Seminarium III
Podstawy Ratownictwa Medycznego
20.10.08r.
Hoffman

CPR – Cardio–Pulmonary Resuscitation,
BLS - Basic Life Support - podstawowe zabiegi reanimacyjne - polega m.in na masażu serca i sztucznym oddychaniu;
ALS - Advanced Life Support - zaawansowane zabiegi reanimacyjne - dochodzą takie zabiegi jak podawanie leków, defibrylacja.

Reanimacja – zespół zabiegów, których celem jest doprowadzenie nie tylko do przywrócenia krążenia i oddychania, ale także do powrotu czynności OUN łącznie z powrotem do świadomości.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (w skrócie RK-O lub CPR) – zespół zabiegów, których zadaniem lub skutkiem jest przywrócenie podstawowych objawów życia, tj. co najmniej krążenia krwi lub krążenia krwi i oddychania. Nazywana jest także podstawowym podtrzymaniem życia (PPŻ).

Zabiegi resuscytacyjne podejmujemy gdy:
- stwierdzamy brak oddechu,
- stwierdzamy brak tętna na dużych tętnicach (szyjne, udowe, ramienne) dotyczy Ratowników Medycznych max 10 sekund.

Zabiegów resuscytacyjnych nie podejmujemy gdy:
- stwierdzamy u poszkodowanego plamy opadowe,
- stwierdzamy stężenie pośmiertne (są to pewne objawy śmierci).

4 minuty… życie:
- najcenniejszy czas dla resuscytacji,
- na podjęcie akcji ratowniczej mamy mniej niż 4 minuty. Tyle trwa nieodwracalne niedotlenienie mózgu,
- najbardziej wrażliwa na niedotlenienie mózgu jest kora mózgu odpowiedzialna za świadomość, następnie ośrodki podkorowe regulujące wszystkie czynności życiowe, a na końcu pień mózgu,
- śmierć pnia mózgu traktowana jest jako śmierć człowieka.

Błędy w ocenie:
- poszukiwanie tętna,
- obserwacja sinicy,
- sprawdzanie reakcji na ból,
- obserwacja źrenic,
- ocena temperatury ciała,
- interpretacja wydechów agonalnych,
- interpretacja prężeń lub drgawek jako oznaka przytomności.
Nie trać czasu na inne wskaźniki niż oddech i pamiętaj że bez względu na wszystko stan pacjenta może być różny.

Algorytm BSL:
1. Upewnij się czy poszkodowanemu, świadkom i Tobie nie zagraża niebezpieczeństwo,

2. Sprawdź reakcję poszkodowanego – delikatnie potrząśnij ramiona i głośno zapytaj „czy wszystko w porządku?”, „czy coś się panu stało?”, „jak się pan nazywa?”.
3. Jeśli reaguje zostaw poszkodowanego w pozycji jakiej się znajdował (o ile pozycji tej nie zagraża niebezpieczeństwo), wezwij pomoc, oceniaj jego stan.
4. Jeśli nie reaguje – głośno zawołaj o pomoc i zacznij procedury BLS.

A-AIRWAY:
- ułóż poszkodowanego na twardym, płaskim, równym podłożu w pozycji na plecach,
- rozpocznij bezprzyrządowe udrażnianie dróg oddechowych poprzez rękoczyn potrójny:
1. Odgięcie głowy do tyłu,
2. Wysunięcie żuchwy do przodu,
3. Otwarcie ust.

Rękoczyn potrójny:
- poprzez umieszczenie jednej ręki na czole poszkodowanego, delikatnie odegnij jego głowę do tyłu,
- opuszkami palców drugiej ręki unieś żuchwę poszkodowanego w celu udrożnienia górnych dróg oddechowych,
- otwórz usta poszkodowanego by ocenić jego oddech.

Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj prawidłowego oddechu:
- wzrokiem oceniaj ruchy klatki piersiowej,
- słuchem oceniaj przy ustach poszkodowanego dźwięk szmeru oddechowego,
- dotykiem oceń ruch wydychanego powietrza na swoim policzku.

Kontrola jamy ustnej:
Podczas udrożniania dróg oddechowych należy zawsze skontrolować zwartość jamy ustnej i usunąć z niej elementy zagrażające aspiracja z dróg oddechowych. Są to luźne protezy zębowe, niepołknięty pokarm, treść wymiocin, krew.
Należy usunąć całą zawartość jamy ustnej przez jej wygarnięcie lub odessanie.

Pamiętaj!
Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości czy oddech jest prawidłowy – podejmij czynności resuscytacyjne tak, jakby oddech był nieprawidłowy.

Przyrządowe metody udrażniania dróg oddechowych:
- rurka ustno-gardłowa typu Mayo - Guedela,
- rurka nosowo-gardłowa,
- rurka przełykowo – tchawicza typu Combitube,
- maski krtaniowe,
- intubacja dotchawicza,
- tracheotomia.

B-BREATHING











C-CIRCULATION
Pompa sercowa: zbliżanie do siebie ścian klatki piersiowej podczas masażu powoduje ściśnięcie serca między mostkiem a kręgosłupem, co powoduje wyciśnięcie z jego komór krwi po zwolnieniu ucisku.
Pompa piersiowa: podczas wykonywania ucisku na mostek powstaje w klatce ciśnienie skurczowe, które popycha krew z serca na obwód, podczas zwalniania ucisku powstaje podciśnienie rozkurczowe powodując napływ krwi z obwodu do serca.

Algorytm BLS:
- jeśli oddech jest nieprawidłowy: wezwij pomoc pod numerem 999 lub 112 i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej w połączeniu z wykonywaniem oddechów ratowniczych w stosunku 30:2 (zgodnie z wytycznymi z 2005r.),
- uklęknij obok poszkodowanego, ułóż nadgarstek na środku klatki piersiowej (jedna trzecia dolna mostka), ułóż nadgarstek drugiej ręki na ręce pierwszej, wyprostuj ramiona i rozpocznij uciski,
- uciskaj prostopadle do klatki 4-5cm z częstością ok. 100 ucisków/min, po każdym ucisku zwolnij nacisk, nie odrywając rąk od klatki, pamiętaj że okres uciskania i relaksacji powinien być taki sam,
- po wykonaniu 30 uciśnięć udrożnij drogi oddechowe, odginając głowę i unosząc żuchwę, kciukiem i palcem wskazującym zaciśnij skrzydełka nosa, pozostaw usta lekko otwarte, utrzymując uniesienie żuchwy,
- weź normalny oddech i szczelnie obejmij swoimi ustami usta poszkodowanego, powoli wdmuchuj powietrze w usta poszkodowanego przez ok. 1 sekundę, wciąż obserwuj czy podczas wdmuchiwania porusza się klatka poszkodowanego,
- oderwij głowę od poszkodowanego i obserwuj czy w tym czasie jego klatka opada, ponownie nabierz powietrze i wykonaj drugi efektywny oddech ratowniczy, ułóż ręce na klatce piersiowej i rozpocznij wykonywanie sekwencji kolejnych 30 uciśnięć.

Pamiętaj:
- jeśli na miejscu wypadku jest więcej osób, zaangażuj w resuscytację drugą osobę,
- zmieniajcie się co ok. 2 minuty, by uniknąć szybkiego zmęczenia,
- minimalizujcie przerwy w prowadzonej resuscytacji podczas zmiany.

Możesz odstąpić od prowadzenia oddechu, gdy:
- jesteś zbyt wyczerpany,
- nie pozwalają na to warunki anatomiczne (uraz twarzoczaszki),
- miałbyś kontakt z krwią lub wymiocinami,
- ze względów higienicznych nie chcesz wentylować usta-usta,
W tych warunkach możesz ograniczyć resuscytację do uciśnięć klatki piersiowej z częstością 100/min., bez przerw.

Resuscytację prowadź do momentu:
- przybycia wykwalifikowanych służb ratowniczych,
- powrotu prawidłowego oddechu u poszkodowanego,
- całkowitego wyczerpania ratownika.

Dzieci:
- Bark działań jest największym złem jakie możemy wyrządzić,
- większy błąd popełnimy, gdy nie zrobimy nic, niż zrobimy coś źle.

Sprawdź czy dziecko reaguje na bodźce

Udrożnij drogi oddechowe

Nie Tak

Wykonaj 2 efektywne oddechy Ułóż dziecko w bezpiecznej pozycji

Sprawdź krążenie (10 sec) Jeżeli klatka się nie unosi wykonaj 5 oddechów

Nie Jeżeli nadal się nie unosi postępuj jak w przypadku zadławienia
Tak
Rozpocznij masaż serca 15:2 Kontynuuj sztuczne oddychanie


W przypadku resuscytacji niemowlęcia ratownik swymi ustami obejmuje równocześnie usta i nos.

Technika resuscytacji u dzieci:
- u niemowląt (dzieci do 1 roku życia) zaleca się wykonywanie resuscytacji kciukami obu rąk, podczas gdy reszta palców obejmuje plecy dziecka,
- u ratowników niemedycznych dopuszczalne jest użycie dwóch palców jednej dłoni,
- u dzieci od 1rż do 8rż ucisk na klatkę prowadzimy jedna ręką ułożoną na mostku, uciskając na głębokość jednej trzeciej wymiaru przednio- tylnego klatki piersiowej dziecka,
- u dzieci powyżej 8rż technika wykonania powinna być taka sama, ale skuteczna może się okazać dopiero reanimacja prowadzona w stosunkach określonych dla dorosłych.

Najczęstsze przyczyny NZK u dorosłych: Najczęstsze przyczyny NZK u dzieci:
- migotanie komór, - przyczyny oddechowe,
- asystolia, - przyczyny krążeniowe (krwotok, sepsa, hipowolemia),
- czynność elektryczna bez tętna, - przyczyny sercowe.
- przyczyny oddechowe.

Sytuacje szczególne – zachłyśnięcie:
- wyodrębniono osobną jednostkę chorobową spowodowaną aspiracją ciała obcego – Foreign Body Airway Obstruction (FBAO),
- każdego roku na terenie Wielkiej Brytanii jest hospitalizowanych ok. 16000 chorych z powodu FBAO,
- u dorosłych przyczyny niedrożności to najczęściej jedzenie, szczególnie ości rybne i drobne kości, ale także cukierki, czekoladki i guma do żucia,
- u dzieci częstsze są zachłyśnięcia drobnymi zabawkami, monetami, kredkami, guzikami niż jedzeniem,
- większość incydentów zachłyśnięcia związana jest z czynnością jedzenia i w obecności świadków, stąd mała śmiertelność, gdyż odpowiednio szybka reakcja usuwa ciało obce z dróg oddechowych,
- kluczem do wdrożenia prawidłowego postępowania jest prawidłowe rozpoznanie,
- w celu ustalenia czy doszło do zachłyśnięcia pomocna będzie ocena stanu poszkodowanego,
- tabela wskazuje jak zróżnicować niedrożność częściową i całkowitą.

Objaw	Częściowa niedrożność	Całkowita niedrożność
„Czy się zadławiłeś?”	„tak”	Nie mówi tylko kiwa głową
Inne	Mówi, kaszle, oddycha	Nie oddycha, wydaje świsty

- jeżeli oceniasz, że poszkodowany ma objawy częściowej niedrożności oddechowej – jedynie zachęcaj go do efektywnego kaszlu,
- jeżeli oceniasz, że poszkodowany ma objawy całkowitej niedrożności oddechowej, ale jest przytomny:

* stań z boku i lekko za poszkodowanym,
* pochyl tułów poszkodowanego do przodu, aby wypchane ciało obce wróciło do ust, a nie trafiło w głąb dróg oddechowych,
* wykonaj 5 zdecydowanych uderzeń nadgarstkiem w okolicę międzyłopatkowa,
* po każdym uderzeniu sprawdzaj czy ciało obce nie zostało usunięte,
- jeśli wykonywanie uderzeń nie przyniosło rezultatu wykonaj 5 razy rękoczyn Heimlicha,
- podejrzanie aspiracji ciała obcego – wykonanie rękoczynu Heimlicha,
- u pacjenta siedzącego lub stojącego stań za poszkodowanym, ułóż dłonie na wysokości jego przepony i szybkim zdecydowanym ruchem naciśnij kierując się lekko w górę,
- u pacjenta leżącego klęknij nad jego nogami, przyłóż ręce nad pępkiem i zdecydowanym ruchem uciśnij w kierunku od siebie do głowy pacjenta.

Podejrzenie aspiracji ciała obcego u dziecka do 1rż wymaga wykonania algorytmu:
- sprawdź jamę ustną i ewentualnie wygarnij z niej całą zawartość,
- udrożnij drogi oddechowe,
- wykonaj jeden sztuczny oddech,
- jeśli bez poprawy- wykonaj 5 uderzeń w plecy (okolica międzyłopatkowa),
- jeśli bez poprawy – wykonaj 5 uciśnięć klatki piersiowej (okolice wykonania masażu serca).

Podejrzenie aspiracji ciała obcego u dziecka powyżej 8rż wymaga wykonania algorytmu:
- sprawdź jamę ustną i ewentualnie wygarnij z niej całą zawartość,
- udrożnij drogi oddechowe,
- wykonaj jeden sztuczny oddech,
- jeśli bez poprawy- wykonaj 5 uderzeń w plecy (okolica międzyłopatkowa),
- jeśli bez poprawy – wykonaj 5 uciśnięć jamy brzusznej (jak u osoby dorosłej),
- jeśli bez poprawy – wykonaj 5 uciśnięć klatki piersiowej (okolice wykonania masażu serca).

Pozycja boczna ustalona (pozycja bezpieczna):
- zarówno po skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, jak i po usunięciu ciała obcego z dróg oddechowych poszkodowanego należy ułożyć go w pozycji bezpiecznej, aby uniknąć na przykład ponownego zachłyśnięcia,
- istnieje kilka wariantów tej pozycji, każdy z nich jest prawidłowy, ale nie idealny dla każdego poszkodowanego,
- głównym założeniem jest by była ona stabilna, bez ucisku na klatkę piersiową, by ułatwić oddychanie i z głową w odgięciu, zapobiegająca zachłyśnięciu w razie wymiotów,
- jeżeli poszkodowany znajduje się w tej pozycji dłużej niż 30 minut, ułóż go w tej pozycji na drugim boku, aby uniknąć w tej sytuacji zaburzeń ukrwienia, sińców, bólów w późniejszym czasie.

AED – Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny:
- ratownicy przedmedyczni obecnie mogą być szkoleni w użyciu defibrylatorów AED, które powinno stanowić element procedur BLS. Klasyczna defibrylacja pozostaje integralną częścią ALS.

Migotanie komór – najczęstsza przyczyna NZK:
- defibrylacja polega na przepuszczeniu przez mięsień serca energii elektrycznej wystarczającej do depolaryzacji i odpowiedniej, by przywrócić skoordynowaną czynność elektryczną,
- defibrylacja czyli zakończenie fibrylacji (z łac. migotanie) w ciągu 5 sekund od momentu wyładowania,
- celem defibrylacji jest więc przywrócenie całkowitego krążenia z prawidłowym, zatokowym rytmem serca.

AED:
- może być używany zarówno przez personel medyczny i niemedyczny. Podłączony do klatki piersiowej samodzielnie analizuje rytm serca, ocenia go i przeprowadza defibrylację w przypadku wystąpienia migotania komór,
- ratownik przeprowadza defibrylację kierowany słownymi komendami wydawanymi przez defibrylator,
- AED zalecany jest dla dorosłych i dzieci powyżej 8rż, u młodszych dzieci zaleca się używania elektrod pediatrycznych i pediatrycznego ustawienia defibrylacji, w razie braku dostępu dopuszczalne jest używanie AED, nie stosuje się do u niemowląt.

AED:
- włącz defibrylator, naklej elektrody na klatkę piersiową, postępuj zgodnie z zaleceniami defibrylatora,
- gdy wskazuje na wyładowanie: upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego, zgodnie z poleceniami naciśnij przycisk wyładowania, gdy nie wskazuje wyładowania: podejmij RKO w stosunku 30:2.