Województwo: ŚLĄSKIE KERG: ..............................

Powiat : m. Zabrze

Jednostka ewidencyjna: Zabrze

Obręb - nazwa:...............................................

- identyfikator:.....................................

Karta mapy...................................................

Działka/i nr: ................................................

Położenie/adres: ........................................

PROTOKÓŁ

z przyjęcia granic nieruchomości podlegającej podziałowi

W dniu ............................ w obecności geodety ...................................................................... nr uprawnień zawodowych ......................., działającego na podstawie § 7 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości (Dz.U. z 2004 r. Nr 268, poz. 2663) oraz zgłoszenia roboty zarejestrowanej w MODGiK w Zabrzu dokonano przyjęcia granic nieruchomości położonej na terenie miasta Zabrze, obręb ............................ arkusz mapy ............................. numer działki .......................... księga wieczysta nr ................................. z działkami sąsiednimi (wykazanymi w kolumnach 2 i 3 dalej zamieszczonej tabeli), w oparciu o:

1. postanowienie wydane przez Prezydenta Miasta Zabrze znak ................................. z dnia ................................ ,

2. niezależnie od ustaleń planu miejscowego, zgodnie z art. 95 ust. ............ ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz.U. z 2010 r. Nr 102, poz. 651 j.t. z późn. zm.),

3. na podstawie innych przepisów: ........................................................................................

Przyjęcie granic wyżej oznaczonej nieruchomości nastąpiło według stanu uwidocznionego w ewidencji gruntów, stwierdzonego w wyniku badania ksiąg wieczystych oraz dokumentów uzyskanych z PZGiK, wymienionych w dalszej części niniejszego protokołu.

Przebieg granic oraz położenie punktów granicznych przedstawiono na szkicu przebiegu granic nieruchomości podlegającej podziałowi, stanowiących integralną cześć niniejszego protokołu.

Wykaz dokumentów stanowiących podstawę przyjęcia granic nieruchomości podlegającej podziałowi:

1. wypisy z rejestru gruntów, mapa ewidencyjna (w zakresie wzajemnego usytuowania działek),

2. badanie księgi wieczystej,

3. ............................................................................................................

4. ............................................................................................................

5. ............................................................................................................

6. ............................................................................................................

7. ............................................................................................................

8. ............................................................................................................

9. ............................................................................................................

10. ............................................................................................................

Opis stabilizacji punktów granicznych odnalezionych w terenie:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Punkty graniczne, których stabilizacja uległa zniszczeniu, zostały zamarkowane palikami drewnianymi na czas czynności związanych z przyjęciem granic nieruchomości. Dotyczy to punktów granicznych nr: .................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

Szkic przebiegu granic nieruchomości podlegającej podziałowi.

Opis przebiegu granic i położenia punktów granicznych nieruchomości podlegającej podziałowi:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

Protokół odczytano i podpisano:

L.p.	Numery działek wg ewidencji gruntów i budynków		Imię i nazwisko właściciela (władającego) imiona rodziców, adres (bądź nazwa i siedziba osoby prawnej)	Numery dokumentów źródłowych wg wykazu dokumentów zamieszczonego na str. 2 protokołu	Podpisy właścicieli (władających)
		Ark. mapy				Numer działki
1	2	3	4	5	6

Mimo prawidłowego zawiadomienia nie stawili się właściciele nieruchomości, dla których wpisano odpowiednią uwagę w kolumnie 6 powyższej tabeli. W załączeniu przedkładam potwierdzenia odbioru zawiadomień.

......................................................

Pieczęć i podpis geodety uprawnionego.

2

---