OPIEKA DŁUGOTERMINOWA ,,ZAWSZE PRZY TOBIE”

DIAGNOZA STANU	CEL	PLAN DZIAŁANIA	REALIZACJA
Ból i zawroty głowy wynikające z wahań ciśnienia tętniczego krwi Możliwość wystąpienia powikłań narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego Duszność przewlekła spowodowana ograniczeniem drożności dróg oddechowych i zaburzeniami wentylacji płuc Kaszel i trudności z odksztuszaniem plwociny spowodowane konsystencją wydzieliny Bolesne parcie na mocz spowodowane przez proces zapalny pęcherza i cewki moczowej w przebiegu zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych Możliwość wystąpienia zmian chorobowych na skórze przez długotrwałe drażnienie jej przez mocz w przebiegu nietrzymania moczu Zaburzenia widzenia spowodowane zaawansowanym rozwojem retinopatii cukrzycowej Obrzęk kostek, stóp i dłoni spowodowany rozwojem nefropatii cukrzycowej Bóle kończyn dolnych i zaburzenia czucia spowodowane neuropatią cukrzycową Zespół stopy cukrzycowej spowodowany urazem, neuropatią, niedokrwieniem, infekcją Szybkie męczenie się spowodowane nadwagą lub otyłością u chorych z cukrzycą typu 2 Ograniczenie wydolności fizycznej z powodu współistniejących chorób z cukrzycą układu sercowo-naczyniowego Lęk o własne zdrowie i życie spowodowany chorobą przewlekłą Trudności w wykonywaniu codziennych czynności samoobsługowych i poruszaniu się z powodu ograniczonej ruchomości w stawach i dolegliwości bólowych Możliwość wystąpienia skutków ubocznych (choroba wrzodowa żołądka, osteoporoza, cukrzyca, nadciśnienia tętniczego), w wyniku przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów Możliwość wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w wyniku przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i niedodmy płuc wskutek unieruchomienia Ryzyko powstania odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia i trudności w samodzielnym utrzymaniu higieny Zagrożenie chorobą zakrzepowo-zatorową żył wskutek unieruchomienia Ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych w związku z obecnością cewnika moczowego i obniżeniem odporności Ryzyko zachłyśnięcia się i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności i zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej Trudności związane ze zmianą pozycji ciała w łóżku spowodowane niedowładem/porażeniem (n/p) Trudności w samoobsłudze spowodowane niedowładem lub porażeniem Zaburzenia wydalania stolca spowodowane brakiem ruchu i dysfunkcją neurologiczną Wystąpienie odleżyn na skutek długotrwałego unieruchomienia chorego	unormowanie ciśnienia tętniczego przygotowanie do samo opieki zapobieganie urazom Zapobieganie stanom zagrożenia życia Zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań Zmniejszenie nasilenia duszności Poprawa wydolności psychofizycznej pacjenta Zwiększenie efektywności odksztuszania Ułatwianie oddawania moczu Zapewnienie pacjentowi higieny osobistej Przygotowanie pacjenta/rodziny do samodzielnego funkcjonowania Zapobieganie pogłębianiu się zmian chorobotwórczych w obrębie narządu wzroku Eliminowanie obrzęków Niedopuszczenie do cukrzycowej niewydolności nerek Niedopuszczanie do pogłębiania się zmian neuropatycznych Zapobieganie progresji zmian w obrębie stóp Wygojenie istniejących owrzodzeń Redukcja masy ciała Poprawa wydolności organizmu Poprawa sprawności fizycznej pacjenta Profilaktyka dalszych powikłań sercowo-naczyniowych Obniżenie poziomu lęku pacjenta/rodziny Zmniejszenie dolegliwości bólowych Łagodzenie stanu zapalnego stawów Ułatwienie wykonania czynności życia codziennego Zwiększenie siły mięśniowej i poprawa zakresu ruchu w stawach Zapobieganie skutkom ubocznym farmakoterapii Wczesne wykrycie objawów niepożądanych Zapobieganie skutkom ubocznym działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych Wczesne wykrycie objawów wynikających z powikłań Zapobieganie powikłaniom oddechowym, zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych Zapobieganie odleżynom i odparzeniom Profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej Zapobieganie zakażenia układu moczowego Zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych Profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych Pomoc choremu przy zmianie pozycji, zapewnienie mu bezpieczeństwa fizycznego Wdrożenie pacjenta do samoobsługi Przywrócenie prawidłowego rytmu wypróżnień, zmniejszenie dyskomfortu pacjenta Wyleczenie owrzodzenia odleży nowego Odleżyna I^0 (blednące zaczerwienie)- ochrona przed przerwaniem ciągłości skóry, niwelacja ucisku Odleżyna II^0 (nieblednące zaczerwienienie, uszkodzenie naskórka, rana naskórkująca Zapobieganie pogłębianiu się odleżyny, rozwojowi infekcji, ochrona nowo powstałych tkanek Odleżyna III^0 (owrzodzenie obejmujące całą grubość skóry, rana czysta, ziarninująca) Utrzymanie w ranie wilgotnego środowiska, pobudzenie procesu ziarninowania, ochrona migrującego naskórka, unikanie urazów Odleżyna IV^0 (owrzodzenie obejmuje całą grubość skóry i tkankę podskórną, w ranie obecność oddzielającej się martwicy) Oczyszczenie owrzodzenia z tkanek martwiczych, ochrona przed infekcją Odleżyna V^0 (owrzodzenie penetrujące do mięśni, więzadeł, stawów) Oczyszczenie owrzodzenia z tkanek martwiczych, ochrona przed infekcją ogólnoustrojową	Nauczenie pacjenta i/lub jego rodziny samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi (pomiary powinny być wykonywane również przed zażyciem leków – informacja o czasie utrzymania się efektu terapeutycznego i przy złym samopoczuciu Poinformowanie pacjenta o symptomach świadczących o wzroście ciśnienia tętniczego Uświadomienie choremu konieczności systematycznego przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza Skontaktowanie się z lekarzem przy braku efektów terapeutycznych Pomoc pacjentowi w zmianie stylu życia – redukcja masy ciała u osób z nadwagą, otyłością, ograniczenie spożywania chlorku sodu < 5g dziennie, zwiększenie spożyci owoców, warzyw Zwrócenie pacjentowi uwagi na powolną zmianę pozycji ciała Zachęcanie chorego/rodziny do wykonywania samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, aparatu półautomatycznego (pomiar wykonać w pozycji siedzącej po kilku minutach odpoczynku) Określenie wartości docelowych ciśnienia tętniczego krwi, co najmniej 140/90 mmHg (u chorych na cukrzycę <130/80mmHg) Pouczenie chorego o systematycznym prowadzeniu książeczki chorego z nadciśnieniem tętniczym, którą należy pokazać lekarzowi w czasie wizyty kontrolnej Wskazanie pacjentowi na konieczność natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku dolegliwości: silnych bólów głowy z towarzyszącymi zawrotami i zaburzeniami widzenia, silnego bólu wieńcowego, zaburzeń rytmu serca, silnej lub długotrwałej duszności, zaburzenia świadomości, zasłabnięcia, omdlenia Mikroklimat w pokoju pacjenta (18-20^0C, wilgotność 60-70 %) Pomoc pacjentowi w czynnościach samoobsługowych i zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych Uczenie chorego wykonywania ćwiczeń oddechowych poprawiających wentylacji płuc Edukacja pacjenta w zakresie stosowania leków drogą wziewną Zwiększenie nawodnienia pacjenta (konsultacja z lekarzem) Zalecenie choremu przyjmowania ciepłych płynów rano na czczo Układanie pacjenta w pozycji drenażowej (przeciwwskazaniem duszność) Utrzymanie czystości skóry chorego w okolicy moczowo-płciowej, zalecenie podmywania i osuszania skóry od przodu do tyłu Zapewnienie pacjentowi ciepłych płynów do picia – płyny zakwaszające mocz Utrzymanie czystości skóry pacjenta, stosowanie do mycia łagodnych substancji myjących i natłuszczających, delikatne osuszanie skóry, ochrona przed mechanicznymi uszkodzeniami Utrzymanie czystości i suchości bielizny osobistej i pościelowej chorego Stosowanie absorbujących środków pomocniczych (podpasek urologicznych, pielucho majtek o różnym poziomach wchłaniania) Stosowanie cewników zewnętrznych lub okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego Edukacja chorego/rodziny w zakresie późnych powikłań cukrzycy Motywacja pacjenta aa do utrzymywania wyrównania glikemii i RR Omówienie z chorym/rodziną sposobów zaadaptowania mieszkania w celu samodzielnego funkcjonowania Wskazówki udzielone pacjentowi dążące do normoglikemii Obserwacja i pomiar obrzęków Edukacja chorego/rodziny w zakresie samokontroli RR Zastosowanie diety z ograniczeniem białka i soli Edukacja pacjenta/rodziny w zakresie: regularnego oglądania stóp, udziału w farmakoterapii, przestrzeganiu godzin i dawek zleconych leków przeciwbólowych, dążenie do normoglikemii, pielęgnacja stóp – natłuszczanie, paznokcie obcięte prosto, zakaz chodzenia boso, używania termoforów do ogrzania stóp Edukowanie pacjenta/rodziny w zakresie: osiągnięcia optymalnego wyrównania cukrzycy, codziennej toalety i kontroli stóp (do mycia łagodne mydło, pod bieżącą wodą opłukać i wysuszyć szczególnie przestrzenie między palcami), unikanie obcisłych skarpet, Przy owrzodzeniu na stopie pacjent/rodzina współuczestniczy w procesie leczenia Kontrola masy ciała i obliczanie wskaźnika BMI Planowanie posiłków według indywidualnego zapotrzebowania kalorycznego Edukacja pacjenta/rodziny w zakresie potrzeby spożywania 5 posiłków w tych samych godzinach i zawartości kalorycznej, węglowodany 50-60%, białka 10-15%, tłuszcze pochodzenia roślinnego, owoce (poza bananami, winogronami, śliwkami), warzywa Motywacja pacjenta do zwiększenia aktywności fizycznej Zwiększenie świadomości pacjenta/rodziny na temat zaburzeń łaknienia, pomoc w uzyskaniu kontroli nad jedzeniem Wskazanie choremu systematycznej kontroli stężenia cukru we krwi, tętna, RR, odnotowywania wartości w dzienniczku samokontroli, kontroli masy ciała, regularnego przyjmowania leków Motywowanie pacjenta do systematycznej aktywności fizycznej Edukowanie pacjenta/rodziny w zakresie przestrzegania niskotłuszczowej z ograniczeniem soli (6g na dzień) Pomoc pacjentowi w zaakceptowaniu choroby – rzetelna i kompletna informacja na temat cukrzycy Udzielenie pacjentowi niezbędnych informacji dotyczących kontrolowania cukrzycy Zadbanie o wsparcie pacjenta ze strony rodziny Podawanie leków przeciwbólowych na godzinę przed planowanym wykonywaniem czynności codziennych Ułożenie pacjenta w pozycjach ochronnych, z utrzymaniem pozycji czynnościowych: na równym, nieodkształcającym się podłożu, kończyny górne w odwiedzeniu 40^0, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych 10^0, stopy pod kątem prostym Wykonywanie u pacjenta ćwiczeń biernych Nauczenie chorego/rodziny posługiwania się sprzętem pomocniczym, zaopatrzenie pacjenta w sprzęt ortopedyczny ułatwiający poruszania: laski, kule, balkoniki, wózek Zwrócenie uwagi na konieczność przystosowania mieszkania pacjenta: uchwyty przy wannie, podwyższająca nakładka na sedes, mata antypoślizgowa w brodziku Wyjaśnienie choremu/rodzinie następstw przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów Obserwowanie pacjenta pod kątem wystąpienia objawów choroby wrzodowej żołądka Kontrolowanie RR raz dziennie i dokumentowanie wyników Obserwowanie pacjenta pod kątem wystąpienia krwawienia z żołądka: ból w nadbrzuszu, smoliste stolce, fusowate wymioty, spadek ciśnienia tętniczego krwi Współuczestniczenie w farmakoterapii, podawanie na zlecenie lekarza leków zmniejszających wydzielanie treści żołądkowej lub ją zobojętniających Nauczenie pacjenta skutecznego odksztuszania zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych, prowadzenie gimnastyki oddechowej Oklepywanie klatki piersiowej w celu ułatwienia usunięcia wydzieliny z drzewa tchawiczno-oskrzelowego Częsta zmiana ułożenia pacjenta co 2-3 godz. Ocena ryzyka powstania odleżyn skala Norton Odciążenie miejsc narażonych na ucisk, zmiana ułożenia pacjenta co 2-3 godz. Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny Utrzymanie czynności skóry, okolic krocza u chorych zanieczyszczających się Poprawa stanu pacjenta przez pełnowartościową dietę Utrzymanie higieny osobistej, izolowanie warstw skóry przylegających do siebie za pomocą gazy i talku Usprawnianie układu oddechowo-krążeniowego przez ćwiczenia mięśni klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe Częsta zmiana pozycji ciała Gimnastyka kończyn dolnych, stosowanie pończoch uciskowych, masaż kończyn dolnych w kierunku serca, nie podkładać wałków pod kolana – utrudniony odpływ krwi żylnej Prawidłowe nawodnienie pacjenta ok. 2 l Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu cewnika Przy wymianie worka na mocz koniec cewnika należy utrzymać w warunkach aseptycznych Utrzymanie w czystości ujścia cewki moczowej Prawidłowe nawodnienie pacjenta 2-2,5l/dobę Pobieranie moczu do badania bakteriologicznego zlecenie lekarza Przy karmieniu zapewnić pozycję siedzącą lub półsiedzącą Pokarm umieszczać po stronie jamy ustnej niedotkniętej niedowładem Chory z zaburzeniami połykania powinien być karmiony przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię Ułożenie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności, materac przeciwodleżynowy Ułożenie na boku zdrowym: kończyna górna porażona wysunięta do przodu z barkiem przywiedzionym, kończyna dolna w lekkim zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym, kończyny n/p ułożone na poduszkach Ułożenie na boku n/p bark wysunięty do przodu, masa ciała podparta jest płaszczyzną łopatki, umożliwia ruchy niedowładną kończyną górną. Kończyna dolna ułożenie pośrednie w stawie biodrowym i lekkim zgięciu w stawie kolanowym, pozycja zapewnia stabilności i przeciwdziała nasilaniu spastyczności Zmiana pozycji ciała co 2 godz. od strony n/p wytłumia odruchy i pobudza niedowładną kończynę do czynności wspierających Wykonywanie ćwiczeń biernych i czynno-biernych, uwzględniając pełny zakres ruchów w poszczególnych stawach kończyn górnych i dolnych, sprawnych i niesprawnych Zapewnienie dostępu do łóżka ze wszystkich stron: szafka, stolik, krzesełko umieszczone po stronie n/p Pomoc przy zmianie pozycji Na stronę sprawną – zgiąć staw kolanowy n/p, podtrzymując kończynę n/p w ułożeniu do przodu, ująć plecy, okolicę łopatkową dokonać obrotu pacjenta na stronę n/p Na stronę niesprawną – stanąć po stronie n/p, polecić zgiąć zdrową kończynę w stawie kolanowym, skierować zdrowe ramię i bark nad ciałem pacjenta do siebie i dokonać obrotu Instruowanie chorego/rodziny podczas zmiany pozycji Motywowanie pacjenta go do podejmowania działań i aktywne wdrażanie do codziennych czynności Pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych: toaleta jamy ustnej po posiłkach, toaleta całego ciała 1 raz dziennie, mycie rąk przed posiłkiem, mycie głowy 2-3 razy w tygodniu, obcinanie paznokci w zależności od potrzeby Pomoc w ubieraniu, edukacja chorego/opiekuna czynności zaczynać od słabszej strony, od kończyny niesprawnej, zdejmowanie zaczynać od kończyny sprawnej Rozpoznanie charakteru zaburzeń oddawania stolca – zaparcia, nietrzymanie Edukacja rodziny w zakresie zabiegów poprawiających perystaltykę jelit: masaż brzucha rano wieczorem, ciepłe okłady na powłoki brzuszne – godz. po jedzeniu Podawanie pokarmów stymulujących perystaltykę jelitową: owoce, warzywa, kasze, otręby Podawanie do picia 1,5 l dziennie Przy uporczywych zaparciach działania wspomagające wypróżnienie: czopki, wlewki doodbytnicze Nietrzymanie stolca zabezpieczenie chorego przed zanieczyszczeniem – pielucho majtki, utrzymanie w czystości okolicy krocza, ochrona skóry przed maceracją, eliminacja dyskomfortu – częsta zmiana pielucho majtek edukacja rodziny w zakresie doboru opatrunku do stopnia odleżyny, roli opatrunku: utrzymania wysokiej wilgotności pomiędzy opatrunkiem a raną, usuwania nadmiaru wysięku, ma nie przylegać do rany, nie przepuszczać bakterii, utrzymywać właściwą temperaturę, nie uszkadzać nowo powstałych tkanek w czasie jego zmiany Zmiana pozycji ciała Materac przeciwodleżynowy Błony półprzepuszczalne j/w opatrunki z powidoku jodu opatrunki z jonami srebra opatrunki hydrokoloidowe opatrunki siatkowe opatrunki hydrożelowe opatrunki poliuretanowe opatrunki algininowe dekstranomery opatrunki hydrokoloidowe opatrunki pochłaniające wydzielinę j/w oraz preparaty enzymatyczne oczyszczanie chirurgiczne metronidazol chemiczne środki oczyszczające j/w	codziennie