|
|---|
PROTOKÓŁ
przyjęcia ustnego zawiadomienia o wykroczeniu
, dnia , godz.
(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok)
z
(stopień, imię i nazwisko ) (nazwa jednostki Policji )
działając na podstawie art. 54 § 1 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia oraz
art. 6 § 1 kpow, w związku z art. 37 § 1, 3 i art. 40 § 1 kpow i art. 116, 121, 147 § 3, 148, 150, 151, 154,171 kpk - protokółował osobiście,
przy udziale protokolanta*
(imię i nazwisko protokolanta)
oraz
(imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności)
przyjął ustne zawiadomienie o wykroczeniu i żądanie ścigania sprawcy wykroczenia od Pana(i):
Nazwisko i imiona
nazwisko rodowe
imiona rodziców
data i miejsce urodzenia
numer ew. PESEL
zamieszkałego(ej) w
(dokładny adres, kod pocztowy)
zatrudnionego(ej) w
Posiadającego(ej) dowód osobisty lub inny ważny dokument tożsamości
serii nr wydany przez
Karalność za fałszywe zeznania lub oskarżenia
Stosunek do stron
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 234 kodeksu karnego, za fałszywe oskarżenie
(podpis składającego zawiadomienie)
Pan(i)
złożył(a) następujące zawiadomienie o wykroczeniu , żądanie ścigania sprawcy wykroczenia
i zeznał(a):
Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu (art. 37 § 5 kpow)
Na tym protokół zakończono dnia o godz.
i po osobistym odczytaniu /odczytaniu mi/jako zgodny ze złożonymi przeze mnie zawiadomieniem - podpisuję*.
(podpis przyjmującego zawiadomienie) (podpis składającego zawiadomienie)
__________
* niepotrzebne skreślić