Etyka i deontologia lekarska
Wykład 1 – Tradycja medycyny Hippokratejskiej
Art. 2 Kodeksu Etyki lekarskiej
Pkt.2 „Najważniejszym nakazem etycznym lekarza, jest dobro pacjenta. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady”
Chociaż mogłoby się wydawać, że w Polsce NFZ i jego „mechanizmy rynkowe” i „wymagania administracyjne” wiążą lekarzom ręce i zmuszają do nieetycznego postępowania, to jednak nie jest tak (przynajmniej w teorii) ponieważ NFZ ma służyć efektywnemu wykorzystaniu środków na służbę zdrowia i co za tym idzie pomocy możliwie jak największej ilości pacjentów. NFZ w swym założeniu ma strzec na straży sprawiedliwego rozdziału dobra w postaci specjalistycznej opieki medycznej.
Źródłem zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej, jest tradycyjna starogrecka medycyna Hippokratesa
Przysięga Hippokratesa
Tekst deontologiczny
Manifest naukowej medycyny
Podkreśla naukowy charakter praktyki lekarskiej
Nawiązania do filozofii pitagorejskiej
Myślenie naukowe jest bezinteresowne – wolne od biologicznych pożądań, aby dokonać naukowej interpretacji trzeba wyzbyć się biologicznych żądz
Naukowy ogląd rzeczywistości to bezinteresowny biologicznie – boski ogląd rzeczywistości
Analiza tekstu Przysięgi Hippokratesa
Inwokacja do bogów – medycyna to rzecz boska - naukowa
Medycyna to wiedza boska – należy ją wykorzystywać w sposób boski – bezinteresowny, jeżeli ktoś nie jest zdolny jej w ten sposób pożytkować, w ogóle nie powinien po nią sięgać i jej zgłębiać
Wiedzę należy wykorzystywać tylko dla dobra pacjentów
Lekarz nie może podać trucizny – lekarz jako namiestnik bogów, nie może zmieniać ustalonej przez nich długości życia. Do XIXw. Lekarze nie ratowali śmiertelnie chorych, asystowali tylko przy ich łóżkach opiekując się nimi i czekając na śmierć, nie chcieli z nią walczyć (ratowali, życie tylko w nagłych przypadkach, np. opatrywali rany an polach bitew, nie walczyli natomiast z naturalnie przychodzącą śmiercią)
Lekarz nie może podać DOPOCHWOWYCH środków poronnych – lekarz nie mógł wystąpić przeciw bogom. Jako dozwolony środek poronny stosowano gimnastykę poronną (gimnastyka była uważana, przez greków, za ćwiczenie duszy i ciała, gwarantujące zespólnie obu składowych i prowadzącą zawsze do zdrowia) – coś zdrowego nie mogło wywoływać zatem negatywnych skutków, a jeżeli w skutek gimnastyki dochodziło do poronienia, uważano, ze przyczyną takiego stanu rzeczy była wada rozwojowa płodu.
Zakaz operacji kamicy – operacja w starożytności oznaczała ból i niosła za sobą ogromne ryzyko zakażenia pooperacyjnego, w związku z dużym ryzykiem lekarz nie parał się operowaniem. Jest to przestroga – kanon medycyny jest ustalony i nie można go rozszerzać, prowadziłoby to bowiem do niefrasobliwego i beztroskiego uprawiania jej
Celem medycyny jest zdrowie – lekarze powinni strzec równowagi psychosomatycznej (teoria 4 żywiołów jońskiej szkoły filozofów przyrody, czy teoria humoralna Hippokratesa. Medycyna estetyczna wydaje się być wyjęta spod tego zapisu, nie nakierowuje się jak zalecał Hippokrates na utrzymanie życia i zachowanie zdrowia pacjenta, lecz próbuje poprawić jego wygląd, wystawiając go tym samym na ryzyko operacji (przykład błędu anestezjologa, podczas operacji młodej szwedki w Gdańsku). Jeżeli jednak weźmiemy pod uwagę, ze pacjent sam decyduje się na takie ryzyko, a sławna definicja zdrowia WHO mówi nam że zdrowie to nie tylko brak choroby ale także dobrostan społeczny, psychiczny etc. (Może komuś do dobrostanu psychicznego brakuje większego biustu, żeby poczuć się lepiej/pewniej?)
Lekarz pełni swoją posługę całą dobę - życie osobiste jest nierozerwalnie związana z obowiązkiem zawodowym
Lekarz musi uwolnić się od biologicznej natury - wiedza medyczna daje lekarzowi władzę nad pacjentem, władza ta nie może zostać wykorzystana dla odniesienia osobistych korzyści lub określonych celów. Lekarze NIE POWINNI LECZYĆ SWOICH BLISKICH – ciężko jest wówczas uwolnić się od emocji i podejmować racjonalne decyzje terapeutyczne.
Tajemnica lekarska – lekarz ma gigantyczną wiedzę o pacjencie i nie powinien jej rozgłaszać ani wykorzystywać (firmy ubezpieczeniowe dużo zapłaciły by za wiedzę o predyspozycji do nowotworów chorób układu sercowo-naczyniowego, czy schorzeniach genetycznych u potencjalnych klientów). Lekarz jest obdarowany przez pacjenta zaufaniem i ni może tego zaufania naruszyć lub całkowicie stracić, pacjenci muszą ufać swoim lekarzom
Wiedza lekarska to dar: „Jeśli nie potrafisz być lekarzem, nie sięgaj po tę wiedzę, bo zawód lekarza to ciężki obowiązek”
Wykład 2 – Etyka lekarska, a prokreacja
Antykoncepcja
W Polsce 1 mln par ma problem z naturalną prokreacją
Antykoncepcja obniża liczbę urodzeń (kto by pomyślał)
Niektóre śr. Antykoncepcyjne mogą powodować niepłodność
Życie seksualne to kwestia intymna powinno być sprawą prywatną
Kościół Katolicki uważa, że seks, to zachowanie ludzkie, ale antykoncepcja działa wbrew naturze. Ciąża jest spełnieniem biologicznej roli kobiety, człowiek nie powinien ingerować w boski zamysł dotyczący człowieka
Poglądy liberalne – człowiek jest istotą wolną i na podstawie własnych przekonań i zdrowego rozsądku podejmuje decyzje. (Swoboda seksualna, niezależna od natury)
Kościół – celem seksu jest prokreacja, a akt seksualny jest zarezerwowany dla małżeństw – ma to być gwarancja wychowania dziecka w rodzinie. Farmaceuci katoliccy często podejmują akcje mające na celu ograniczenie sprzedaży śr. Antykoncepcyjnych ( nie sprzedają ich ponieważ uważają akt ich sprzedaży za niemoralny)
Kościół dopuszcza uprawianie przez małżeństwo seksu w okresie niepłodnym (naturalna antykoncepcja)
30% młodych Afrykanów jest zarażonych AIDS, prezerwatywy mogłyby chronić przed zarażeniem, lecz KK mówi: NIE (nawet w przypadku współżycia małżonków z których jedno ma AIDS a drugie jest zdrowe)
Nauka KK ma uczyć szacunku dla własnego ciała
Wg. WHO życie seksualne jest ważnym elementem zdrowia , organizacja ta stwierdziła, że: „środki antykoncepcyjne powinny być ogólnie dostępne”
WHO wprowadziło pojęcie zdrowia reprodukcyjnego, na zdrowie reprodukcyjne człowieka składa się: 1. Swobodny dostęp do antykoncepcji 2. Możliwość posiadania potomstwa 3. Zapewnione przez służbę zdrowia i otoczenie warunki dla bezpiecznej ciąży i bezpiecznego porodu
Prokreacja wspomagana
Prokreacja wspomagana – należy ją stosować, gdy para ma problem z uzyskaniem potomstwa w ogóle, luz z uzyskaniem potomstwa zdrowego w sposób naturalny, wyróżniamy dwa rodzaje prokreacji wspomaganej:
Sztuczna insymilacja
Zapłodnienie In vitro
Metody te należy stosować, gdy para ma problemy z uzyskaniem potomstwa w ogóle, lub z uzyskaniem zdrowego potomstwa.
Sztuczna insymilacja – Pobieranie nasienia od mężczyzny i wprowadzenie go do dróg rodnych kobiety. Jest to technika bezpieczniejsza z punktu widzenia etycznego. Wyróżniamy heteroinsymilacje (od obcego dawcy) i homoinsymilacje (dawcą jest wówczas partner)
Zapłodnienie In vitro (w szkle) – Wyróżniamy zapłodnienie homologiczne (dawcami komórek rozrodczych są osoby pozostające w związku), i heteronomiczne (przynajmniej jedna z komórek rozrodczych pochodzi od osoby z poza związku). Podczas zabiegu In vitro dochodzi do zapłodnienia komórek jajowych które to implantuje się w macicy, jeżeli implantacja zachodzi u kobiety która ma tylko donosić ciążę i oddać dziecko innej parze/osobie taką kobietę nazywamy surogatką. Zabieg In vitro budzi zastrzeżenia moralne. Kościół Katolicki mówi: Do zapłodnienia powinno dojść w sposób naturalny, akt seksualny zespala małżonków a dziecko jest owocem ich miłości. Poza tym Kościół nie godzi się na preimplantacyjną selekcję zarodków. Zarodki to życie ludzkie które należy chronić od poczęcia wg KK. Embriolodzy uważają zarodki ludzkie za życie im potentio, zasada potencjalności używana przez nich jest jednak dwuznaczna. Potencjalnie zarodki są życiem, ale bez odpowiednich warunków się nim nie staną. Czyli są i nie są prawie jak kot Schrodingera :<
Aborcja
Aborcją nazywamy usunięcie zarodka po implantacji
Wyróżniamy 3 główne stanowiska wobec aborcji:
Pro-life: ochrona życia od momentu poczęcia aż do naturalnej śmierci, postawa wspierana przez KK Bóg decyduje o sprawach życia i śmierci
Pro-choice: Kobieta decyduje o własnym ciele, również o własnej ciąży
Pro-Motherhood – za świadomym i akceptowanym przez kobietę macierzyństwem, nie straszymy piekłem tylko wspieramy i pomagamy w cieżkich sytuacjach.
W Polsce aborcja jest dozwolona prawnie w 4 przypadkach:
Ciąża jest skutkiem gwałtu.
Ciąża zagraża życiu kobiety
Ciąża jest następstwem stosunku z osobą nieletnią, lub stosunku kazirodczego
Płód posiada bardzo poważne wady rozwojowe.
Ustawa wyklucza aborcję z powodów społecznych i ekonomicznych, generalnie nikogo nie zadowala środowiska lewicowe uznają ją za ustawę antyaborcyjną, a środowiska konserwatywno-kościelne za ustawę aborcyjną, ot taki kompromisik.
Przeciwnicy ustawy twierdzą, że dziecko nie jest winne okoliczności poczęcia (gwałt stosunek kazirodczy, z nieletnim) ani swoich wad rozwojowych i powinno mieć szansę się urodzić
Postawa Pro-Choice: Ciąża zachodzi wewnątrz ciała kobiety dlatego kobieta ma prawo zrobić z nią to co się jej podoba. Niektórzy uważają że aborcja jest dozwolona do pewnego momentu rozwojowego np. pojawienie się wrażliwości płodu na ból. Przeciwnicy aborcji są najczęściej przeciwnikami badań prenatalnych, (jeżeli badania wykryją poważne wady rozwojowe, możliwe jest przeprowadzenie zgodnej z prawem aborcji)
Postawa Pro-Materhood: Jest to postawa łącząca w sobie elementy dwóch wczesniej omówionych, aborcja jest możliwa, jeżeli kobieta przejdzie testy psychologiczne i rozmowy pro-macierzyńskie, podejmuje się próby okazania jej wsparcia (materialnego, psychicznego). Ukazuje się jasne strony macierzyństwa, pokazując szczęście płynące z niego. Postawie tej towarzyszy polityka socjalna i prorodzinna. Powinno się udzielać kobietom gwarancji również zawodowych, żeby ciąży nie traktowały jako zagrożenia dla siebie.
Wykład 3 - Etyka a tanatologia
Tanatologia- nauka o śmierci
Postawy wobec śmierci:
Eschatologia wczesnochrześcijańska – pełna akceptacja śmierci, jest to tylko brama do innej rzeczywistości przez którą trzeba przejść, niespodziewana śmierć jest zła.
Św. Augustyn – wyznaje zasadę predestynacji – nie można wg. Tej zasady zasłużyć na zbawienie uczynkami, śmierć może więc prowadzić do piekła. Rośnie wśród wiernych Kościoła strach przed śmiercią „śmierć powoli dziczeje”
Okres romantyzmu - fascynacje śmiercią
W wieku XIX rozpoczyna się obawa przed pogrzebaniem żywcem, zmarłym montuje się przy grobach dzwoneczki, strach ten trwa do dziś, ludzie boją się że lekarz pomyli się stwierdzając zgon, dlatego boją się np. oddawać narządy po swojej śmierci.
Do XIXw. Uważano, że lekarz nie powinien przedłużać życia wbrew prawom natury i przeciwdziałać natural nie nadchodzącej śmierci, powinien pomagać w nagłych przypadkach a umierającymi się wyłącznie opiekować.
Uciążliwa terapia- odstąpienie od uciążliwej terapii jest dozwolone przez polskie prawo.
Eutanazja
Eutanazja (gr. Dobra śmierć) wyróżniamy eutanazję czynną kiedy lekarz zapoczątkowuje proces który doprowadza w bezpośrednim skutku do śmierci pacjenta. Eutanazja bierna – nie podejmowanie czynności mających na celu przedłużenie życia. Odłączenie od respiratora może być uważane za eutanazje czynną (wyłączenie to czynność), eutanazję bierną (nie podtrzymywanie oddechu) jak i zaprzestanie uciążliwej terapii (odłączenie inwazyjnego środka terapeutycznego utrzymującego oddech)
Eutanazja
Dobrowolna – występuje zgoda pacjenta
Niedobrowolna- lekarz uśmierca pacjenta który nie może wyrazić zgody (bo jest nieprzytomny), istnieje możliwość wykonania eutanazji wbrew woli pacjenta gdy ten nie podejmuje logicznych decyzji, jest niepoczytalny (najbardziej etycznie kontrowersyjny rodzaj eutanazji)
Zgoda na eutanazje pacjenta zawsze powinna być zweryfikowana, gdyż może wynikać z chwilowej depresji, lub z nacisków rodziny , czy też personelu medycznego.
Legalizacja eutanazji niesie za sobą ryzyko wystąpienia efektu równi pochyłej, skoro będzie dozwolona, stanie się powszechna i zacznie dochodzić do lekkich nadużyć które z czasem staną się normą co doprowadzi do stałego obniżania standardów moralnych wykonywania eutanazji, lekarze będą decydować o życiu i śmierci co nie powinno mieć miejsca.
Większość lekarzy w Polsce jest przeciw eutanazji. Przeciwnikami są nawet Ci lekarze którzy w swej praktyce dopuścili się wykonania eutanazji mimo, ze jest to niezgodne z Polskiem prawem. Właśnie brak legalności tego zabiegu prowadzi do tego że lekarze obawiają się go wykonywać ze strachu przed konsekwencjami dla siebie samych i jeżeli dochodzi już do eutanazji, to wiadome jest, że była to dobrze przemyślana decyzja, ostateczność i jedyny sposób pomocy cierpiącemu pacjentowi - brak legalizacji eutanazji paradoksalnie doprowadza, do zachowania wysokich standardów moralnych uśmiercania pacjentów. Lekarz ryzykuje swoje dobro dla dobra pacjenta. Trzeba jednak zauważyć, że opór lekarzy w stosunku do legalizacji eutanazji może wynikać, zarówno z troski o pacjenta i standardy moralne, jak i ze zwykłego konformizmu, przy braku zgody prawa na eutanazje lekarz jest zwolniony z podejmowania trudnych decyzji o jej przeprowadzeniu.
Niepostrzeżone obniżenie standardów moralnych po legalizacji eutanazji, można zilustrować też tzw. Paradoksem łysego – 10-20 włosów wypadających każdego dnia w krótkim okresie czasu nie uczyni człowieka łysym, ale któregoś dnia wypadnie ostatnie 10 włosów i człowiek w wyniku serii pojedynczych niezauważalnych zmian stanie się łysy.
Holenderski model eutanazji
stawia 3 warunki które muszą być spełnione, jeżeli eutanazja ma być uznana za legalną:
Choroba pacjenta jest nieuleczalna
Cierpienia są nie do zniesienia
Wola eutanazji musi być autonomiczna i potwierdzona
Prawo jest jednak tylko prawem, a wśród holendrów panuje przyzwolenie społeczne na nadużycia na polu eutanazji, lekarzom którzy przeprowadzili eutanazje mimo nie spełniania tych 3 zasad nie stawia się zarzutów.
Należy więc postawić pytanie:
Jeżeli współczesna medycyna bez przerwy walczy o wydłużenie życia ciężko chorych to po co dokonywać eutanazji, która zdaje się niweczy te wysiłki?
Eutanazja pozwala jednak przynajmniej w założeniu, odejść pacjentowi kiedy uzna, że jego życie mimo iż może być przedłużane, jest na tak niskim poziomie, że stanowiłoby dla niego wyłącznie źródło cierpień.
Procedura pomocy w samobójstwie
Procedura ta jest dozwolona w stanie Oregon i w Szwajcarii.
Warunki pomocy lekarza w samobójstwie:
2 lekarzy musi wydać opinię o tym, że pacjent jest nieuleczalnie chory i będzie żył krócej niż 6 miesięcy
Pacjent po otrzymaniu składa prośbę (najpierw pisemną, następnie w formie potwierdzenia prośbę ustną) o przepisanie letalnej dawki środków nasennych
Może je wziąć lub nie sam decyduje kiedy jakość jego życia będzie już zbyt niska.
Argumenty za i przeciw legalizacji eutanazji
| ZA | PRZECIW |
|---|---|
| Walka z cierpieniem pacjenta | Eutanazja występuje przeciwko przekonaniom religijnym jak i wbrew prawu naturalnemu |
| Pacjent powinien decydować zarówno o swoim leczeniu jak i o momencie swojej śmierci | Może dochodzić do nadużyć, nacisków ze strony rodziny jak i lekarzy na chorego, możliwe jest również obniżenie standardów moralnych – wystąpienie efektu równi pochyłej |
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna (hospicyjna) – wycofanie się z agresywnej inwazyjnej terapii stosowanej w szpitalach.
Agresywna terapia może wyniszczyć organizm, że podanie przez lekarza w hospicjum leku przeciwbólowego może spowodować śmierć pacjenta ( wbrew woli zarówno pacjenta jak i lekarza) w takim przypadku, etyka lekarska posługuje się sformułowaną przez Tomasza z Akwinu TEORIĄ PODWÓJNEGO SKUTKU: Jeżeli intencją lekarza jest uśmierzenie bólu pacjenta, a nie uśmiercenie go, jednak przewidywalnym (ale nie pewnym) skutkiem podania leku jest śmierć, to śmierć jest jedynie skutkiem ubocznym tego postępowania. Z punktu widzenia etycznego w taki przypadku należy podać MINIMALNĄ SKUTECZNĄ dawkę leku która zarazem uśmierzy ból, ale też spowoduje możliwe małe ryzyko zgonu pacjenta.
W hospicjum pacjent ma prawo przede wszystkim do dobrej śmierci, dlatego oferuje się zarówno pacjentowi jak i jego rodzinie opiekę psychologa.
Terminalna sedacja
Pozbawienie pacjenta świadomości za pomocą leków, pozostaje on w stanie śpiączki do końca swojego życia, śmierć takiego człowieka to najczęściej śmierć głodowa.
Testament życia
Pacjent może zgodzić się na reanimacje ( lub odmówić takiej terapii), w przypadku zgody, może zastrzec jednak, że ma być reanimowany tylko jeżeli po reanimacji będzie mógł realizować określone przez siebie funkcje życiowe, jeżeli lekarz zdaje sobie sprawę w momencie zatrzymania krążenia, ze po reanimacji nie uda się przywrócić funkcji mózgu w takim stopniu aby pacjent mógł się realizować w zdefiniowany przez siebie sposób powinien wówczas odstąpić od reanimacji.
Wykład 4 – Transplantologia
Transplantacja jak każda nowoczesna procedura medyczna jest źródłem kolejnych sporów i problemów etycznych.
Transplantacje ze wzg. na pochodzenie materiału możemy podzielić na:
Heterotransplantacje – ksenotransplantacje, transplant pochodzi od innego gatunku, np. próby przeszczepienia człowiekowi świńskiego serca.
Homotransplantacje – wewnątrzgatunkowe : 1. Autotransplantacje – dawca jest zarazem biorcą 2. Transplantacje izogenne – u bliźniąt jednojajowych 3. Allogeniczne pomiędzy dwoma osobami nie identycznymi genetycznie.
Transplantacje możemy też podzielić na transplantacje ex mortus (od dawcy zmarłego) i ex vivo (od dawcy żywego)
Autotransplantacje – ryzyko ponosi jedna osoba
Izogenne (synergiczne) - 2 osoby ponoszą ryzyko ale obie są blisko spokrewnione ryzyko jest akceptowalne
Ciężar etyczny transplantacji jest o wiele wyższy w przypadku dawcy żywego
Przeszczepienie – zabieg medyczny. Przeszczep= Transplant= narząd tkanka etc.
Transplantacje ex mortuo
Mniej sprzeciwu społecznego mniejszy ciężar etyczny - zwłokom nie można zaszkodzić, zachowana jest więc zasada Primum non nocere
W kontekście kulturowym tradycja chrześcijańska nakazuje szacunek dla ciała zmarłego po jego śmierci. Pobranie narządu nie oznacza braku szacunku dla ludzkich zwłok, ludzie uważają jednak, że ciało powinno zostać złożone w całości do grobu, a pobranie narządu wg. Nich to kaleczenie ciała. Jest to bezrefleksyjnie przyjęta tradycja.
Każdy ma prawo robić ze swoim ciałem co zechce, także zdecydować co stanie się z nim po śmierci - zasada autonomii pacjenta
Lęk przed pogrzebaniem żywcem został przeniesiony bezpośrednio na transplantologię, ludzie obawiają się, ze jeżeli wyrażą wolę przekazania swych narządów do przeszczepu mogą one zostać pobrane jeszcze za życia i doprowadzić ich do śmierci. Ma to być może związek z procedurą tzw. wentylacji zwłok, która umożliwia utrzymaniu przy życiu narządów po śmierci mózgowej tylko po to aby mogły być pobrane do przeszczepu, rodzina jednak często uważa, że pacjent jeszcze wówczas żyje i umiera dopiero po pobraniu narządu kiedy wentylacja zwłok jest bezcelowa i dlatego wstrzymywana.
Wraz z rozwojem transplantologii powstała także nowa definicja śmierci (miało to zapobiec pobieraniu narządów od osób które jeszcze żyły), stara definicja mówiła że śmierć następuje po ustaniu procesów krążeniowo oddechowych jednak wprowadzenie respiratora i defibrylatora, wymusiło wprowadzenie nowej definicji.
Obecnie stosuje się pojecie śmierci mózgowej – pojecie to oznacza śmierć pnia mózgu, nie stwierdza się wówczas objawów pniowych
Przed pobraniem narządów od zmarłego dawcy, prawo polskie obliguje lekarzy do przeprowadzenie testów pniowych, zazwyczaj przy stwierdzaniu zgonu pacjenta objawy pniowe nie są sprawdzane. Takie surowe kryteria stwierdzania zgonu potencjalnego dawcy narządów, mają zachęcać ludzi do deklarowania chęci oddania swych narządów, oraz niwelować lęki tanatyczne wśród społeczeństwa.
Mimo to w ostatnich latach w polskim społeczeństwie zakorzenił się wizerunek transplantologa-mordercy, po tym jak pewnie mnister oskarżył o wielokrotne morderstwo znanego kardiochirurga. Transplantolog wg. ministra, miał doprowadzać do śmierci ludzi od których pobierał serca, które przeszczepiał w zamian za wysokie łapówki innym pacjentom. Lekarzowi udowodniono łapownictwo, nie było natomiast żadnych przesłanek, świadczących o tym, że w jakimkolwiek stopniu przyczyniał się on do śmierci swoich pacjentów. Jednak po wystąpieniu ministra liczba przeszczepów serca w Polsce spadła o ok. 70% - brawo.
W Polsce obowiązuje zasada domniemanej zgody pacjenta na pobranie jego narządów po śmierci, jednak transplantolodzy zwyczajowo odstępują od pobrania narządów jeżeli rodzina
Ustawa z 1994 roku Transplantacyjna:
Art. 9. O śmierci orzeka neurolog, anestezjolog i trzeci specjalista, ma to być zespół nie związany transplantologiem i lekarzem pełniącym opiekę nad pacjentem
Zasada domniemanej zgody bazuje na ludzkiej nieświadomości, nieetycznym byłoby korzystać z tej nieświadomości, odstąpienie od pobrania narządów w przypadku protestu rodziny chroni dobre imię transplantologów i zaufanie pacjentów do nich. Środowiska transplantologów propagują świadomą zgodę na pobranie narządów, wypełniona przez zmarłego deklaracja woli wybija argumenty z rąk rodziny, lekarz może z czystym sumieniem pobrać narządy od zmarłego jeszcze zanim rodzina pojawi się w szpitalu.
Transplantacje ex vivo
Transplantacja ex vivo jest w opozycji do zasady Primum non nocere dawca może np. zarazić się wirusem HIV czy HPV.
Badania kliniczne udowadniają, ze konsekwencje dla zdrowia dawcy mogą ujawnić się dopiero na wiele lat po oddaniu narządu.
Po co narażać zdrową osobę na ryzyko bez potrzeby?
Etycy dokonują reinterpretacji zasady Primum non nocere, biorąc pod uwagę ROZSZERZONĄ ZASADĘ CAŁOŚCIOWOŚCI
ZASADA CAŁOŚCIOWOŚCI – dopuszczalne jest okaleczenie pacjenta, jeżeli służy to jego dobru, np. ratuje jego życie. Zasada ta stawia pod znakiem zapytania celowość zabiegów medycyny estetycznej – powinny być uważane za nieetyczne, jednak jeżeli wziąć pod uwagę że szeroko rozumianą autonomię pacjenta, mogą być wykonywane
ROZSZERZONA ZASADA CAŁOŚĆI – Jest to zasada całości uwzględniająca zdrowie psychosomatyczne pacjenta – nie pobranie nerki dla ratowania dziecka męża, czy żony danej osoby jest działaniem na jej szkodę psychosomatyczną, śmierć którejś z w/w osób spowoduje u tego pacjenta głęboką depresję, co będzie miało na jego zdrowie psychosomatyczne gorszy wpływ, niż pobranie od niego nerki i przeszczepieni jej bliskiej osobie.
W Polsce przeszczep nerki od żywego dawcy jest możliwy tylko jeżeli dawca ten jest z blisko spokrewniony z biorcą I stopień pokrewieństwa, jeżeli nie występuje pokrewieństwo I stopnia, przeszczep od dawcy żywego musi zatwierdzić sąd.
Autonomia pacjenta
Obecnie nie stosuje się używanej od czasów Hippokratesa zasady paternalistycznej – lekarz jako osoba posiadająca wiedzę podejmuje decyzje o leczeniu pacjenta, działa dla jego dobra które jednak sam definiuje. Obecnie powszechna jest zasada autonomii pacjenta – pacjent wyraża zgodę na każdą terapię czy zabieg, lekarz nie może działać bez zgody pacjenta, wyjątek stanowi sytuacja gdy pacjent jest nieprzytomny.
Pryncypializm amerykański
Obejmuje on 4 zasady etyczne, działanie jest etyczne w przypadku jeżeli zasady te są spełnione. Pierwsze dwie zasady są zasadami o tradycji hippokratejskiej, zasada 3 i 4 są zasadami pochodzącymi ze współczesnej praktyki klinicznej
Zasada czynienia dobra
Zasada Primum non nocere
Zasada szacunku dla autonomii pacjenta
Zasada sprawiedliwości
Nie w każdym ogólnie przyjętym postępowaniu medycznym te 4 zasady są spełnione, jeżeli dochodzi do sprzeczności należy wybrać najważniejszą zasadę (w danym przypadku) i sprawdzić czy jest ona dla danej procedury zachowana.
W przypadku transplantacji ex vivo zasady 1(chcemy uratować komuś życie) i 3(jeżeli w ogóle myślimy o transplantacji to dawca i biorca muszą wyrazić zgodę) są spełnione, natomiast 2(narażamy dawcę na ryzyko którego nie musi się podejmować) i 4(dawca przekazuje swoją nerkę konkretnej osobie, a ktoś może czekać kilka lat na liście na przeszczep) nie są spełnione. W tym przypadku za najważniejszą zasadę etycy uznają jednak zasadę autonomii pacjenta – (zasada Primus non nocere nie może dominować, bo ryzyko zabiegu istnieje ale nie jest wysokie, zasada czynienia dobra nie może także być najważniejsza, bo występuje ryzyko (co prawda niewielkie) z którym trzeba się liczyć, zasada sprawiedliwości też nie może być kluczowa, gdyż ciężko zabronić komuś oddać nerkę bliskiemu, tylko dlatego, że jakiś obcy człowiek na nią czeka, wszystko zależy więc od woli pacjenta, od jego autonomii, musi podjąć decyzje, czy chce wyrządzić dobro bliskiemu ryzykując własne dobro – to jest podstawowy problem transplantacji)
Wykład 5 - Badania naukowe.
Na zaliczenie oprócz wykładów: 1. Kodeks etyki lekarskiej, 2. Deklaracja Helsińska 3.Karta Praw Pacjenta, 4. Ustawa o zawodzie lekarza, 5. Podręcznik prof. Szewczyka.
Koniec żartów teraz na poważnie
Regulacje dotyczące praw pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem, eksperymentów medycznych Deklaracji Helsińskiej oraz wstęp filozoficzno-teoretyczny.
Współczesna etyka lekarska powinna łączyć w sobie elementy tradycyjne i nowoczesne, kryteria te spełnia amerykański pryncypializm (mowa o nim wcześniej)
Obecnie lansowana jest tzw. „etyka zgody” nurt ten rozpoczął się w latach 70tych XX wieku po publikacji książki Paula Ramseya „Pacjent jest osobą” ( kto by pomyślał).
Victor von Weiseker- etyk, lekarz, twórca medycyny psychosomatycznej, uważał, ze leczenie i postępowanie lekarskie musi być zgodne z trybem życia pacjenta i jego nawykami. Jeżeli postępowanie lekarskie ma zmienić życie pacjenta ten musi wyrazić na to zgodę. Lekarz powinien wprowadzić do życia pacjenta, MOŻLIWIE jak najmniej zmian. Terapia ma spełniać oczekiwania pacjenta, uwzględniając możliwości lekarza. Decyzje powinien podjąć zespół medyczny wraz z pacjentem.
Medycyna eksperymentalna, wydaje się stać opozycji do zasady: primum non nocere, jednakże realizuje nadrzędną wobec niej zasadę czynienia dobra, dając pacjentom chorym na choroby uważane za nieuleczalne nadzieję na odzyskanie zdrowia. Najtrudniejszym elementem, w tym przypadku jest wyznaczenie granicy pomiędzy czynieniem dobra a szkodzeniem, przykładem może, być hemisomatektomia. Amputacja całej dolnej połowy ciała, była jedyną terapią w przypadku złośliwego raka pęcherza w latach 60, z dzisiejszego punktu widzenia można zadać sobie pytanie, czy takie okaleczanie pacjentów nawet wobec złośliwego nowotworu, było czynieniem dobra czy jednak szkodzeniem pacjentowi. Obecnie etycy dochodzą do wniosku, że z zasad tradycyjnych, zasadą ważniejszą jest nakaz czynienia dobra. Priorytet zasady nie szkodzenia prowadzi bowiem w wielu przypadkach do bezczynności, ze względu na rozwój nauk medycznych wiele ratujących życie procedur czy zabiegów jest obecnie bardzo ryzykownym postępowaniem i nie można doprowadzić do zaniechania ich stosowania. Dlatego też zasadę Primum non nocere coraz częściej, tłumaczy się jako „Przede wszystkim nie szkodzić” w miejsce tradycyjnego „Po pierwsze nie szkodzić”
Eksperymenty naukowe w medycynie możemy podzielić na
1.Naukowe – duże ryzyko etyczne, ponieważ w eksperymencie biorą udział zdrowi ludzie których naraża się na działanie efektów ubocznych testowanych leków. Drugim przypadkiem w którym występuje duże ryzyko etyczne jest przypadek, eksperymentów w których podaje się placebo osobom chorym (eksperyment z „leczeniem” kiły wśród afro amerykanów w USA w latach 60tych za pomocą placebo)
2. Terapeutyczny – eksperyment daje szansę przeżycia osobom nieuleczalnie chorym, pacjent poddaje się ryzyku z własnej woli dla własnego dobra - jest to ostatnia deska ratunku w związku z czym ryzyko etyczne tego postępowania jest niewielkie.
Dylemat eksperymentów naukowych w ogólności, polega na zadaniu sobie pytania: „Czy mogę poświęcić (potencjalnie) dobro aktualnych pacjentów (włączając ich do badań klinicznych), na rzecz potencjalnego dobra przyszłych pacjentów ?”. Biorąc pod uwagę tradycyjny nakaz lekarski: „lekarz powinien troszczyć się o dobro pacjenta” powinniśmy uznać, prowadzenie badań eksperymentalnych za nieetyczne, gdyż wystawiają one na szwank dobro pacjentów. Jednak dokonano rozszerzenia nakazu lekarskiego, dzięki czemu nie hamuje on de facto rozwoju nauk medycznych, nowa poszerzona formuła brzmi: „Lekarz powinien troszczyć się o pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem tych, wobec których obecna medycyna, jest bezsilna” – ustanawia to priorytet rozwoju nauk medycznych.
Rozwój nauk medycznych nie może dokonywać, się jednak za wszelką cenę (Można powołać się na przykład gigantycznych patologii etycznych do których dochodziło podczas II wojny światowej, przodowali w tej niechlubnej dziedzinie lekarze niemieccy i japońscy). Obecnie zakres zgody pacjenta na rozpoczęcie testów klinicznych i ich kontynuowanie, jest rozszerzony do maksimum, pacjent ma prawo wycofać się na każdym etapie badań bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Istnieją także przepisy nie pozwalające podawać pacjentom chorym będącym w próbie kontrolnej placebo (dostają oni tradycyjny lek lub są leczeni standardową metodą). Dodatkowo określa się grupy kandydatów na probantów, którzy nie mogą brać udział w badaniach klinicznych, są to: 1. Dzieci, 2. Pacjenci intelektualnie upośledzeni, 3. Kobiety w ciąży ( w wypadku tych trzech grup istnieje tzw. PRZYWILEJ TERAPEUTYCZNY- mówi on o tym, że jeżeli testujemy lek dla dzieci to musimy go przebadać na dzieciach to samo dotyczy leków dla kobiet w ciąży(lub leków stosowanych w leczeniu prenatalnym), czy ludzi upośledzonych intelektualnie na skutek określonych zespołów chorobowych - jest to logiczna zasada nie budząca wątpliwości moralnych, Czwartą grupą osób wykluczonych z badań klinicznych dla których nie istnieje przywilej terapeutyczny, są osoby które mogą brać udział w badaniu pod wpływem nacisków, zwierzchników, czy przełożonych, należą tu m.in. więźniowie, żołnierze służby zasadniczej, policjanci.
Eksperyment naukowy przeprowadza się tylko wówczas, jeżeli potencjalne korzyści są o wiele większe, niż ryzyko dla probantów (nikt nie pozwoli na testy leku na jednostkę chorobową, jeżeli istnieje lek którego skuteczność wynosi np. 95%, obecnie badania dotyczą praktycznie tylko i wyłącznie terapii chorób nieuleczalnych). Kalkulacje korzyści i ryzyka przeprowadza niezależna komisja bioetyczna, która może zaaprobować, lub odrzucić wniosek. Przyjęte jest, ze komisja bioetyczna pozytywnie opiniuje tylko te wnioski, w których osoba przeprowadzająca testy to doświadczony klinicysta, a uczestnicy testów, mają zagwarantowane ubezpieczenie, na wypadek wystąpienia u nich negatywnych skutków zdrowotnych. U PACJENTÓW KTÓRZY NIE WYRAZILI ZGODY (BO NIE SĄ W STANIE JEJ WYRAZIĆ- SĄ NIEPRZYTOMNI), MOŻNA PRZEPROWADZIĆ EKSPERYMENTALNĄ PROCEDURĘ RATUJĄCĄ ŻYCIE JEŻELI NIE MA INNEGO WYJŚCIA.
Zapisy kodeksu etyki lekarskiej (art.41a-45)
Testowanie ubocznych skutków działania leku na ludziach zdrowych jest etycznie dopuszczalne, jeżeli mamy na uwadze przyszłych pacjentów.
Modyfikacja zasady Po pierwsze nie szkodzić, ryzyko może być podjęte, przy równoczesnej, zgodzie lekarza i pacjenta (rozłożenie odpowiedzialności na skutek autonomicznej decyzji chorego), zawsze jednak lekarz powinien dążyć za wszelką cenę do minimalizacji ryzyka
Dobro pacjenta jest nadrzędne dla lekarza (nie dobro nauki, społeczeństwa, czy własne)
W przypadku dzieci zgodę na udział w eksperymencie, powinni wyrazić jego opiekunowie. U młodzieży (13-18lat) stosuje się zgodę równoległą, aby podjąć terapię potrzebna jest zgoda nieletniego pacjenta i jego opiekunów, w przypadku braku jednoznacznego stanowiska, spór rozstrzyga sąd rodzinny.
Eksperymenty medyczne prowadzone na zwierzętach
Wprowadzono zakaz testowanie leków na zwierzętach jeżeli nie jest to konieczne, rezygnuje się też, z używania w eksperymentach konkretnych gatunków, np. szympansa.
Zwierzęta powinny mieć godziwe warunki, zagrody, wybiegi, opiekę, pokarm
Złamanie standardów etycznych (zarówno w eksperymentach z udziałem zwierząt jak i ludzi) skutkuje zakazem publikacji wyników przeprowadzonych badań.
Konwencja Bioetyczna
Art. 2 Prymat osoby ludzkiej (interes osoby ludzkiej, przeważa nad interesem społeczeństwa, czy nauki)
Polska ratyfikowała Konwencję Bioetyczną, jak zresztą Deklarację Helsińską