miejscowość dn. data

l.dz.      

     

zam.      

nazwa jednostki policji zawiadamia , że w sprawie       które to zdarzenie miało miejsce w dniu       w miejscowości       - na zasadzie art. 32 § 3 kpw decyzją z dnia       odstąpiono od skierowania sprawy do Sądu Rejonowego w miejscowość Wydział Grodzki z powodu :

Pouczenie:

Na powyższe postanowienie pokrzywdzonemu przysługuje na podst. Art. 27 § 1,2 kpw prawo do samodzielnego wniesienia wniosku o ukaranie jako oskarżyciel posiłkowy.

Wykonano w 2 egz.

Egz. nr 1 - Adresat

Egz. nr 2 - aa.

Sporz/wyk.