4-9 zawiadomienie rodzine(1), BHP


........................................................ ..............................., dnia .............. r.

(imię i nazwisko zgłaszającego wypadek) (miejscowość)

.....................................................

.....................................................

(adres zamieszkania)

..............................................................

(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)

Zawiadomienie o wypadku*)

Informuję, że Pani/Pan**) ....................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego) (adres zamieszkania)

............................................................................................................................................

uległa/uległ**) wypadkowi w dniu .................... r., który nastąpił w następujących okolicznościach:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

(opisać zdarzenie z jego umiejscowieniem i czasem)

W wyniku wypadku poszkodowany zmarł/doznał urazu**): .................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(jeżeli poszkodowany żyje - podać rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:

1. ..................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)

2. ..................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałego wypadku są następujące dokumenty:

1. ..................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................

(wpisać załączone dokumenty medyczne, np. z pogotowia ratunkowego, przychodni, szpitala
oraz inne np. protokół Policji)

..........................................................

(podpis poszkodowanego)

*) wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp.
**) niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
4-10 zawiadomienie czlrodziny, BHP i PPOŻ przygotowanie do szkoleń, wypadki i protokoły, Dokumentacj
wyp.zawiad.w drodze, BHP 2014
Zawiadomienie o śmiertelnym, BHP, Wzory
Zawiadomienie o zagrożeniach, BHP
BHP o ubezpieczeniu społecznym osób prowadzących działalność gospodarczą oraz ich rodzin, 1 ubezpiec
Zawiadomienie o sku. choroby zawodowej., BHP
BHP o zaopatrzeniu emerytalnym twórców i ich rodzin, 1 ubezpieczenia
zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się od pracy na w, BHP, zawiadomienia
Zawiadomienie o wypadku przy pracy - pracodawca, BHP, inne
Zawiadomienie o wypadku przy pracy, WSZOP INŻ BHP, VI Semestr, Postępowanie powypadkowe
zawiadomienie o wypadku do zus, BHP, inne
budowa zawiadomienie, BHP NA BUDOWIE
Zawiad. o wyp.uczn, BHP 2014

więcej podobnych podstron