FARMAKOLOGIA wykład 5 (5 XI 01) LEKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

Znieczulenie ogólne (narkoza) to stan okresowego zahamowania czynności OUN z wyjątkiem ośrodka naczyniowo-ruchowego

I oddechowego, wywołany przez środki znieczulenia ogólnego (anaesthetica generalia).

Cechy leków:

• analgesia – zniesienie czucia bólu

• hypnosis – utrata świadomości wyrażająca się snem

• amnesia – niepamięć

• areflexio – zahamowanie większości ośrodków nerwowych

• myorelaxatio – zmniejszenie napięcia odruchów mięśniowych

Teorie działania leków:

• fizyczne:

  • lipidowa

  • tworzenie się mikrokryształów

  • zmiana napięcia powierzchniowego → zaburzenia metaboliczne

  • zmiana przepuszczalności błony komórkowej dla jonów → zaburzenia depolaryzacji neuronów

  • wpływ na wiązania van der Waalsa

• biochemiczna: zmniejszenie procesów utleniania i zaburzenie fosforylacji oksydacyjnej w neuronach mózgowych

• neurofizjologiczna: zaburzenia przewodnictwa w synapsach neuronów w OUN → zmiany w EEG

Przebieg działania leków:

1. okres – oszołomienie (rausz) = stadium analgesiae

2. okres – pobudzenie = stadium excitationis

3. okres – znieczulenie chirurgiczne = stadium anaesthesiae chirurgicae

4. okres – asfiksja = stadium asphycticum (tu już działania niepożądane, zaburzenia oddychania, bezdech)

Wziewne środki anestetyczne:

1. Lotne ciecze anestetyczne:

   • etery: eter dwuetylowy (historia!), desfluran, enfluran, izofluran, sewofluran

   • węglowodory halogenowe: halotan

2. Gazy anestetyczne: podtlenek azotu (gaz rozweselający), O₂, CO₂ (w mieszankach)

HALOTAN

1. układ oddechowy: nie drażni dróg oddechowych, utrata odruchów z krtani i gardła, obniża wydzielanie

ślinianek i gruczołów w drogach oskrzelowych

1. układ krążenia: inotropowo (-), hipotensja, wzrost ciśnienia w prawy przedsionku, częste arytmie

2. układ pokarmowy: zahamowanie motoryki

3. macica: zwiotczenie

4. mięśnie szkieletowe: zwiotczenie

Wady:

• słaba analgezja

• toksyczność:

  • depresja oddechowa

  • działanie depresyjne na serce (obniżenie kurczliwości i pojemności minutowej, zaburzenia rytmu)

  • wpływ na nerw błędny

  • ↓ kurczliwości naczyń

  • ↓ przepływu trzewnego

  • ↑ przepływu przez mięśnie szkieletowe i naczynia mózgowe

  • ↓ ciśnienia

  • krwawienia śródmiąższowe

  • ↓ perystaltyki przewodu pokarmowego

  • ↓ temperatury

  • hepatopatie

Dożylne środki anestetyczne:

1. Szybko działające (indukcyjne):

   • barbiturany: (stary podział: barbiturany i nie-barbiturany)

     • metoheksytal

     • tiobarbiturany (zawierają siarkę, wpływ na kinetykę → szybko i krótko): tiopental, tiamylal

   • związki imidazolowe: etomidat

   • alkilowe związki fenolowe: propofol

2. Wolno działające (podstawowe środki nasenne):

   • ketamina

   • benzodiazepiny: diazepam, flunitrazepam, midazolam

   • opioidy stosowane w dużych dawkach: fentanyl, alfentanyl, sulfentanyl

   • mieszanki neuroleptyczne: opioid + neuroleptyk (NLA = neuroleptoanalgezja)

Wziewne: Dożylne:

halotan (Halan, Narcotan) 1. barbiturany 2. inne

metoksyfluran (Penthrane) heksobarbital (Narcosan) ketamina (Ketalar)

enfluran (Enthrane) tiopental (Penthonal) propaminid (Epontol)

foran tiobutabarbital (Brevinarcon) altezyna

cyklopropan metoheksytal (Brietal)

Toksyczność infuzyjnych barbituranów:

• hiperalgezja

• depresja oddechowa

• bradykardia, hipotensja, działanie kardiodepresyjne (niemiarowości, nagłe zatrzymanie krążenia)

• zmniejszenie przemiany materii

• zmniejszenie perystaltyki i tonusu przewodu pokarmowego

• regurgitatio (niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu Mendelsona – zachłystowe zapalenie płuc)

• indukcja enzymów wątrobowych

• zmiany miejscowe

CHLOROWODOREK KETAMINY = KETALAR

Działanie:

1. OUN: szybka anestezja, koszmary senne

2. układ krążenia: wzrost częstości skurczów mięśnia sercowego, wzrost ciśnienia, wzrost zużycia tlenu

3. układ oddechowy: po podaniu i.v. przemijający bezdech, raczej nie upośledza odruchów gardła i krtani

4. mięśnie szkieletowe: wzrost napięcia, ruchy mimowolne

5. układ pokarmowy: zwiększenie wydzielania gruczołów ślinowych

6. oko: wzrost ciśnienia śródgałkowego

Wskazania:

1. chorzy o wysokim ryzyku operacyjnym

2. anestezja pediatryczna

3. anestezja w wypadkach zbiorowych

4. analgezja i sedacja

5. kraje rozwijające się

Przeciwwskazania:

1. niedrożność dróg oddechowych

2. wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Premedykacja to podanie leków na 1-2 godziny przed znieczuleniem. Ma na celu:

1. zmniejszenie niepokoju i lęku

2. zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych

3. nasilenie hipnotycznego działania środków anestetycznych

4. zahamowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych

5. uzyskanie amnezji

6. zmniejszenie objętości i podwyższenie pH soku żołądkowego

7. osłabienie odruchów wagalnych

8. osłabienie odpowiedzi współczulno-nadnerczowej

Leki stosowane w premedykacji:

• benzodiazepiny, analgetyki opioidowe, butyrofenony (neuroleptyki), fenotiazyny (neuroleptyki), środki antycholinergiczne = cholinolityczne (skopolamina)

Neuroleptoanalgezja jest stanem osiągniętym przez zastosowanie środka neuroleptycznego w połączeniu z silnym narkotycznym lekiem przeciwbólowym; najczęściej Droperydol + Fentanyl (tzw. NLA)

Środki zwiotczające I rzędu: = alkaloidy kurary i syntetyczne kuraryny (środki pachykurarowe)

• naturalne:

  • D-tubokuraryna

  • Toksyferyna

• syntetyczne:

  • galamina (tricuran, Flaxedil)

  • alkuronium (alloferin)

  • pancuronium

  • benzkwinionum i inne

• mechanizm działania: kompetycyjny antagonizm z ACh – chwiejny blok polaryzacyjny

  • działanie na płytkę daje:

    • porażenie wiotkie

    • zanik napięcia mięśni szkieletowych

    • zniesienie odruchów

    • zniesienie ruchów dowolnych

• zastosowanie:

  • w chirurgii, w psychiatrii, w zatruciach truciznami drgawkowymi (strychnina, botulina)

• przeciwwskazania do stosowania środków I rzędu:

  • miasthenia gravis

  • choroby alergiczne (bo wzrasta poziom histaminy)

  • choroby wątroby (bo metabolizowane w wątrobie)

• histaminemia odpowiedzialna za:

  • pokrzywkę, ślinotok, zwiększenie wydzielania HCl w żołądku, nawet zapaść

Środki zwiotczające II rzędu: = środki leptokurarowe, pseudokuraryny

• suksametonium – bursztynian dwucholiny

• chlorosukcylina – scoline

• mechanizm działania: blok depolaryzacyjny płytki

• zastosowanie:

  • elektrowstrząsy

  • nastawianie zwichnięć i złamań

• przeciwwskazania:

  • schorzenia nerek

  • choroby mięśni (nużliwość)

  • genetycznie uwarunkowany niski poziom esterazy cholinowej (Ech) w osoczu

  • choroby oczu (↑ ciśnienia śródgałkowego), jaskra

• przedawkowanie – porażenie mięśni szkieletowych

Środki zwiotczające III rzędu:

• zaburzenia przewodnictwa

• jad kiełbasiany

• pozajelitowe podanie jonów magnezu (podanie doustne daje efekt przeczyszczający)

• duże dawki antybiotyków

• dantrolen – działanie ośrodkowe i na mięśnie szkieletowe

– zmniejszone uwalnianie Ca z siateczki śródplazmatycznej

• baklofen – pochodna GABA