............................................................. .............................................................
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
............................................................
(data i miejsce urodzenia)
.............................................................
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)
.............................................................
(miejsce zamieszkania) WIELKOPOLSKI KOMENDANT
............................................................ WOJEWÓDZKI POLICJI
(nr PESEL) W POZNANIU
............................................................
(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy
wydany)
Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej bojowej/palnej gazowej * w ilości.......…(słownie:………………………..) sztuk w celu ochrony osobistej.
Uzasadnienie podania:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki do podania:
Wszelkie dokumenty wskazujące na zaistnienie faktów o których mowa w podaniu, np. wyroki, postanowienia organów ścigania wskazujące sposób zakończenia spraw prowadzonych w związku z zagrożeniem o którym mowa w treści podania, w tym zgłoszenia zagrożeń organom Policji, Prokuratury - nr RSD, Ds.)
Orzeczenie lekarskie.
Orzeczenie psychologiczne.
Dwa zdjęcia 3 x 4 cm
Opłata skarbowa w formie znaków opłaty skarbowej w kwocie: 5,00 zł - podanie i po 0,50 zł na każdy z załączników - wszystkie znaki należy nakleić na podaniu.
W przypadku nie zgłoszenia zaistniałego zagrożenia organom ścigania - podać powody takiego zachowania.
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić