Kolokwium grupa 7 medycyna sądowa (24.10.2014r.)

1. Co to „ róże cmentarne”

Plamy opadowe pojawiające się już w czasie długotrwałej agonii w śmierci powolnej. Obserwowane w czasie długotrwałej agonii drobne, sine plamki bladosine marmurkowania okolicy paliczków, bocznych części szyi, barków sprawiające wrażenie niewyraźnych, rozpoczynających się plam opadowych. W rzeczywistości są objawem sinicy obwodowej, spowodowanej zwolnieniem przepływu krwi zawierającej sporo odtlenowanej hemoglobiny.

2. Cechy plam opadowych

-lokalizacja plam

-barwa

-intensywność

20-30min początek, w pełni wykształcone 6-9h.

1) przemieszczalność

<6h całkowicie przemieszczalne

6-12h częściowo przemieszczalne (zagęszczenie krwi)

12-14h całkowicie nie przemieszczalne (hemokoncentracja + hemoliza + dyfuzja barwnika krwi do tkanek otaczających naczynia)

2) wyciskalność- do chwili pełnego przejścia plam opadowych w dyfuzyjne, aż do zblednięcia możliwe jest wykazanie częściowego zblednięcia plam zwłaszcza przy ucisku pencetą.

3) Intensywność, zabarwienie

- skąpe/ brak- krwotok zewn., wewn.

- silnie wysycone- ciemnoniebieskie, granatowofioletowe- uduszenie gwałtowne w obrębie szyi i głowy

- malinowe- zatrucie CO (+żywoczerwony odcień łożyska paznokci!), rzadziej cyjanowodór

- brunatne- wytworzenie methemoglobiny

- jasnoczerwone- niska temp, następstwo reoksydacji hemoglobiny w następstwie pośmiertnej dyfuzji tlenu z powietrza do krwi zwłok ochłodzonych.

3. Po co oględziny na miejscu zbrodni

1. stwierdzenie zgonu

2. określenie czasu zgonu

3. ustalenie prawdopodobnej (przypuszczalnej) przyczyny zgonu

4. ustalenie tożsamości

5. pomoc w poszukiwaniu, zabezpieczeniu i przygotowaniu do wysyłki śladów biologicznych (krew, wymiociny, kał, nasienie, włosy) lub fizycznych (cząstki prochu, lakieru samochodowego itp.) co może mieć zasadnicze znaczenie dla sprawy.

4. Cechy przyżyciowe w utonięciu:

-grzybek piany

- ostre rozdęcie płuc (płuca duże, ich przednie brzegi zachodzą na siebie, na powierzchni przednio-bocznej płuc widoczne odciski żeber)

- pod opłucną widoczne niebiesko sinawe lub sino czerwone, nieostre plamy tzw. plamki Paltaufa, które powstają w wyniku hemolizy wybroczyn krwotocznych pod wpływem wody.

- Rozedma wodna płuc: obraz płuc rozdętych + suchy przekrój + obecność plamek Paltaufa

- w drogach oddechowych obecność piany, piasku lub mułu oraz wodorostów.

- Objaw Wydlera- obecność treści pienistej w żołądku

Nie przeżyciowe:

-skóra blada lub sina (nie przeżyciowe)

- po zdjęciu opony twardej z podstawy czaszki można niekiedy zauważyć ciemno-sino –niebieskawe przeświecenie przez cienką tkankę kostną piramidy kości skroniowej, jako wylewu krwi do pneumatycznych jamek kostnych. (nie przeżyciowe)

- Rozstrzeń prawej komory- następstwo podwyższonego ciśnienia w krążeniu płucnym

(nie przeżyciowe)

- płynność krwi (nie przeżyciowe)

- przekrwienie bierne wszystkich narządów poza śledzioną (nie przeżyciowe)

5. Cechy przyżyciowe w spaleniu:

Reakcja przeżyciowa:

- aspiracja do dróg oddechowych pyłu i sadzy pochodzącej z pożaru lub płomienia znalezienie tego rodzaju cząstek w krtani, w tchawicy, w oskrzelach i ew. w płynie aspiracyjnym płuc, a w niektórych przypadkach także w treści żołądka i dwunastnicy. (odruch łykania)

- odczyn włóknikowo- krwotoczny

- obrzęk w błonie śluzowej gardła i krtani

- powstawanie zatorów tłuszczowych w płucach w przebiegu agonii (małe naczynia włosowate)

- gromadzenie się tłuszczu pod torebkami narządów przypominające obrazy zatorowe jest wynikiem działania wysokiej temperatury, rozpuszczania się i przesuwania się tłuszczów.

- wykazanie hemoglobiny tlenkowęglowej (HbCO) w próbkach krwi pobranych z głębokich naczyń i serca.

Histopatologicznie:

- obrzęk błony śluzowej

- w obrębie skóry cechy mobilizacji komórkowej i obrzęku podskórnego

6. Cechy przyżyciowe narządów:

1. cechy zapalenia lub gojenia się obrażeń

2. Podbiegnięcia krwawe

3. Masywny krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny z obecnością cech wykrwawienia

4. Ogniska zachłystowe w miąższu płuc

5. Zator powietrzny serca lub obfite zatory tłuszczowe naczyń krwionośnych płuc ( w badaniu mikroskopowym)

7. Cechy śmierci z oziębienia

a) Jasnoczerwone plamy opadowe, jasne wejrzenie krwi jako następstwo wiązania HB z o2-

(reoksydacja hemoglobiny w następstwie pośmiertnej dyfuzji tlenu z powietrza do krwi zwłok ochłodzonych)

b) przekrwienie narządów wewnętrznych, wybroczyny i nadżerki na szczytach fałdów błony śluzowej żołądka tzw. plamki Wiszniewskiego. W obrazach mikroskopowych trzustki można spostrzegać cechy krwotocznego zapalenia z ogniskami martwicy tkanki tłuszczowej. Histochemicznie stwierdza się znaczne zmniejszenie zawartości glikogenu w komórkach wątroby.

8. Reakcje interletarne:

Mechaniczne:

1. Uderzenie młoteczkiem neurologicznym z przednią powierzchnię uda, 4 palce nad rzepką, skurcz mięśni w ciągu 1,5-2,5h.

2. Uderzenie twardym przedmiotem w mięsień poprzeczny do długiej osi wywołuje zgrubienie, wałek miotoniczny w okresie 2-3h

Pozostałe: (elektryczne, farmakologiczne, chemiczne)

3. Pobudzenie prądem elektrycznym mięśni mimicznych wywołuje skurcz w okresie 5-8h pojedyncze drżenia jeszcze dłużej

4. Wstrzyknięcie pilokarpiny lub acetylocholiny wywołuje wydzielenie potu przez 8-16h po zgonie

5. reakcje źrenic na środki farmakologiczne pojedyncza reakcja ok 10-20h. podwójna reakcja o połowę krótsza

6. Drażnienie mięśni szkieletowych prądem elektrycznym in vivo 4-6h, izolowanych przechowywanych w płynie Izo

7. Drżenie pośrednie przez nerw przez 1,5h

8. Reakcje tętnic na środki farmakologiczne in vitro 20 stop. C-84,4 stop. C przechowywane w płynie przez kilkanaście godzin

9. Wskazanie do próby na zator powietrzny

-Zranienia powodujące otwarcie większych naczyń żylnych (sekcje urazowe z otwartymi zranieniami należy wykonać badanie na zawartość powietrza w prawym sercu)

{Zatory powietrzne-powstają wskutek dostania się powietrza poprzez uszkodzony układ żylny do krążenia małego i dużego. Szczególnie często spostrzega się je przy ranach ciętych i kłutych otwierających naczynia żylne większego rozmiaru, np. szyi, udach w obrębie narządu rodnego u kobiet (sploty przymaciczne), ale także w złamaniach podstawy czaszki.}

10. Różnice powieszenie/ zadzierzgnięcie

Cecha	Powieszenie	Zadzierzgnięcie
Przebieg bruzdy	Z regułu poniżej kości gnykowej, na przedniej powierzchni szyi	Poniżej chrząstki tarczowej, okrężnie na jednym poziomie
Układ plam opadowych	Skarpetki i rękawiczki	Wzdłuż ciała
Zastój krwi w obrębie głowy	nieobecny	obecny
Wybroczyny podspojówkowe	nieobecne	obecna
Przekrwienie bierne narządów i tk. Głowy	nieobecne	obecne
Ostre rozdęcie płuc	nieobecne	obecne
Obecność wybroczyn pod błonami surowiczymi narządów klp.	rzadko	nieobecne
Siła nacisku na pętle	Ciężar ciała	Ręka obca
Mechanizm zgonu	Zaciśnięcie naczyń żylnych i tętniczych (TT. Kręgowe i szyjne)	Zaciśnięcie naczyń żylnych

11. Zatkanie dr oddechowych kęsem pokarmowym nazywamy: uduszenie gwałtowne z zamknięcia dróg oddechowych, zadławienie z podrażnieniem obszaru unerwienia n.krtaniowego.

12. Co to:

Plamki Paltaufa- pod opłucną niebiesko sinawe lub sino czerwone, nieostre plamy, które powstają w wyniku hemolizy wybroczyn krwotocznych pod wpływem wody. (utonięcie)

Objaw Paltaufa- w obrębie uszkodzeń postrzałowych zadanych z pobliża, tj. w bezpośrednim otoczeniu rany wlotowej, stwierdza się żywoczerwone zabarwienie krwi i mięśni, a często także różowe zabarwienie skóry. Jest następstwem powstawania hemoglobiny tlenkowęglowej i mioglobiny tlenkowęglowej przez działanie gazów wybuchowych zawierających obficie tlenek węgla.

13. Objaw Simona- pojawienie się wybroczyn krwawych na przednich powierzchniach chrząstek międzykręgowych, zazwyczaj w części lędźwiowych kręgosłupa, a także wylewy krwi powstające w okolicy naddartych dolnych przyczepów mięśni MOS.

14. Wygląd płuca w utonięciu w wodzie morskiej- mokre rozdęcie płuc, na przekroju zalewają się pienistą treścią.

15. Strefa kontuzyjna- uszkodzenie tkanek wokół kanału !!!

Obszar kontuzyjny- zewnętrzny rąbek otarcia naskórka (na brzegach zranienia wlotowego).

16. Złamania Messerera- zderzakowe, klinowe złamanie kości podudzia. Szczyt klina zwrócony w kierunku działania siły, podstawa klina w miejscu przyłożenia siły. Odkształcenie jest tutaj wyrazem napięcia strony przeciwstawnej (ugięcie osi kości długiej) przy równoczesnym obciążeniu stopy. Klinowaty odłam pośredni- ma kształt trójkąta, i to zwrócony swym wierzchołkiem w kierunku, w jakim działał uraz. Boki tego trójkąta nie są jednak proste, lecz łukowato wygięte, ale w taki sposób, że wypukłościami swymi zwrócone są w stronę podstawy owego „trójkąta”, który w tym przypadku ma cechy „prawdziwego trójkąta”

Złamanie rzekome- „ fałszywy trójkąt- klin kostny”- ma wierzchołek nie tak zaostrzony, a boki wypukłościami skierowane w strony przeciwne do jego podstawy. Wierzchołki tych „fałszywych trójkątów” są zwrócone w kierunku przeciwnym do kierunku działania urazu, a „trójkąty” tego właśnie rodzaju powstają wówczas, gdy na kość długą zadziała uraz w dwu miejscach równocześnie, z tej samej strony i wzdłuż osi do siebie równoległych.

17. Mechanizm rany ciętej- powstają podczas równoczesnego pociągania i wgniatania ostrza w powierzchnię ciała.

Cechy rany ciętej:

- Kształt-linijny

- Brzegi gładkie bez otarcia naskórka

- kąty ostre

- dno w kształcie litery V

- brak lub bardzo nikłe podbiegnięcia w otoczeniu rany- krew z rany wypływa swobodnie

18. Cechy rany wlotowej:

W brzegach otworu wlotowego wyróżniamy koncentrycznie ułożone dwa rąbki (pierścienie):

-wewnętrzny rąbek zabrudzenia (odłożenie się na brzegach metalu i sadzy- które pokrywały pocisk)

-zewnętrzny rąbek otarcia naskórka, tzw. kontuzyjny

Zazwyczaj otwór wylotowy bywa większy od wlotowego, ale bynajmniej nie jest regułą. Przy strzałach z pobliża bezpośredniego otwór wlotowy może znacznie przewyższać swymi rozmiarami otwór wylotowy, a to dlatego, że gazy wybuchowe odbijające się od podłoża kostnego mogą uszkadzać powłoki ciała na rozległej przestrzeni, powodując duże rany (mające zwykle kształt gwiaździsty).

Kiedy pocisk przeszedł przez kości płaskie, np. na głowie, to wtedy kierunek lotu pocisku można poznać po lejkowatym (kraterowatym) kształcie otworów postrzałowych. Szeroka podstawa takiego ‘lejka” lub krateru, ściślej biorąc ściętego stożka, jest skierowane w stronę, w którą podążył pocisk po przebiciu kości. Dotyczy to zarówno otworu wlotowego w kości, jak i wylotowego, z tą różnicą, że ten ostatni jest z reguły większy. Mechanizm powstawania takiego lejka lub krateru tłumaczy się wektorami sił, czyli tzw. równoległobokiem sił, co ściśle się wiąże z kierunkiem lotu pocisku w momencie, gdy uderza on w kość.

Również i po przejściu pocisku przez kość długą (w kończynie) powstaje kanał postrzałowy w kształcie lejka, którego „szyjkę” tworzy początkowa część tego kanału.

Jeżeli natomiast pocisk nie napotyka na swej drodze twardej przeszkody w postaci kości, to brzegi całego kanału w tkankach miękkich są do siebie równoległe.
19. Jak nazywa się uszczerbek na zdrowiu w kodeksie cywilnym: określamy go procentowo!

stały lub długotrwały.

- stały uszczerbek na zdrowiu- takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy

- długotrwały uszczerbek na zdrowiu- takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 msc. Mogący jednak ulec poprawie.

20. Co to choroba zawodowa: choroba znajdująca się w urzędowym wykazie chorób zawodowych.

21. Co to wypadek przy pracy: zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, które zaszło w związku z pracą.

22. W rolnictwie niezdolność do pracy: DŁUGOTRWAŁA !!! niezdolność do pracy – ubezpieczony w KRUS-ie

całkowita lub okresowa

Za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym uważa się ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności organizmu utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. Całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym uznaje się za trwałą, jeżeli ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. Natomiast w przypadku, gdy ubezpieczony rokuje odzyskanie zdolności do pracy - całkowitą niezdolność do pracy uznaje się za okresową.

23. Wskazania do wykonania sekcji sądowo-lekarskiej:

(Sekcje sądowo-lekarskie wykonywane na zlecenie prokuratury przez lekarzy powołanych do pełnienia czynności biegłych, na zwłokach osób zmarłych w okolicznościach budzących „podejrzenie przestępczego spowodowania śmierci”, w celu stwierdzenia nie tylko przyczyny śmierci, czasu jej wystąpienia, tożsamości zwłok, ale również danych, które mogą pozwolić na ustalenie związku przyczynowego pomiędzy śmiercią danej osoby a karygodnym działaniem lub zaniechaniem działania ze strony osób drugich)

-ustalenie czasu śmierci

- przyczyny śmierci (Podejrzenie Śmierci GWAŁTOWNEJ)

- rodzaju obrażeń z określeniem narzędzi od których powstały

- charakter obrażeń i okoliczności w jakich mogły powstać

- udzielenie odpowiedzi na konkretne pytania prokuratury

24. Objawy śmierci klinicznej

- brak kontaktu z otoczeniem

- bezruch

- zwiotczenie mięśni

- zanik odruchów

25. Linia kapeluszowa- umownie- największy obwód głowy.

Aby ocenić, czy uraz powstał na skutek uderzenia, czy też upadku, wykorzystuje się tzw. zasadę "linii kapeluszowej". Uznaje się, iż obrażenia powyżej tej linii nie powstają (lub powstają tylko wyjątkowo np. przy skoku na główkę do wody lub podczas wypadku samochodu- uderzenie o dach samochodu) w wyniku upadku. Natomiast obrażenia w linii kapeluszowej i poniżej są najczęściej wynikiem uderzenia głowy o twarde podłoże.

26. Uszkodzenie a naruszenie funkcji tkanek :

Uszkodzenie ciała- obrażenia ciała-efekt działania przestępczego powodującego przerwanie ciągłości anatomicznej powłok

Naruszenie funkcji narządu- przemijające, całkowite lub częściowe (lecz o istotnym natężeniu) zniesienie fizjologicznych czynności jakiegoś narządu lub układu.

27. Kiedy lekarz może nie zachować tajemnicy lekarskiej:

- jeśli pacjent lub jego opiekun wyraźnie zezwolą na jego ujawnienie

- bez zgody pacjenta lekarz może ujawnić informację w sytuacji, gdy zachowanie tajemnicy mogłoby spowodować istotne niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia samego chorego lub jego otoczenia (np. konieczność izolacji w przypadku poważnej choroby zakaźnej).

- w szczególnych przypadkach lekarz ma obowiązek powiadomić odpowiedni organ o faktach ustalonych przez siebie w związku z wykonywaniem zawodu.

- tak, np. o niektórych, chorobach zakaźnych lekarz obowiązany jest donieść powołanym do tego placówkom służby zdrowia, a o zabójstwie i uszkodzeniu ciała powstałym w związku z przestępstwem zawiadamia się władze powołane do ścigania przestępstw.

28. inna nazwa na medyka sadowego

- biegły medycyny sądowej !!!

- koroner

-obducent

-medyk prawa (Rechtsmedizin, Medicine legale)

29. Dodatkowe techniki sekcyjne po wypadku drogowym:

a) poszukiwanie zanieczyszczeń, między innymi odprysków lakieru, odłamków szkła, odłamków armatury, fragmentów nawierzchni drogi, smaru i innych. Zanieczyszczenia te mogą się znajdować w głębi zranień lub też być wbite albo przylegać do skóry.

b) wykonanie dokładnego opisu porównawczego, zdjęć fotograficznych oraz rysunków wszystkich zranień i obrażeń. Warstwowe wypreparowanie powłok i obrażeń, aż do tkanek głębokich. Sekcja powinna przybrać charakter preparatyki warstwowej (in situ) łącznie ze skórą pleców i z preparatyką pasa biodrowego.

c) Wymagana jest ścisła rewizja całego układu kostnego z preparatyką mięśni i części twardych. Rewizja powinna uwzględnić działanie sił mechanicznych z rozciągania i przeniesienia. Potrzebne bywa wykonanie maceracji niektórych fragmentów kostnych w celu uzyskania preparatów i późniejszej rekonstrukcji.

d) ew. należy podjąć badania w kierunku zatorów tłuszczowych i powietrznych.

30. jak sie nazywa metoda barwienia wykorzystywana przy sekcji w przypadku utonięcia:

-srebrzenie „ GOMORIEGO” -włókien kratkowych, pozwalających na wykazanie struktury przegród pęcherzyków płucnych, nawet mimo zaawansowanych zmian pośmiertnych, można określić stopień rozdęcia pęcherzyków płucnych.