Untitled

.........................., dnia ...............................

Wojewódzki Konserwator Zabytków

Delegatura we Włocławku

87-800 W Ł O C Ł A W E K

O POZWOLENIE NA PROWADZENIE POSZUKIWAŃ UKRYTYCH

LUB PORZUCONYCH ZABYTKÓW RUCHOMYCH PRZY UŻYCIU

URZĄDZEŃ ELEKTRONICZNYCH I TECHNICZNYCH

ORAZ SPRZĘTU DO NURKOWANIA

rodzaj planowanych prac .............................................................................................................

w miejscowości ................................................ gmina ...............................................................

1. Program planowanych poszukiwań i sposób ich prowadzenia.................................................

......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

2. Bliższa lokalizacja obszaru poszukiwań (z uwględnieniem współrzędnych geodezyjnych)

............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

(dołączyć załącznik graficzny w postaci wycinka mapy z zaznaczonym rejonem poszukiwani)

3. Przewidywany czas trwania poszukiwań od .................................... do ..................................

4. Imię i nazwisko osoby prowadzącej poszukiwania .................................................................

adres .........................................................................................................................................

5. Teren stanowi własność ..........................................................................................................

......................................................................................................................................................

adres .......................................................................................... gm. ..........................................

6. Wnioskodawca otrzymał pisemną zgodę od właściciela (użytkownika) terenu na prowadzenie prac poszukiwawczych

……………………………................................................................................. (w załączeniu)

Uzasadnienie wniosku …........................................................................................................

......................................................................................................................................................

Wnioski i uwagi dodatkowe …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

...................................................................

podpis i pieczęć wnioskodawcy

Powyższy wniosek zostanie zweryfikowany pod kątem występowania stanowisk archeologicznych na planowanym terenie prac. Jeżeli na terenie tym występują stanowiska archeologiczne wnioskodawca zostanie wezwany do uzupełnienia wniosku o dane niezbędne do rozpatrzenia wniosku o pozwolenie na badania archeologiczne.