MIASTO 00/00/2009
IMIĘ NAZWISKO CYFROWY POLSAT
Ul. BŁOTNA 00 UL. ŁUBINOWA
MIASTO 03-878 WARSZAWA KOD: 00-000 NIP: 7961810732
Uprzejmie proszę o rozwiązanie umowy zawartej w dniu DATA.
z 3 miesięcznym wypowiedzeniem na dekoder cyfrowy.
POWÓD :
Numer dekodera cyfrowego: XA????????????
Numer karty do dekodera cyfrowego: 073????????
Pesel: ……………………
Numer dowodu osobistego: …………….
Z poważaniem:
IMIĘ NAZWISKO
PODPIS