(miejscowość i data)

Inwestor

(nazwa i adres organu wydającego decyzję)

Zawiadomienie o zakończeniu budowy obiektu budowlanego

Na podstawie art. 54 ustawy z 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz.

2016 ze zm.) zawiadamiam, że w dniu

zakończono roboty budowlane przy

budowie

w miejscowości

/adres budowy/

na podstawie pozwolenia na budowę nr

z dnia

wydanego przez

i zamierzam przystąpić do jej użytkowania w dniu

podpis

Załączniki:

---