium

Leki II rzutu: siarczan magnezu, teofilina, ketamina, heliox – mieszanina 60-70% helu/tlenu, rozważ potrzebę znieczulenia i intubacji

Powikłania : barotrauma, hipotonia: zjawisko auto-PEEP, odma opłucnowa

Główne przyczyny stridoru u dzieci

Definicja : świst krtaniowy ( stridor) szmer o niskim tonie, słyszalny podczas fazy oddechowej; faza oddychania, w której jest najlepiej słyszalny – ważnym czynnikiem różnicującym

Ostre zapalenie nagłośni

Krup wirusowy

Bakteryjne zapalenie tchawicy

Zapalenie nagłośni- stan bezpośredniego zagrożenia życia

występowanie między 2-7 r.ż./-szybki, niekiedy piorunujący przebieg/-wysoka gorączka >39 st.C/bóle gardła, duszność, wysiłek oddechowy/-wzmożona produkcja śliny/-niemożność połykania i mówienia /-charakterystyczna postawa jaka przyjmują dzieci/-charakt obraz nagłośni w obrazie radiologicznym

Zapalenie nagłośni- postępowanie w oddziale ratunkowym

A. Stan nagły : dzieci z ciężkimi objawami nie powinny być rutynowo diagnozowane lecz oceniane w warunkach sali resuscytacyjno-zabiegowej przez zespół specjalistów : pediatrę, larygologa, anestezjologa

B. Laryngoskopia

C. Badanie radiologiczne

D. Badania laboratoryjne ( bakteriologiczne)

Leczenie : Intubacja + nawilżanie, przez kilka dni/Sedacja/Dożylna antybiotykoterapia

Hipowolemia

uzupełnianie płynów/ kliniczne objawy hipowolemii -> podaj iv. 0,9% NaCl 20 ml/kg ->nadal objawy hipowolemii -> podaj iv.koloid 20 ml/kg -> nadal objawy hipowolemii -> podaj iv.preparaty krwiopoch

Anafilaksja

Definicja : gwałtowna odpowiedź na reakcję immunologiczną I typu między antygenem a swoistym przeciwciałem opłaszczonym na powierzchni komórki.W reakcji biorą głównie udział przeciwciała klasy IgE, które uwalniają mediatory z komórek tucznych i bazofilów, zapoczątkowujące kaskadę wtórnych reakcji ->reakcja anafilaktyczna

Czynniki wywołujące :

Białko obcogatunkowe, penicylina,pokarmy, jady owadów,proste z wiązki chemiczne,testy diagnost

Mediatory reakcji anafilaktycznej

-Histamina -obkurcza m.gładkie , obrzęk bł. śluzowej oskrzeli,wymioty,pokrzywka,rozszerzenie naczyń

-Leukotrieny – obkurczenie m.gładkich oskrzelików,rozszerzenie naczyń krwion.

-Prostaglandyny - nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików, zwiększają przepuszczalność naczyń krw.

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg kliniczny do reakcji anafilaktycznych , lecz nie są związane z r. immunologicz a z bezpośrednim oddziaływaniem na komórkę lub tkankę substancji prowokującej

Przyczyny : osocze ludzkie, produkty krwi, substancje uwalniające histaminę,bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez - leki, pokarmy, czynniki fizyczne-wysiłek , zimno, agregacja kompleksów immunologicznych, przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych, kontrasty radiologiczne

Wstrząs anafilaktyczny

Objawy zapowiadające dotyczą :

-skóry (nagłe zaczerwienienie, pokrzywka , świąd)

-górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani,kaszel, chrypka

-dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli)

-układu krążenia ( hypotensja, tachykardia, zaburzenia rytmu wyciek z nosa)/pokarmowego (nudności , wymioty, bóle kolkowe)/ nerwowego (lęk, niepokój, poczucie zagrożenia)

Objawy zasadnicze : hipotensja, zaburzenia wentylacji, zaburzenia świadomości, zaburzenia krzepnięcia krwi, niewydolność nerek, utrata świadomości, pobudzenie

Szybka interwencja : leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu nawet pozornie błahych objawów - kichanie , świąd , zaczerwienienie skóry/przerwanie narażenia na antygen i monitorowanie parametrów życiowych/podanie adrenaliny

Wstrząs anafilaktyczny leczenie

-wprowadź kaniulę do żyły obwodowej

-podaj dożylnie : adrenalinę - 1:1 000 0.5-1.0 ml. rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl

-wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4 ug/ min.

-zabezpieczenie drożności dróg oddechowych , kończyny ku górze

-tlenoterapia (bierna – jak najwyzsze stezenie)

-Adrenalina ( roztwór 1:1000)-podskórnie , domięśniowo, wziewnie.

I dawka - u dorosłych 0,5 mg. u dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1 mg. /Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

Równocześnie z A podaj i.m lek p/histaminowy blokujący receptor H 1 -100mg antazoliny (Phenazolinum)

-leczenie skurczu oskrzeli

-wyrównywanie hypotensji, środki presyjne ( krystaloidy, dopamina)

-blokery receptorów histaminy( cymetydyna, ranitydyna)

H2 bloker - Cimetidina 200 mg.

H1 , H2 blokery Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml./ Tavegyl - 2 mg.

Adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym

-działa b. szybko/hamuje wyzwalanie mediatorów komórek docelowych/uszczelnia naczynia włosowate/działa przeciw-obrzękowo/hamuje skurcz mięśni gładkich/zapobiega spadkowi ciś tętni

Odpowiedź na szczepienia

Reakcje przejściowe : obrzęk, zaczerwienie w miejscu iniekcji, ustępują po leczeniu objawowym, ciężkie reakcje anafilaktycz – są rzadkie,wymagają natychmiastowego i agresywnego leczenia

Postępowanie z dzieckiem nieprzytomnym w oddziale ratunkowym

Etiologia: zatrucie, infekcje, uraz głowy, drgawki, niewydolność oddechowa, wstrząs, hipoglikemia, cukrzycowa kwasica ketonowa, zaburzenia metaboliczne, zmiany wewnątrzczaszkowe , wgłobienie

1.Zapewnić drożność dróg oddechowych, zabezpieczyć kręgosłup szyjny w przypadku urazu

2.Zapewnić efektywną wentylację

3.Zapewnić wydolne krążenie

4.Sprawdzić poziom cukru we krwi

5.Podać nalokson 0.01-0.10 mg/kg, jeżeli są wskazania

6.Ocenić poziom śpiączki wg skali Glasgow

7.Monitorowanie funkcji życiowych

8.Badania laboratoryjne, płynu m-rdz.

9.Wskazana krótkotrwała hospitalizacja w celu ustalenia etiologii

Napady drgawek - różnicowanie

Drgawki gorączkowe

zapewnij drożność dróg oddechowych/podaj tlen/diazepam iv. lub p.r/sprawdź poziom cukru we krwi i temper ciała/ochładzaj dziecko : fizykalnie i farmakologicznie(paracetamol 15 mg/kg p.r.> 3 mies)

Napady padaczkowe

zabezpiecz drożność dróg oddechowych, nie próbuj rozewrzeć zębów w celu wprowadzenia szpatułki lub innego sprzętu/diazepam iv. 0.25-0.4 mg/kg lub p.r./sprawdź poziom glikemii/w przypadku hipoglikemii glukoza iv.0,5 g/kg (2 ml roztworu 25%)/sprawdź temperaturę ciała/jeżeli drgawki nie ustępują - wlew iv. fenytoiny 18 mg/kg w ciągu 30 min./wezwij anestezjologa

Stan padaczkowy -postępowanie w oddziale ratunkowym

1.Zapewnienie prawidłowej dostawy tlenu

2.Opanowanie drgawek

3.Leczenie choroby podstawowej

4.Leki podawać najlepiej drogą dożylną

5.Jako lek I rzutu – podać środek szybko działający, następnie zastosować lek dłużej działający

6.Uzyskanie stężenia terapeutycznego ( dawki nasycające)

Leczenie p/drgawkowe

A. Leki szybko działające : Klonazepam ( Rivotril ) 0,03 - 0,15 mg/kg iv, im ; można powtórzyć 4-6 x w ciągu doby/ Diazepam (Valium, Relanium) 0,1 - 04 mg/kg, max. 10 mg jednorazowo, można powtórz

B. Leki długo działające po krótko działających : Fenobarbital ( Luminal) 20 mg/kg iv, im

w ciągu 10-20 min. Dożylnie/ Fenytoina ( Epanutin) – dawka nasycająca 20 mg/kg iv, max. 100 mg; szybkość podawania 1-2 mg/kg/min

Leki p/drgawkowe stosowane doodbytniczo

Diazepam 0.2-0.5 mg/kg p.r./Kwas walproinowy (Depakine,Vupral), stężenie 250 mg/5 ml, dawka : 20mg/kg zmieszany z wodą w stosunku 1: 1

Hipoglikemia

Najniższe dopuszczalne wartości glikemii : -u noworodków >1.7 mmol/l (30 mg/dl)/ -u dzieci >2.8-3.0 mmol/l (50-54 mg/dl)

Hipoglikemia – leczenie w oddziale ratunkowym

1.Tlenoterapia, w razie śpiączki intubacja dotchawicza, oddech kontrolowany

2.Dostęp dożylny

3.Dowóz glukozy w ilości zapewniającej hemostazę

4.Monitorowanie stanu neurologicznego i poziomu glikemii

5.Wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Hipoglikemia –diagnostyka w oddziale ratunkowym

testy paskowe – dzieci „wysokiego ryzyka”/stężenie glukozy we krwi/badanie moczu pod kątem obecności ciał acetonowych/badanie gazometryczne/morfologia i jonogram/ustalenie zapotrzebowania na dobę

Zespół dziecka maltretowanego

Rodzaje : zaniedbanie fizyczne i emocjonalne ( 60%), przemoc fizyczna ( 23%), przemoc seksualna ( 9%), „Shaken Baby Syndrom” , zespół Munchausena

Zespół dziecka maltretowanego – cechy różnicujące

mechanizm urazu niejasny lub trudny do wytłumaczenia/brak opieki medycznej lub zwłoka w wezwaniu pomocy lekarskiej/obustronne symetryczne urazy, sińce w trudno dostępnych okolicach/ obrażenia często odpowiadają kształtowi przedmiotu ( typowe przedmioty)/cechy niedożywienia, zaniedbanie higieniczne/upadki z wysokości, porażenie prądem, podtopienie/narażanie dziecka na niebezpieczeństwo fizyczne lub psychiczne

Kontrolowanie bólu u dzieci w oddziale ratunkowym

Wybór techniki i drogi znieczulenia:

znieczulenie miejscowe : krem EMLA ,nasiękowe, blokady nerwów obwodowych, znieczulenie regionalne/ sedacja dr doustną, parenteralną, p.r./znieczulenie wziewne/ketamina/NSAD i opioidy

Analgezja u dzieci

Niewielki ból : Paracetamol 10-15 mg/kg 3-4 x dz. p.o.

Średni ból: Ibuprofen 5 mg/kg 4 x dz. p.o. ( o ile nie ma astmy)

Silny ból: 6-12 mies. Morfina do 100 mikrog/kg iv/ >12 mies. Morfina do 200 mikrogr/kg iv.

LEKI REANIMACYJNE

-Adrenalina/Atropina/Amiodaron/Cordarone/Lignocaina/Magnesium sulfuricum /Dwuwęglany /TLEN zawsze w stanach zagrożenia życia bez względu na przyczynę

Adrenalina:

-działanie : - alfa i beta agonista

-wskazania : wszystkie zaburzenia rytmu prowadzące do zatrzymania czynności serca, bradykardia

-szczególne wskazania – anafilaksja

-dawkowanie : 1 mg iv. co 3-5 min.podczas resuscytacji/ 2-3 mg dotchawiczo w 10 ml NaCL /0.5 ml 1:1000 iv.w anafilaksji

Atropina:

Wskazania : asystolia, objawowa bradykardia, REM

Dawkowanie:

-Asystolia / REM (< 60 uderzeń /min): 3 mg i.v. jednorazowo/ 6 mg dotchawiczo

-Bradycardia : 0.5 mg i.v.,powtarzać o ile wskazane do max. 3 mg

Amiodarone

Wskazania: migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna VF/VT , inne tachyarytmie

Dawkowanie:

VF / VT bez tętna ( reanimacja) : 300 mg w 20 ml 5%glukozy, bolus i.v.

inne sytuacje (Stabilny częstoskurcz): 150 mg w 20 ml 5% glukozy przez 10 min./ 300 mg w 100 ml 5% glukozy przez 1 h

Lidocaina

Wskazania: migotanie komór/ częstoskurcz komorowy VF/VT, jako alternatywa dla amiodaronu

Dawkowanie :

migotanie lub częstoskurcz VF /VT bez tętna :100 mg i.v.bolus /nast dawki po 50mg,max do 200 mg

hemodynamicznie stabilny częstoskurcz VT: 50 mg i.v./ następne dawki po 50 mg, max 200 mg

Redukcja dawki u starszych bądź w niewydolności wątroby

Magnesium

Działanie : hamuje czynność OUN i myocardium, fizjologiczny bloker kanału wapniowego

Wskazania : migotanie komór oporne na defibrylację (możliwa hypomagnezemia), częstoskurcz komorowy (możliwa hypomagnezemia) , Torsades de pointes

Dawkowanie:

migotanie komór : 5–10 ml 20% i.v. przez 1-2 min - można powtórzyć po 15-20 min.

inne wskazania : 10 ml 20 % (10 mmol) w 100 ml 0.9% NaCl i.v. przez 30 min.

Wodorowęglan sodowy

Wskazania : ciężka kwasica metaboliczna (pH < 7.1), hyperkaliemia ( wzrost K )

szczególne wskazania : zatrucie trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi

Działanie : alkalizujące (wzrost pH)

Ale uwaga niekorzystne następstwa !: hamuje uwalnianie tlenu w tkankach, powoduje hypernatremię, upośledza kurczliwość mięśnia sercowego

Dawkowanie :

-50 mol (50 ml 8.4%roztworu) i.v.

-Adrenalina po 2. defibrylacji : 1 mg co 3- 5min

-Amiodaron po 3. Defibrylacji: 300 mg iv + /ew.150 mg iv/ + wlew 900 mg/24h

Lek-defibrylacja-RKO-ocena rytmu

W poza-szpitalnym, niezauważonym NZK : RKO przez 2 min przed defibrylacją (5 cykli 30:2)

-1 mg adrenaliny iv natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego

-kolejna dawka co 3-5 min, aż do powrotu spontanicznego krążenia.

Pacjent pediatryczny

-noworodek: od urodzenia do 1 miesiąca życia/ niemowlę: od 1 miesiąca życia do 1 roku życia/ dziecko: od 1 roku życia do okresu pokwitania

Różnice anatomiczne

-proporcje ciała, duża głowa, niezbyt dobrze chroniona, krótka szyja, duży tułów, długie kończyny, wyższy współczynnik powierzchni do masy ciała

UKŁAD ODDECHOWY

wąskie i długie nozdrza, duży, cofnięty ku tyłowi język – łatwo może dojść do niedrożności dróg oddechowych, długa nagłośnia, najwęższe miejsce – okolica podgłośniowa, mała średnica tchawicy, ściany cienkie i miękkie, duża ilość tkanki łącznej w obrębie krtani i tchawicy – łatwość infekcji

Oddychanie: głównie nosem, przepona - główny miesień oddechowy, mały udział mięśni międzyżebrowych, mała rezerwa oddechowa, duże zużycie tlenu w stosunku do ciężaru ciała, dwufazowa odpowiedź na niedotlenienie

Konsekwencje : łatwo dochodzi do niedotlenienia

Niedrożność przewodów nosowych –> niewydolność oddechowa

Niewielki obrzęk w obrębie krtani/ tchawicy –> znaczne utrudnienie przepływu powietrza, łatwość infekcji i stanów zapalnych, szybkie wyczerpywanie energetyczne spowodowane wysiłkiem oddech

Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia

1.Ocena wstępna oparta o proste objawy kliniczne (podstawowe funkcje życiowe)

2.Stabilizacja

3.Zapewnienie drożności dróg oddechowych,

-tlenoterapia, resuscytacja, podtrzymywanie skutecznej wentylacji i krążenia, doraźne opanowanie krwawienia,

-zmniejszenie bólu, zaopatrzenie obrażeń, ochrona przed utratą ciepła

-najpoważniejsze zagrożenie we wszystkich stanach - deficyt tlenu

CEL: PRZYWRÓCENIE I UTRZYMANIE DOSTAWY TLENU DO TKANEK

-ograniczenie zużycia tlenu: kontrola ciepłoty ciała, zmniejszenie pracy oddechowej

Przyczyny nagłego zatrzymania krążenia u dzieci

- z powodów oddechowych, u dzieci z wrodzonymi wadami serca może dojść do nagłego zatrzymania krążenia, nagła śmierć łóżeczkowa

Noworodki

-jeżeli noworodek nie oddycha lub „nie łapie powietrza” – natychmiast rozpocząć resuscytację.

1.uciski mostka należy rozpocząć, jeżeli nie stwierdzamy czynności serca lub występuje bradykardia < 60 /min pomimo adekwatnej wentylacji tlenem przez 30 sek.

2.zalecana technika 2 kciuków ( konieczne 2 osoby)

3.głębokość ucisków = 1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej

Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych

met. niechirurg: rurka ustno gardl Guedela, maska krtaniowa, rurka intubacyjna

met.chirurg: konikopunkcja, konikotomia, tracheotomia

Efektywna wentylacja

-oddech – efekt oceniamy poprzez obserwacje uniesienia klatki piersiowej/ -objętość oddechu 6-7 ml/kg c.c /-wdech ok. 1.5 s./-proporcja ucisków do oddechu / -dla laików 30 : 2/ -dla osób kwalifikowanych 15 : 2/-rozpocząć od wdechów

Jednakowa częstość ucisków mostka u dorosłych i u dzieci = 100/min (z wyjątkiem noworodków i młodszych niemowląt)

WSTRZĄS

definicja : zespół objawów klinicznych, będących następstwem zaburzeń perfuzji tkankowej, w wyniku czego dochodzi do dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem organizmu na tlen a możliwościami jego dostarczenia do tkanek

WSTRZĄS ROZWIJA SIĘ W NASTĘPSTWIE : niedostatecznej podazy tlenu w stosunku do jego zapotrze

PATOMECHANIZM :

-hipowolemiczny

-sercowopochodny

-neurogenny

-septyczny

ZGONY W WYNIKU URAZÓW

I FAZA OSTRA : w ciągu kilku sekund lub minut; śmierć nie do uniknięcia (>30%) : uszkodzenia dużych pni naczyniowych, serca, rozległe uszkodzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego

II FAZA WCZESNA : najczęściej w ciągu minut lub godzin po urazie (>50%), diagnostyka i leczenie POWINNY mieć miejsce w ciągu pierwszych 60 minut po urazie „ZŁOTA GODZINA”

III FAZA PÓŹNA : w ciągu dni/tygodni po urazie, dotyczy > 10% zgonów, spowodowanych MOF lub powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi

Obrażenia klatki piersiowej zagrażające życiu

odma opłucnowa ciśnieniowa, tamponada serca, masywne krwawienie do jamy opłucnowej, wiotka klatka piersiowa, pękniecie aorty, perforacja przełyku, uszkodzenie dróg oddechowych

Wyrzut endogennych katecholamin

Objawy : tachykardia, wzrost ciśnienia rozkurczowego , obniżenie amplitudy tętna

Kliniczne objawy wstrząsu

tachycardia , hipotensja, skurcz naczyń obwodowych, zimna, spocona, blada skóra, hiperwentylacja, niepokój lub apatia, spadek diurezy

Zasady leczenia wstrząsu pourazowego

tamowanie krwawienia, dostęp dożylny obwodowy, resuscytacja płynowa, uzupełnianie niedoboru HB, przetaczanie krwi, zwalczanie kwasicy metabolicznej, zaopatrzenie obrażeń ciała, leczenie p/bólowe, zapobieganie utracie ciepła, zapewnienie spokoju, monitorowanie czynności życiowych

Objętość krwi w grupach wiekowych

wcześniak – 95 ml/kg/noworodek 90 ml/kg/niemowlę 80 ml/kg/dziecko pow. 1 r.ż. 75ml/kg/dorosły 70 ml/kg

Trudności w ocenie utraty krwi

ludzie starsi, leki, stymulator serca, ciąża, hipotermia, sportowcy

Cechy kliniczne poprawy wolemii

-zwolnienie akcji serca, poprawa napięcia tętna, poprawa przepływu obwodowego, poprawa reaktywności na bodźce, wzrost diurezy

Wytyczne postępowania we wstrząsie

1.Oceń ABC

2.Zabezpiecz właściwie drogi oddechowe

3.Podaj 100% tlen

4.przeprowadź wstępną ocenę

5.Podłącz monitor

6.Właściwa pozycja ciała

7.Kontrola bólu

8.Określ etiologię wstrząsu

Monitorowanie chorego po urazie

1.Czynność serca, ciśnienie krwi/ 2.Częstość oddechów/ 3.Czas powrotu kapilarnego/ 4.Diureza godzinowa/ 5.Saturacja krwi tetniczej / 6.Kapnometria/ 7.Glasgow Coma Scale/8.EKG/ 9.Temperatura ciała ( powierzchowna i głęboka)

Stany nagłe w gabinecie stomatologicznym

Wykaz leków stosowanych w stanach nagłych

Leki p/histaminowe: Quamatel/cymetydyna iv.0.2/ Ranigast /ranitydyna / Leki p/zapalne, p/uczuleniowe/Hydrocortizon / Dexaven /Fenicort /Fenistil

Leki rozszerzające oskrzela: Berotec / Salbutamol /Aminophyllina

Leki rozszerzające naczynia wieńcowe: Nitrogliceryna – spray, tabl / Aspiryna p.o.

Leki p/drgawkowe, anksjolityki Diazepam /Magnesium sulfuricum

Inne: Furosemid / Glukagon/ 20% glukoza

Omdlenie i utrata przytomności - krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata przytomności spowodowana nagłym spadkiem przepływu mózgowego

Omdlenie zwykłe : odruch wazowagalny , hipotensja, długotrwałe zmęczenie, emocje, upał, ból, leki

Prodromy:głęb westchnienia,czkawka,bladość skóry, pocenie,ślinotok,nudności,wymioty,niepokój

Omdlenie zwykłe , objawy

całkowita lub częściowa utrata świadomości, obniżenie RR, zwolnienie tętna, spłycenie, zwolnienie oddechu, trwa krótko, samoistnie odwracalna, zachowane odruchy

Krótkotrwała utrata świadomości poch. sercowego

Przyczyny - zaburzenia przewodnictwa i rytmu serca, napadowy częstoskurcz, wady serca ( zwężenie ujścia tętnicy głównej), nadciśniene płucne, niewydolność m. sercowego.

Postępowanie w omdleniu

1.zmiana pozycji pacjenta/obniżenie głowy i tułowia

2.zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

3.ewentualnie tlenoterapia

Nagłe stany kardiologiczne

Komorowe zaburzenia rytmu/ Czynniki sercowe :

-choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca o różnej etiologii, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego, wady serca

Choroba wieńcowa

Zawał m. sercowego : charakterystyczne bóle zamostkowe, ból nie ustępujący w spoczynku, zażyciu NTG, duszność, bladość, zlewne poty, zaburzenia rytmu serca, hipotensja, niewydolność krążenia.

Ostry zespół wieńcowy- natychmiast leczyc: “MONA”

-Morfina

-Tlen (oxygen)

-Nitrogliceryna (podjęzykowo - tabletka lub aerozol)

-Aspiryna 300 mg doustnie (pogryzione)

Nagłe stany kardiologiczne : Czynniki poza-sercowe :

choroby układowe, zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe, stosowane leki i używki, choroby układu nerwowego, choroby jamy brzusznej, zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne

Zaburzenia przytomności wg. Prof.Prusińskiego

-piorunujące- uraz głowy, rażenie prądem,zatrucia, NZK,krwotok śródczaszkowy

-przemijające-omdlenie,zes zatoki szyjnej,zaburz czynn serca, napad padaczk, wstrząśnienie mózgu

-długotrwałe

Udar mózgu

udar niedokrwienny (80%), udar krwotoczny( krwotok podpajęczynówkowy)

Objawy : ból głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia zaburzenia neurologiczne , osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia zaburzenia mowy , zaburzenia czucia, drgawki

Drgawki padaczkowe

-wynik nadmiernego/ chaotycznego wyładowania neuronów mózgu

-uogólnione napady (grand mal): utrata świadomości z drgawkami, często poprzedzona objawami zwiastującymi

-napady małe (typu absence)/ Po napadzie dezorientacja i senność ponapadowa

Wytyczne postępowania u pacjenta z napadem drgawek

1.Fotel w pozycji leżącej

2.Podczas napadu ochrona głowy przed urazami

3.Delikatne zwrócenie głowy do boku

4.Nie wkładać nic do ust

5.Nie krępować chorego

6.Wezwać pomoc

7.Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej

8.Kontrola podstawowych funkcji życiowych

9.tlen do oddychania przez maskę

Hipoglikemia

Łagodna – uczucie głodu, drżenie , drętwienie warg, parestezje, poty, łzawienie , ślinotok, lęk, niepokój, parcie na mocz, upośledzenie koncentracji.

Należy unikać preparatów zawierających wysokie stężenia adrenaliny!!!!!!!

Wstrząs- zespół ciężkich zaburzeń czynności organizmu wywołanych ostrym niedotlenieniem tkankowym, najczęściej w następstwie zaburzeń perfuzji

-krwotoczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej

-kardiogenny -upośledzenie pracy serca jako pompy

-anafilaktyczny - zaburzenia napięcia ścian drobnych naczyń krwionośnych ,

-septyczny -następ uszkodzenia śródbłonka naczyn z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczynio. Niewydolność wielonarządowa.

-neuropochodny -efekt uszkodzenia OUN ,zaleganie krwi w ukł tętniczym. Względna hypowolemia.

Środki miejscowo- znieczulające reakcje alergiczne

-dotyczą głównie grupy estrowej-prokaina /rzadkie w grupie amidowej -lignokaina

- przyczyną większości reakcji uczuleniowych : środki dodawane do roztworu leków, np. pochodne parabenu, metylohydroksybenzoesan ( substancja dodawana do fiolek wielokrotnego użytku)

Środki miejscowo- znieczulające postępowanie ratunkowe

-tlenoterapia

-diazepam doż . 5 -15 mg. ( drgawki)

-oddech wspomagany lub zastępczy

-dostęp dożylny, podtrzymanie krążenia

Interakcje leków w praktyce stomatologicznej

-A+B+C= 19%; A+B+C+D+E+F=80%, ch. nerek, wątroby, starszy wiek, cukrzyca

Mechanizmy Interakcji

-farmaceutyczne (poza ustrojem), farmakokinetyczne (najczęstsze), farmakodynamiczne

Przykłady interakcji leków

-preparaty naparstnicy i leki antyarytmiczne

-azotany w połączeniu z lekami obniżającymi ciśnienie krwi

-leki stosowane w chorobie wrzodowej (np. ranitydyna) – upośledzenie metabolizmu wątroby

-leki antydepresyjne i katecholaminy

-u pacjentów zażywających leki antydepresyjne ( z grupy inhibitorów MAO, trójpieścieniowe) należy unikać preparatów zawierających wysokie stężenia adrenaliny (działanie kardiotoksyczne)

-nitraty - skracają czas trwania znieczulenia
-statyny - nie stosować Erytromycyny (rhabdomioliza!)

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe

-Acenokumarol; Heparyna-Zabieg tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj aspiryny!

-Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna- odstawić 1 tydzień przed zabiegiem!

Antagoniści kanałów wapniowych, jak diltiazem i amlodipyna powodują hiperplazję dziąsła, która ustępuje po odstawieniu leków!!!

Leki przeciwbólowe i ich interakcje

NSAID: 1. Leki przeciwzakrzepowe- krwotok/ 2. Doustne leki przeciwcukrzycowe-hipoglikemia/ 3. Sterydy-uszkodzenie żołądka

ZATRUCIE ŚRODKAMI MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

I okres - objawy nieswoiste/prodromalne

niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu, drętwienie języka, drżenia, metaliczny smak w ustach

II uogólnione drgawki

utrata świadomości, depresja krążenia, zatrzymanie oddechu

Postępowanie: kontrolna aspiracja przed każdym podaniem leku, unikanie szybkiego podania dużej dawki, udrożnienie dróg oddechowych, wentylacja tlenem, dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy, efedryna iv.5-25 mg, atropina, adrenalina w razie potrzeby, leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental iv.

Różnicowanie przedawkowania leków

Zatrucie lekami miejscowo znieczulającymi: - podanie donaczyniowe, - przedawkowanie

Objawy : zaburzenia świadomości, drgawki, tachykardia

Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)

Objawy : tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie

Reakcja odruchowa: bradykardia, objawy prodromalne, zaburzenia krótkotrwałe

Reakcja alergiczna : tachykardia, objawy skórne, bronchospazm / RESUSCYTACJA

Przyczyny zatrzymania krążenia Zaburzenia ze strony serca

Pierwotne : niedokrwienie, zawał serca, choroba nadciśnieniowa, wady zastawkowe , leki, zaburzenia elektrolit

Wtórne: asfiksja, niedotlenienie, utrata krwi, wstrząs septyczny

PRZYCZYNY SERCOWE NZK

zawał mięśnia sercowego, zmiany w sercu na tle nadciśnienia tętniczego, wady serca, skutek działania leków i toksyn, niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe, efekt wychłodzenia organizmu, porażenie prądem, zatrucie tlenkiem węgla

NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH :

krew, wymiociny, ciało obce, uraz twarzy lub gardła, choroby ośrodkowego układu nerwowego, infekcje i obrzęk w obrębie gardła, krtani, tchawicy, wydzielina w drzewie oskrzelowym, u małych dzieci najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia są zaburzenia oddechowe

Zatrzymanie oddechu ->Niedotlenienie ->Asystolia

Przyczyny zatrzymania krążenia - zaburzenia funkcji układu oddechowego

-zmniejszony napęd oddechowy-> depresja CUN

-ograniczony wysiłek oddechowy: -> defekt neurologiczny/-> osłabienie mięśni/ -> zmiany restrykcyjne w obrębie klatki piersiowej

-upośledzenie czynności płuc: odma opłucnowa, zmiany patologiczne tkanki płucnej

ROZPOZNANIE STANU ZAGRAŻAJĄCEGO

-wywiad, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne

-objawy poprzedzające wystąpienie nagłego zatrzymania krążenia, w 80%: tachypnoe, tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia świadomości

Sekwencja zjawisk w NZK

zanik tętna na dużych naczyniach, utrata przytomności, zanik oddechu, utrata napięcia mięśniowego i

odruchów, zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych, rozszerzenie źrenic ( 30-60 sek.)

Odwrócenie procesu umierania

-algorytm ABC/ podstawowe czynności resuscytacyjne ( BLS)/ zaawansowane czynności resuscytacyjne (ALS)/ czynności intensywnej terapii

RESUSCYTACJA

zapewnienie drożności dróg oddechowych

wdmuchiwanie powietrza do dróg oddechowych pacjenta

uciskanie klatki piersiowej aby spowodować obieg krwi w organizmie

ułożenie chorego w pozycji bezpiecznej

Resuscytacja – czynności ratunkowe mające na celu przywrócenie podstawowych czynności życiow

RKO = CPR resuscytacja krążeniowo-oddechowa

ERC = Europejska Rada d.s.Resuscytacji

AHA = Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne

IlCOR = Wspólny Komitet Wykonawczy d.s.opracowania wytycznych resuscytacji

BLS = Basic Life Support - podstawowe czynności resuscytacyjne

ALS = Advanced Life Support – zaawansowane czynności resuscytacyjne

Dokonaj oceny sytuacji : Co się wydarzyło?/ Jak do tego doszło ?/ Czy zagrożenie istnieje nadal ?/Czy jest z tobą ktoś kto może ci pomóc ?/Czy powinieneś wezwać pogotowie ratunkowe ?

Zalecana objętość wdmuchiwanego powietrza: Dorośli i dzieci: około 6-7ml/kg / Za wyjątkiem noworodków i małych niemowląt

30:2 : Wystarczający przepływ wieńcowy dopiero przy 7-8 uciśnięciu

Algorytm ABC

AIRWAY : drożność

BREATHING : oddychanie

CIRCULATION : krążenie

Uciski klatki piersiowej

W przypadku dorosłych natychmiast po potwierdzeniu NZK rozpoczyna się uciskanie klatki piersiowej 30 razy,

-głębokość – 1/3 wymiaru strzałkowego klatki piersiowej

-stosunek ucisk : relaksacja = 1 : 1

-częstość ucisku – 100/min.

Najczęstsze błędy popełniane podczas sztucznej wentylacji

-niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych lub nie trzymanie drożności dróg oddechowych w trakcie całego cyklu wentylacji /-zbyt mała lub nadmierna objętość powietrza wdmuchiwanego/- zbyt szybkie wdmuchiwanie powietrza /- wypełnienie żołądka powietrzem (niebezpieczeństwo aspiracji treści pokarmowej)/ -niewłaściwa częstość wentylacji

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia

4 H ( ang ): hipowolemia, hipoksja, hiper/hipokalemia, hypotermia,

4 T (ang): T/odma prężna, Tamponada serca, T/zakrzepica, ostry zespół wieńcowy,T/ zatrucie-toksyny

REGUŁA “FIRST - DO NOT HARM”

-postępowanie alternatywne do intubacji : maska krtaniowa, Combitube

-przyrządowe sprawdzanie położenia rurki intubacyjnej : kontrola saturacji, kapnometria

Leczenie za pomocą hipotermii po zatrzymaniu krążenia : chory nieprzytomny po powrocie samoistnego krążenia powinien być ochładzany do 32-34 st. C przez 12-14 h, jeżeli rytm, który doprowadził do zatrzymania krążenia był-VF

DNR –kiedy nie podejmować resuscytacji

-stany jednoznacznie oznaczające śmierć/ -terminalna faza choroby/-upływ czasu/ -pacjenci, u których nie podjęto czynności resuscytacyjnych > 15 minut od zatrzymania krążenia/ -pacjenci, którzy przebywali pod wodą ponad 3 godz./ -własna świadoma decyzja pacjenta ( problemy prawne)

Zagrożenia środowiskowe

Zagrożenia biologiczne: nowo pojawiające się choroby zakaźne, brak skutecznie realizowanej strategii szczepień ochronnych

Zagrożenia chemiczne: nowe substancje w przemyśle spożywczym, chemicznym, narażenie dzieci na dym tytoniowy

Zagrożenia fizyczne: wypadki drogowe, domowe, szkolne, podtopienia, samobójstwa

Zagrożenia behawioralne: palenie tytoniu, alkohol,narkomania, brak ruchu, sportu, rekreacji

Zagrożenia społeczno-ekonomiczne/ Zagrożenia genetyczne

Niekorzystne skutki zdrowotne

zbyt wysoka umieralność niemowląt i dzieci, częste występowanie wcześniactwa i noworodków z niską masa urodzeniową, urazy i inwalidztwo powypadkowe, rozpowszechnienie próchnicy i chorób przyzębia, występowanie wrodzonych wad rozwojowych, pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, wzrost liczby samobójstw, depresji, agresji i zaburzeń zachowania

Urazy sportowe/Sporty o wysokim ryzyku urazów głowy i kręgosłupa szyjnego: piłka nożna , jazda na rolkach, gimnastyka, hokej na lodzie, boks, jazda na rowerze, nurkowanie, koszykówka, jazda na motocyklu, spadochroniarstwo, rugby, łyżwiarstwo, jazda na deskorolce

Urazy sportowe powodują poważne następstwa: stłuczenie mózgu, krwawienie śródczaszkowe, rozlane uszkodzenie aksonów, zespoły powstrząśnieniowe

Pogryzienie przez ludzi i zwierzęta

objawy zakażenia: rumień, obrzęk, wydzielina, powiększ węzłów chłonnyc, ból przy ruchach biernych

Postępowanie z raną:

1.Odpowiednie przemycie rany/2.Rany na rękach zostawić otwarte/3.Rany zamknąć do 8 h/ 4.Kontrola po 48 H !/ 5.Ran kłutych nie zamykać (KOT)

Zasady profilaktyki p/tężcowej

Małe prawdopodobieństwo zakażenia : rany czyste, dobrze ukrwione, powierzchowne

A.Osoby nie szczepione, lub szczepione wcześniej niż 5 lat przed urazemanatoksyna p/tężcowa zalecana

B. Osoby szczepione w ciągu ostatnich 5 latprofilaktyka zbędna

Duże prawdopodobieństwo zagrożenia tężcem: >6 h od zranienia, tkanki zanieczyszczone, martwicze, rany postrzałowe, kłute, miażdżone, oparzenia

A. Osoby nie szczepione, lub niepełne szczepienieanatoksyna p/tężcowa + surowica p/tężcowa

B. Osoby szczepione wcześniej niż 5 lat przed urazemanatoksyna p/tężcowa zalecana

Zalecenia poszpitalne : informacja o objawach zakażenia, informacja o zmianach opatrunku, termin wizyty kontrolnej, termin zdjęcia szwów

Ukąszenia : błonkówki : pszczoły, szerszenie i osy, mrówki/ jady błonkówek – własności toksyczne/ reakcje po użądleniu :miejscowe, toksyczne , uogólnione (1%)/ 70% reakcji uogólnionych u dzieci : pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, wstrząs/ opóźniona reakcja ( „choroba posurowicza”) 10-14 dni po pierwotnym użądleniu

Utonięcie i podtopienie

-Podtopienie – stan zanurzenia ofiary w wodzie, wymagający pomocy w miejscu zdarzenia i kwalifikowanego transportu do placówki medycznej w celu obserwacji

-Utonięcie – zgon spowodowany uduszeniem w wyniku zanurzenia w cieczy/w wodzie w ciągu 24 h od zdarzenia/ (ofiara podtopienia może być uznana za zmarłą w miejscu zdarzenia, resuscytowana podczas transportu i w SOR bez efektu hemodynamicznego)

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE TONIĘCIU :

-hipotermia, stan wyczerpania, uraz – zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa, utrata przytomności z rozmaitych powodów: atak padaczki, hipoglikemia, zator powietrzny, leki/alkohol, przypadkowe lub umyślne zanurzenie pod wodą (dzieci)

PATOFIZJOLOGIA TONIĘCIA/ PRZEBIEG : zanurzenie głowy pod wodą ->próby utrzymania jej nad powierzchnią->połykanie dużej ilości wody,wykonanie wdechu pod wodą -> aspiracja niewielkiej ilości wody, laryngospasm i niedotlenienie, utrata przytomności ->otwarcie dróg oddechowych ->zalewanie płuc, uszkodzenie płuc, niedotlenienie , zatrzymanie pracy serca ->uszkodzenie mózgu i innych narządów

Podstawową konsekwencją podtopienia jest hipoksemia Największe zmiany w płucach:

upośledzenie krążenia płucnego, nadciśnienie, wzrost przepuszczalności bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, zaburzenia wentylacji/perfuzji, uszkodzenie surfaktantu

hipotermia „ Zespół zanurzeniowy”/nagły zgon wskutek kontaktu z lodowatą wodą

PATOMECHANIZM HIPOKSJI

ASPIRACJA WODY SŁODKIEJ: wymycie surfaktantu i denaturacja, zmniejszenie podatności płuc, niedodma, zwiększony wysiłek oddechowy, przeciek śródpłucny z prawa-na lewo

ASPIRACJA WODY SŁONEJ : większa hyperosmolarność w stosunku do osocza, znaczny obrzęk płuc

WYTYCZNE ALS

1.Dostęp do sprzętu AED

2.Bezzwłoczna intubacja gdy są wskazania, stabilizacja osiowa szyjnego odcinka kręgosłupa

3.Wentylacja 100% tlenem

4.Ocena obrażeń współistniejących

5.Ocena EKG

6.Defibrylacja gdy VT/VF

7.Transport do szpitala, monitorowanie , RKOM

8.Zapobieganie hipotermii/ogrzewanie

9.Dalsze leczenie - oddział ratunkowy, OIT

SZYBKI TRANSPORT DO SZPITALA !

Wskazany gdy : wysokie uszkodzenie rdzenia kręgowego upośledzające oddychanie, zaburzenia wentylacji, upośledzenie przytomności

Oznaki i objawy: zmieniony stan świadomości, brak tętna, deficyt funkcji ruchowej lub czuciowej, obrażenia głowy lub szyi, odkrztuszanie lub wymioty

Badanie przedmiotowe:

-szczegółowe badanie fizykalne: głowa, szyja, twarz, klatka piersiowa, jama brzuszna, kończyny

-ocena parametrów życiowych : ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech, zabarwienie i temperatura powłok ciała, ocena źrenic

KLASYFIKACJA PACJENTÓW PODTOPIONYCH

1.Osoby bez objawów zachłyśnięcia

2. Ofiary z klinicznymi objawami aspiracji wody

3. Ofiary z zaburzeniami oddychania

4. Ofiary, u których nastąpiło zatrzymanie czynności serca

Ad.1 ofiary powinny być przyjęte do szpitala celem obserwacji/ nawet przytomni mogą być w stanie hipotermii/ kontrola gazometrii /niespodziewana kwasica metaboliczna/kontrola radiologiczna płuc

Ad.2

kliniczne objawy aspiracji- wskazania do przyjęcia do oddziału IT/ tlenoterapia bierna w ilości niezbędnej do utrzymania PaO2>8 kPa/ rozważenie intubacji i włączenia terapii respiratorem/ u pacjentów szybko wracających do zdrowia – na ogół oddychanie związane jest z bólem zamostkowym i kaszlem/ pomiar temperatury centralnej, ciągłe monitorowanie czynności neurologicznych/ jeżeli temp.>30 st.C - nie przyspiesza się osiągnięcia normotermii/ infuzje dożylne płynów/krystaloidów/ problematyczne stosowanie sterydów/ poprawa radiologiczna płuc po 24 h leczenia

Ad.3

Objawy : sinica, upośledzenie krążenia obwodowego, tachykardia, niskie ciśnienie krwi tętnicze , zimna skóra, zaburzenia oddychania, upośledzenie przytomności, zmniejszona diureza. Zanieczyszczenia w noso-gardzieli, krtani wymagające odessania

Postępowanie w oddziale ratunkowym

natychmiastowa intubacja, respiratoro-terapia , wentylacja 100 % tlenem, zgłębnik do żołądka

Dalsze leczenie w oddziale IT : adekwatna oksygenacja, /PaO2> 8 kPa, FiO2< 0.5 , PEEP.

podaż płynów dożylnych przez naczynia centralne, monitorowanie OCŻ, leki inotropowe / zwalczanie hipotermii i kwasicy metabolicznej,

Ad.4

Podjęcie czynności BLS na miejscu zdarzenia: intubacja, wentylacja 100% tlenem, uciski klatki piersiowej, podjęcie czynności przez serce – ocena rytmu, wskazania do defibrylacji (uwaga ->hipotermia), kontynuowanie resuscytacji aż do wzrostu temperatury > 31 st.C., ogrzewanie organizmu różnymi sposobami : ogrzewanie wdychanych gazów i płynów i.v., podaż ciepłych płynów dożołądkowo, dializa otrzewnowa, krążenie pozaustrojowe, protekcja mózgu

OPARZENIA:

Obrażenia spowodowane prądem elektrycznym: oparzenia, migotanie komór, różnorodne zaburzenia rytmu serca, ostra niewydolność nerek, objawy neurologiczne

Kliniczne efekty porażeń prądem: oparzenia, zaburzenia rytmu serca prąd do 380V, asystolia i bezdech prąd ponad 500V, złamania, uszkodzenie CUN, zaburzenia psychiczne, utrata przytomności, śpiączka, uszkodzenie wzroku i słuchu

Razenie piorunem: następstwa : zatrzymanie oddychania, zaburzenia rytmu/ zatrzymanie krążenia, oparzenia dendrytyczne, złamania , urazy mięśni, przemijające niedowłady, uraz mózgu, drgawki, utrata przytomności, niepamięć wsteczna, pęknięcie błony bębenkowej, urazy oczu

Zatrucia

DROGI ZATRUCIA : przewod pokarmowy, drogi oddechowe(tlenek wegla), powloki ciala(skora, sluzowki), wstrzykniecia dozylne, podskorne, domiesniowe

SKUTKI ZATRUCIA : miejscowe, systemowe

LEKI POWSZECHNIE UŻYWANE, POTENCJALNIE NIEBEZPIECZNE

TEOFILINA – SKŁADNIK LEKÓW P/ASTMATYCZNYCH/ LEKI P/DEPRESYJNE/NAPARSTNICA I INNE LEKI NASERCOWE/ KODEINA – LEK P/KASZLOWY, SKŁADNIK ŚRODKÓW PRZECIWBÓLOWYCh/ LEKI P/HISTAMINOWE – UŻYWANE W LECZENIU ALERGII/KAMFORA – SKŁADNIK MAŚCI ROZGRZEWAJACYCH

TOKSYDROMY

ZATRUCIE ATROPINĄ : fizostygmina Zespół cholinolityczny : szerokie źrenice, suche błony śluzowe, tachykardia, pobudzenie psychoruch

ZATRUCIE BENZODIAZEPINAMI : flumazenil Śpiączka, depresja oddechu, próby samobójcze

ZATRUCIE LEKAMI ANTYDEPRESYJNYMI : salicylan fizostygminy/ ZATRUCIE OPIOIDAMI : naloxon

ZATRUCIE PARACETAMOLEM : N-acetylocysteina / ZATRUCIE ZWIĄZKAMI FOSFOROORGANICZNYMI : Atropina/ ZATRUCIE Tl wegla : 100% TLEN/ZATRUCIE METANOLEM/GLIKOLEM ETYLEN : Etanol

Zatrucie środkami opioidowymi

Objawy : zaczerwienie twarzy, zawroty głowy, wzmożone pragnienie i nudności, zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia (zespół majaczeniowy – LSD), zrenice wąskie, nie reagujące na światło; szerokie -w zatruciu petydyną, amfetaminą, skopolaminą, senność aż do śpiączki, bradykardia, spadek RR, zaburzenia oddychania -> bezdech, obniżenie temp ciała; w zatruciu kokaina i amfetaminą – wzrost ciepłoty ciała

Powikłania zatrucia opioidami

obrzęk płuc, zapalenie płuc (zachłystowe), bronchospasm, zespół rabdomiolizy z mioglobinurią i ostrą niewydolnością nerek, zaburzenia rytmu, niedotlenienie i zawał m. sercowego w zatruciu kokainą, tętniak rozwarstwiający aorty, krwawienie podpajęczynówkowe, objawy neurologiczne