Terapeutyczna rozmowa

artykuł pierwotnie opublikowany w "Autyzm" 2004/2

Rozmowa. Najczęściej rozumiana jako wymiana słów. Czasem gestów lub ilustracji którym nadano określone znaczenia. Można też rozumieć ją jako wymianę spojrzeń, uśmiechów, rozmowę ciała z ciałem – mówimy nawet o specyficznym języku – mowie ciała. Zawsze jednak stanowi pewien warunek porozumienia między ludźmi, a to z kolei funkcjonowania w społeczeństwie. Poprzez kontakt z innymi ludźmi kształtuje się osobowość i charakter człowieka. To społeczeństwo poprzez swoją aprobatę lub jej brak kreuje wzorce zachowań dziecka, pobudza bądź hamuje jego rozwój. W świetle przekonania, że człowiek jest istotą społeczną, duże zainteresowanie budzi funkcjonowanie osób, które pozornie nie dążą do kontaktu, dialogu, rozmowy...

    Rozwój dziecka autystycznego jest niezwykle specyficzny, a sprzeczności dotyczące różnych sfer ich funkcjonowania są jedną z przyczyn intensywnych prac badawczych, oraz ogromnego zainteresowania tym tematem badaczy i klinicystów.  W gąszczu niepewności i wątpliwości, wśród rozbudzających nadzieję informacji o sukcesach terapeutycznych wciąż poszukuje się tej najlepszej, najskuteczniejszej metody pracy z dzieckiem autystycznym.
Od pewnego czasu w Polsce obserwuje się znaczny wzrost zainteresowania społecznego metodą behawioralną opracowaną przez O.I. Lovassa. Budzi ona tyleż zachwytu co kontrowersji zarówno wśród rodziców, jak i specjalistów. Szczegółowe jej opisy, uzupełniane relacjami rodziców znaleźć można obecnie w wielu publikacjach, w związku z czym nie zajmując się nimi szerzej chciałabym wyrazić swoje wątpliwości związane z samą metodą.

Podejmując decyzję o rehabilitacji dziecka autystycznego trzeba zadać sobie pytanie – co i dlaczego chcemy usprawniać. Terapia behawioralna szczególny nacisk kładzie na społeczne przystosowanie dziecka. Nie interesuje się przyczynami powstawania zaburzeń autystycznych natomiast koncentruje się na „usuwaniu” bądź minimalizowaniu ich negatywnych efektów zauważalnych w zachowaniu dziecka.  Pomimo, że nie sposób odmówić zasadności działaniom mającym na celu maksymalne usamodzielnienie dziecka i możliwie szybkie włączenie go do społeczeństwa uważam, że należy zastanowić się nad sposobem w jaki osiąga się te cele w terapii behawioralnej.   

Rozwój poznawczy człowieka przebiega na drodze uczenia się. Należy jednak rozróżnić dwa podstawowe, jakościowo zupełnie różne jego sposoby.  Pierwszy rodzaj uczenia się to spontaniczne realizowanie potrzeb badawczych możliwe do zaobserwowania już u najmłodszych niemowląt. Łączy się ono z silnymi doznaniami emocjonalnymi – poznanie z radością, a dezorientacja z niezadowoleniem. Ta forma poznawania świata łączy się z rozwijaniem zdolności do abstrakcyjnego myślenia, którego tak brak dzieciom autystycznym (B. Hemerlin, N. O’Connor 1972). Drugi sposób uczenia się polega na ćwiczeniu nabytych już umiejętności poprzez ustawiczne ich powtarzanie i prowadzi do kompletowania zbioru czynności automatycznych przy których wykonywaniu nie angażuje się emocji i funkcji myślenia. Taka forma uczenia się nie tylko nie rozwija myślenia abstrakcyjnego, ale wręcz je utrudnia.  W procesie uczenia się istotną rolę odgrywa zdolność do komunikacji i nawiązywania kontaktu emocjonalnego z drugim człowiekiem. Najwcześniejszą, realizowaną najczęściej z bezpośrednim opiekunem, rodzicem dziecka formą porozumiewania się jest tzw. dialog behawioralny (Czownicka 1983) pozbawiony jakichkolwiek innych znaczeń poza samą potrzebą nawiązania  dialogu. Pojawia się on wcześniej niż eksploracja przedmiotów martwych i stanowi punkt wyjścia do dalszego rozwoju poznawczego. Interesujący opis dialogu behawioralnego między matką a 8-tygodniowym niemowlęciem opisał C. Trevarthen (1977). Stwierdził on, że kontakt między nimi przebiega w myśl pewnej, nieustalonej i niewymuszonej przecież konwencji rozmowy: dziecko inicjuje dialog, matka podchwytuje czynności dziecka, a ono w jej gestach rozpoznaje swoje wcześniejsze działanie i powtarza je. Rozpoznanie to łączy się z silnym uczuciem zadowolenia u niemowlęcia. Czyż nie właśnie spontanicznym zadowoleniem reaguje człowiek gdy zorientuje się, że oto został zrozumiany przez partnera w dyskusji?
Wraz z rozwojem dziecka wzrasta ilość czynności które potrafi ono wykonywać a tym samym naśladować.

Przebieg takiego pierwotnego dialogu zgodny jest z teorią Piaget’a który stwierdził, że najmłodsze niemowlę naśladuje tylko te czynności które już posiada w swoim repertuarze, a rolą rodzica w tym okresie jest wychwytywać je i wykorzystywać w nauce naśladowania. Czynności tych dziecko nabywa na drodze pierwszej z opisywanych wyżej form uczenia się, czyli poprzez spontaniczną aktywność. Zdolność do odbywania dialogu behawioralnego jest warunkiem kształtowania się uwagi dowolnej. Jeżeli z jakiegoś powodu nie dochodzi do wczesnej wymiany behawioralnej między dzieckiem a jego najbliższym otoczeniem, zablokowaniu ulega rozwój kontaktów społecznych a także umiejętność aktywnej, wielozmysłowej eksploracji otoczenia.

Deficyty w obydwu tych sferach obserwujemy u dzieci z chorobą sierocą a także dzieci autystycznych.  Jest jednak między nimi pewna różnica. Otóż dzieci autystyczne nie wykazują zahamowania w drugim z rodzajów uczenia się, czyli doskonaleniu czynności na drodze wielokrotnego jej powtarzania. Wręcz przeciwnie – swoje umiejętności manipulowania przedmiotami doprowadzają do perfekcji, podobnie z resztą jak pojedyncze umiejętności intelektualne które pojawiają się w ich repertuarze w postaci tzw. zdolności wysepkowych. Czynności takie, przyjmujące formę automatyzmów wyuczonych są niezwykle istotne, gdy używa się ich w kontekście danej sytuacji oraz zgodnie ze społecznymi oczekiwaniami.  W wypadku osób autystycznych nie pełnią one takich funkcji, stając się niejako sztuką dla sztuki. Mowa echolaliczna, będąca jedną z form automatyzmów wyuczonych nie pełni funkcji porozumiewania się, jest jedynie zdolnością do dosłownego powtarzania, czasami bardzo długich i skomplikowanych treściowo tekstów.

Terapeuta zorientowany behawioralnie wykorzystuje w pracy z dzieckiem tylko jedną z opisanych wyżej form uczenia się, lub raczej „uczenia go”, gdyż zakłada pełną zewnętrzną kontrolę materiału poznawczego przyswajanego przez dziecko, oraz pełną kontrolę bodźców wzmacniających pożądane zachowanie. W dialogu behawioralnym jedyną sytuacją wzmacniającą proces uczenia się jest „radość rozpoznania” znanej czynności w wykonaniu drugiej osoby (Czownicka 1983). Gratyfikacją jest zatem sam proces dialogu, rozmowy za pomocą czynności, gestów, mimiki. W terapii behawioralnej proces uczenia dziecka oparty jest na zewnętrznym dostarczaniu bodźców warunkujących. Dialog behawioralny pozwala na wytworzenie się zinterializowanego systemu antycypacji zdarzeń społecznych, którego brak jest jedną z przyczyn chronicznego lęku i dezorientacji dzieci autystycznych.  Terapia behawioralna wzmaga jedynie funkcjonowanie dziecka w obrębie automatyzmów wyuczonych, tyle że takich, które są społecznie akceptowalne. W istocie umiejętność wielokrotnego ćwiczenia rysowania schematycznej postaci ludzkiej nie jest niczym innym niż umiejętność echolalicznego powtarzania tekstu – z tą różnicą, że to pierwsze jest społecznie przyjęte i przyczynia się do lepszej adaptacji środowiskowej, podczas gdy to drugie temu nie służy.  Jednakże podobnie jak mowa echolaliczna nie pełni funkcji porozumiewania się wpisanej niejako w  pojęcie „mowa” tak samo automatyczny rysunek domu, człowieka, samochodu i innych żmudnie ćwiczonych w terapii behawioralnej tematów, nie pełni funkcji twórczej ekspresji wpisanej w pojęcie „rysowanie”.

M. Rutter i L. Bartak (Czownicka 1983) badali umiejętność czytania uczniów trzech szkół dla dzieci autystycznych.  Stwierdzili, że tylko jedno spośród badanych dzieci czytało ze zrozumieniem.  Pozostałe, poza grupą funkcjonującą na poziomie niepełnosprawności intelektualnej w stopniu umiarkowanym i głębszym, która nie opanowała umiejętności czytania wcale, czytały technicznie bardzo biegle, ale bez zrozumienia.  Oczywiście opanowanie tej umiejętności, podobnie jak rysowania określonych, zaplanowanych zgodnie ze społecznymi oczekiwaniami tematów przydaje dziecku możliwości wykazywania się umiejętnościami oczekiwanymi przez społeczeństwo od „normalnego” człowieka. Niestety, nie rozwija się u niego ani zdolność do spontanicznego odkrywania świata ani do rzeczywistego kontaktu z drugim człowiekiem, które są niemożliwe do osiągnięcia bez uruchomienia dialogu behawioralnego. Ważnym aspektem terapii behawioralnej jest stosowanie w niej intensywnego nacisku dydaktycznego – kolejne umiejętności wprowadzane są do repertuaru dziecka z pominięciem jego woli a często wbrew niej. Pierwszym etapem pracy z dzieckiem w terapii behawioralnej jest uzyskanie jego bezwzględnego posłuszeństwa, które uznaje się za niezbędny warunek wypracowania u dziecka zdolności do naśladowania (Schopler 1995, Lovaas 1993). Jeżeli jednak tak jest to w jaki sposób dochodzi do naśladownictwa w warunkach dialogu behawioralnego? Wszak niemowlę nie jest i nie może być „posłuszne”. Nie znajdując w technikach behawioralnych sposobu na odblokowanie dialogu behawioralnego i tym samym umożliwienia dziecku dokonywania naśladownictwa zgodnego z naturalnym procesem rozwojowym, terapeuci zorientowani behawioralnie zmuszeni są stosować intensywne działania dydaktyczne, mające na celu niejako „wymuszenie naśladowania”.  Tymczasem wiele wskazuje na to, że właśnie pozostawienie swobody dziecku w początkowym stadium  terapii  pozwala wyzwolić u niego chęć współdziałania, nawiązywania kontaktu, a w konsekwencji naśladownictwa (Czownicka 1983, Olechnowicz 1999, Kauffman 1990). 

Istotną częścią behawioralnego programu terapeutycznego jest kontrola i modyfikacja tych zachowań dziecka, które zostaną uznane za „niepożądane”. Są to te spośród nich, które zagrażają życiu, lub zdrowiu dziecka czy też osób z jego otoczenia, oraz te, które stanowią  „zagrożenie dla nauki dziecka”, a także „zagrożenie związane z dopasowaniem się dziecka do warunków domowych” (Schopler 1995, Lovaas1993).    

Aby rozpatrywać zasadność takiego podejścia, należy najpierw przyjrzeć się uważnie problematyce pomijanej przez terapeutów zorientowanych behawioralnie a mianowicie przyczynom tzw. „zachowań niepożądanych”, oraz dokonać wśród nich podziału na zachowania wynikające z zaburzeń w społecznym rozwoju dziecka (moczenie się, jedzenie rękami itp.) a zachowaniami tzw. obronnymi (sensoryzmy, ucieczki itp.). Dla uważnego obserwatora jest oczywistym, że są to dwie odrębne kategorie zachowań utrudniających rozwój dziecka i jego socjalizację, a tym samym wymagają różnych oddziaływań ze strony opiekunów i terapeutów.  
I tak o ile w wypadku  tych pierwszych mówić będziemy raczej o postępowaniu wychowawczym i socjalizacyjnym, gdzie istnieje pewne zastosowanie dla technik behawioralnych, o tyle wydaje się korzystniejszym dla zachowań obronnych postępowanie terapeutyczne integrujące zmysły i minimalizujące lęk u dziecka. Nie sposób tych celów osiągnąć na drodze terapii behawioralnej. Proces eliminowania zachowań obronnych dziecka za pomocą systemu kar i nagród nie dość, że jest niezwykle trudny, to często mało skuteczny i w efekcie niekorzystny dla dziecka, co przyznaje część specjalistów z zakresu terapii behawioralnej. W podręczniku do programu TEACCH dostępnym na polskim rynku za sprawą wydawnictwa SPOA (Schopler 1995), czytamy:
„Trudno jest wymagać od wielu dzieci autystycznych (...) kontrolowania (...) rytualizmów, irracjonalnych obaw jak również niektórych autostymulacji. Kiedy dorosły próbuje zmodyfikować zachowanie, nad którym w rzeczywistości dziecko nie posiada kontroli , może wprawdzie osiągnąć chwilowy sukces, jednak zwykle w wyniku tej pracy rozwiną się nowe agresywne i autodestrukcyjne zachowania”

Praktyka w polskich ośrodkach pracujących wg wytycznych O.I. Lovassa pokazuje jednak, że dość duży nacisk kładzie się na eliminację tych zachowań. Nie próbując dotrzeć do przyczyn takiego a nie innego zachowania dziecka, rozumiejąc je jako „irracjonalne”, podejmuje się działania mające na celu ich eliminację jako „zagrażających dziecku, jego otoczeniu, nauce lub integracji ze środowiskiem rodzinnym”.  Sam Lovass widzi dwie przyczyny tzw. zachowań niepożądanych – pierwszą jest próba uniknięcia wykonania zadania, drugą – próba zwrócenia na siebie uwagi dorosłego. Tymczasem nawet tak drastyczne zachowanie jak autoagresja ma dla dziecka autystycznego znaczenie obronne – istotą tych czynności jest zamiana przerażających dziecko doznań ze strony otoczenia na doznania również przykre ale podlegające pełnej kontroli.  W literaturze polskiej i światowej znaleźć można wiele opracowań na temat zachowań obronnych u dzieci autystycznych, oraz technik terapeutycznych mogących je zminimalizować (m.in. Czownicka 1983, Hutt 1965, Wroniszewski 1991) zatem bez dalszego opisywania tej tematyki chciałabym tylko raz jeszcze stwierdzić, że nie można pod jedną etykietę „niepożądane”, podpinać zachowań dziecka wynikających z opóźnionego rozwoju społecznego i zachowań obronnych, co czyni się często w praktyce terapii behawioralnej. Nie można samym stwierdzeniem, że zachowania obronne uniemożliwiają naukę lub zagrażają dziecku usprawiedliwiać prób modyfikacji ich za pomocą technik behawioralnych. Bez oddziaływania na system nerwowy nie można ich „zlikwidować”. Mogą się one jedynie przekształcać w inne. Może być tak, że z autoagresji przejdą na przykład w uporczywe kiwanie się, ale może też być inaczej:
„(...) czteroletni G.B obniżał napięcie psychiczne ssąc palce. Ponieważ rodzice uniemożliwili mu stosowanie tego mechanizmu samoregulującego, dziecko uciekło się do innego sposobu rozładowywania napięcia - uderzania głową o ścianę.” (Czownicka, 1983)

    Na zakończenie myślę, że warto raz jeszcze zadać sobie pytanie – co i dlaczego chcemy usprawniać poprzez terapię osób autystycznych. Czy chcemy sprawić by jak „najmniej odróżniały się od zdrowych ludzi”, jak to określił jeden z rodziców uczestniczących w forum dyskusyjnym „Autyzm” na „Stronie Dzieci Sprawnych Inaczej”, czy chcemy pomóc im samodzielnie nawiązać kontakt ze światem poprzez likwidację barier sensorycznych, psychologicznych i mentalnych oraz rzecz jasna na drodze oddziaływań wychowawczych które są nieodłączną częścią socjalizacji każdego dziecka.

mgr Joanna Ławicka
Pedagog specjalny
Poradnia PRODESTE

Literatura:
1.    Brauner A. i F.: Dziecko zagubione w rzeczywistości .Historia autyzmu od czasu baśni o wróżkach. WSiP, Warszawa 1993
2.    Budzińska A., Kubach I.: Zastosowanie terapii behawioralnej we wczesnej interwencji wobec dzieci autystycznych; [w:] Gałkowski T., Kossewska J.  (red.) Autyzm wyzwaniem naszych czasów. Kraków 2001 WNAP

3.    Czownicka E.: Psychologiczne problemy wczesnego autyzmu dziecięcego PWN 1984
4.    Delacato C. H.: Dziwne i niepojęte. Autystyczne dziecko. Fundacja „Synapsis”, Warszawa 1995
5.    Gałkowski T.: Usprawnianie dziecka autystycznego w rodzinie. Warszawa 1980 Polskie Towarzystwo do Walki z Kalectwem
6.    Hermelin B.: Rules and structures: some studies with autistic children [w:] Clarke A.D.B., Clarke A (red.) Mental deficiency. Methuen, London 1974
7.    Jaklewicz H.: Autyzm wczesnodziecięcy. GWP, Gdańsk 1993
8.    Kaufman B. N.: Przebudzenie syna. Warszawa 1990 Fundacja Synapsis
9.    Lovaas O.I Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo. WSiP, Warszawa 1993
10.    Olechnowicz H.: Dziecko własnym terapeutą. PWN, Warszawa 1995
11.    Olechnowicz H.: Jaskiniowcy zagubieni w XXI wieku. WSiP, Warszawa 1999
12.    Pisula E.: Autyzm. WSPS, Warszawa 1993
13.    Schopler E., Reichler R.J, Lansing M.: Techniki nauczania dla rodziców i profesjonalistów. SPOA, Gdańsk 1995
14.    Wroniszewski M.: Terapia dzieci autystycznych oparta na pracy w rodzinie; Dziecko autystyczne s. 58; Wrocław 1991