Diagnostyka laboratoryjna funkcji nerek obejmuje:

1. Badania ogólne moczu

2. Dobową utratę z moczem: białka, glukozy, elektrolitów, mocznika, kreatyniny

3. Badania chemiczne surowicy (pozabiałkowe związki azotowe: kreatynina, mocznik, kwas moczowy)

4. Badanie mikrobiologiczne moczu

5. Próby czynnościowe nerek

6. Inne badania:

• oceniające funkcję regulacyjną nerki: erytropoetyna, D3, RAA

• badania immunologiczne: p-ANCA, p-C3, p-dsDNA

• hormony i ich metabolity, leki, aminokwasy, metale ciężkie

• próby serologiczne

• poziom wapnia i parathormonu

Rodzaje zbiórek moczu:

• 1. porcja poranna (badanie rutynowe)

• 2. porcja poranna po ograniczonej podaży płynów

• zbiórka dobowa (konserwacja, kryształki tymolu, temp. 4st. C)

• zbiórka 12-godzinna

• zbiórka przypadkowa moczu (glukozuria, ciała ketonowe)

Prawidłowe przygotowanie pacjenta do badań:

• dieta, leki

• próbka poranna, krocze umyte, środkowa partia moczu, do czystego, zamykanego pojemnika

• opisaną próbkę sprawnie dostarczyć do laboratorium

• nie pobierać moczu w czasie menstruacji

• optymalnie gdy analiza w ciągu 1-2 godzin

Badanie ogólne moczu:

• ocena ogólnych własności: barwa, przejrzystość, zapach, odczyn, ciężar właściwy

• badanie chemiczne moczu: białko, bilirubina, urobilinogen, ciała ketonowe, glukoza

• badanie mikroskopowe moczu: ocena elementów morfotycznych, składników mineralnych, ocena flory bakteryjnej, drożdże, strzępki grzybni, jaja owsika, rzęsistek

Testy paskowe do badania moczu:

• badanie na moczu nieodwirowanym

• mocz przed badaniem wymieszać

• pasek zanurzyć na 1-2 s, usunąć nadmiar moczu, pojemnik z paskami szczelnie zamknięty

• interferencje witaminy C w oznaczeniach Hb oraz przy bardzo wysokich poziomach ok.4000 umol/l interferencja w oznaczeniach glukozy

• badanie testem paskowym dostarcza informacji o zaburzeniach nerek, dróg moczowo-płciowych, zaburzeniach metabolicznych (np. cukrzycy, kwasicy ketonowej, chorobach wątroby) czy zaburzeniach metabolicznych

• przy ocenie niektórych parametrów (np. białkomoczu czy różnicowaniu zakażeń) wartość diagnostyczna testów jest niewystarczająca – dlatego każdy wynik wymaga potwierdzenia metodą referencyjną

Wyniki prawidłowe:

pH 5-8

białko brak

leukocyty brak

krew brak

glukoza brak

ciała ketonowe brak

urobilinogen w normie

bilirubina brak

ciężar właściwy 1,005-1,030 g/ml

DIUREZA

• norma 600-2000ml

• >2000 ml poliuria

• 100-400 ml oliguria

• <100 ml anuria

• wartość diagnostyczna parametru w próbce przypadkowej?

BARWA MOCZU

prawidłowa: od wodo jasnej po słomkowożołtą, pochodzi od urochromu, zależy od nawodnienia, przyjmowanych leków, interferencje – buraki, leki (np. witaminy, fenacetyna)

• czerwona: erytrocyty, hemoglobina, mioglobina, porfiryna, fuksyna, barwniki anilinowe, leki – fenacetyna, metronidazol, lewodopa

• brunatna: bilirubina, hemoglobina, kwas fenolowy

• czarna: melanina, alkaptonuria –kwas homogenyzynowy

• zielono-błękitna: po leczeniu błękitem metylenowym, przy zakażeniach pałeczką ropy błękitnej, obecna biliwerdyna, indykan

• intensywnie żółta: ryboflawina

• pomarańczowa: urobilinogenu, bilirubiny, karoteny

• pomarańczowo-czerwona: ryfampicyna

PRZEJRZYSTOŚĆ

Prawidłowo: mocz przejrzysty lub lekko opalizujący

Metny mocz: wytrącanie się składników mineralnych (gł. fosforany i mleczany bezpostaciowe), obecne patologiczne ilości komórek nabłonkowych, leukocytów, erytrocytów, bakterii, drożdży, wałeczków i śluzu

Pyuria – ropomocz

Chyluria – domieszka chłonki, mocz mleczny, pod mikroskopem widoczne kuleczki tłuszczu oraz leukocyty

ZAPACH MOCZU

• fizjologicznie woń tzw. swoista

• zapach acetonu – gdy obecne ciała ketonowe albo cukrzyca

• woń amoniaku – zakażeni bakteryjne

• zapach mysi moczu – fenyloketonuria

• zapach syropu liścia klonowego – zespół liścia klonowego

pH

• odczyn 5-8, najczęściej lekko kwaśny ok. 6,5 (w zależności od diety i leków)

• pH<5,5: dieta wysokobiałkowa, głodzenie, kwasica metaboliczna, leki zakwaszające, biegunki, skaza moczanowa, gruźlica nerek

• pH>7,5: dieta jarska, kwasica kanalikowa, niektóre leki (np. inhibitory anhydrozy węglanowej), bakteria ureazo dodatnia

• źródłem błędów bywa złe i długotrwałe przechowywanie moczu

CIĘŻAR WŁAŚCIWY MOCZU

• fizjologicznie zależy głównie od zawartości NaCl i mocznika (K, Ca, Mg, kreatyniny i kwasu moczowego)

• 1,016-1,030 g/ml dla próbki porannej norma

• 1,001-1,035 g/ml (50-1200 mosml/kg wody) zakres pracy nerki zależy od nawodnienia

• 1,025 g/ml wartość odcięcia w próbie zagęszczania moczu

• jednorazowy pomiar ciężaru właściwego moczu nie pozwala wnioskować nt. zdolności nerki do zagęszczania lub rozcieńczania moczu (poza wartościami <1,004 co do rozcieńczenia i >1,024 co do zagęszczenia)

utrata zdolności do zagęszczania moczu: choroby nerek (PNN, odmiedniczkowe zapalenie nerek, uszkodzenie cewek nerkowych przez leki, np. tetracykliny czy sole litu, uszkodzenie cewek nerkowych długotrwałym zastojem moczu, hiperkalcemia, niektóre choroby podwzgórza, np. moczówka prosta, leki moczopędne, nadmierna podaż płynów

odwodnienia, białkomocz, glukozuria, po podaniu środków kontrastowych, po środkach wysokocząsteczkowych (np. mannitolu)

IZOSTENURIA

Utrzymująca się stale gęstość moczu w zakresie 1,010-1,012 g/ml (odpowiada gęstości odbiałczanego osocza)

trwała izostenuria – towarzyszy śródmiąższowej nefropatii przebiegającej z utratą zdolności zagęszczania moczu

przemijająca izostenuria – może być wynikiem znacznej hiperglikemii – np. w cukrzycy, diurezy forsownej lub stanu po odblokowaniu przeszkody w drogach moczowych

BIAŁKA W PRAWIDŁOWYM MOCZU:

• albuminy 40% 60mg

• białko Tamm-Horsfall 40% 60mg

• immunoglobuliny 12% 24mg

• wydzielnicze IgA 3% 6mg

• inne 5% 10mg

PODZIAŁ BIAŁKOMOCZU – kryterium ilościowe:

• normalbuminuria

• mikroalbuminuria

• białkomocz

1. minimalny

2. mierny

3. masywny

BARIERA KŁĘBUSZKOWA

• prawidłowo duże białka są zatrzymywane przez barierę filtracyjną

• małe białka przechodzą przez barierę, ale w większości są reabsorbowane

USZKODZONA BARIERA KŁĘBUSZKOWA- duże białka przedostają się przez uszkodzoną barierę kłębuszkową

BIAŁKOMOCZ

1. PRZEDNERKOWY

hemoglobinuria, mioglobinuria, lizozymuria, białkomocz z kwaśną rybonukleazą, białko Bence-Jonesa, inne gammapatie monoklonalne, białkomocz w przebiegu DIC

w rozdziale elektroforetycznym moczu występuje zwykle 1 białko drobnocząsteczkowe, jednoczesny brak albumin i globulin

1. NERKOWY

• kłębuszkowy – białkomocz selektywny (albumina, transferryna) lub nieselektywny (immunoglobuliny)

• cewkowy – zwykle nie przekracza 1g/24h, dominują białka drobnocząsteczkowe o masie poniżej 50kDa, markerami są: beta2-mikroglobulina, alfa1-mikroglobulina

• mieszany

1. POZANERKOWY

alfa2-makroglobulina	marker krwawienia pozanerkowego; stosunek alfa2-makro/alb >0,02 przy alb>100mg/l wskazuje na krwawienie ponerkowe
IgG	wskaźnik utraty selektywności białkomoczu kłębkowego, razem z alfa2-makro, stosowany w różnicowaniu krwinkomoczu nerkowego i pozanerkowego
albumina	marker białkomoczu kłębuszkowego; alb/b.cał. <3 i stęż. białka >100 mg/l podejrzenie białkomoczu przednerkowego
alfa1-mikroglobulina	marker białkomoczu cewkowego, różnicowanie białkomoczu cewkowo-miąższowego od kłębkowego i innych
beta-N-acetyloglukozaminidaza	marker toksycznego uszkodzenia komórek kanalików proksymalnych

Uwaga! Tetsy paskowe wykrywają przede wszystkim albuminy! Nie wykrywają łańcuchów lekkich Ig, tj. białka Bence-Jonesa oraz białek drobnocząsteczkowych

Konieczne jest sprawdzenie wyniku za pomocą metod chemicznych, tj. z kwasem azotowym lub sulfosalicylowym

Białkomocz u chorych powinien być oszacowany = wyrażony w ilości białka traconego na dobę (zbiórka całodobowa)

CUKRY – GLUKOZA

• cukromocz przednerkowy – w następstwie hiperglikemii ponadprogowej – np. cukrzyca, hiperglikemia sterydowa w nadczynności tarczycy, stres, pobudzenie układu współczulnego, nadczynność przysadki

• cukromocz nerkowo pochodny – w wyniku upośledzonej resorpcji zwrotnej, zespół Fanconiego, zespół pierwotnego wadliwego wchłaniania glukozy

• cukromocz nieglukozowy – fruktozuria, galaktozuria, pentozuria, laktozuria

• wyniki fałszywie ujemne – zwiększone spożycie witaminy C

CIAŁA KETONOWE

• fizjologicznie – brak

• w patologii:

kwasica ketonowa, biegunki, cukrzyca, mocznica, głodzenie, dieta ubogo-węglanowa oraz bogato-tłuszczowa, zatrucia ciężarnych, ciężka niedokrwistość, gorączka u osób wymiotujących

BILIRUBINA

• fizjologicznie brak, do moczu przedostaje się tylko bilirubina estryfikowana, sprzężona

• wzrost wydalania: uszkodzenie hepatocytów wirusowe (WZW), marskość wątroby, zespół Dubin-Johnsona lub Rotora, cholestaza wewnątrzwątrobowa (uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów), uszkodzenia polekowe, toksyczne uszkodzenie wątroby, obturacja wewnątrzwątrobowa dróg żółciowych (kamica żółciowa, nowotwory)

• uwaga! źródłem błędu może być nieprawidłowe i zbyt długie przechowywanie moczu oraz obecność azotynów lub dużych dawek witaminy C, które zmniejszają czułość testu

UROBILINOGEN

• stały składnik moczu, do 4mg/dobę (2-10IU)

• nie ma możliwości wykrycia całkowitego braku:

• żółtaczka mechaniczna, całkowite zaczopowanie odpływu żółci, toksyczne uszkodzenie wątroby (zahamowanie wytwarzania żółci), wyniszczona fizjologiczna flora bakteryjna przewodu pokarmowego po antybiotykoterapii czy fizjologicznie u noworodków

• wzmożone wydalanie:

• upośledzenie czynności komórki wątrobowej – zapalenie wirusowe, toksyczne lub polekowe uszkodzenie, marskość, nowotwory, torbiele wątroby

• nadprodukcja barwników - anemia hemolityczna, powikłania poprzetoczeniowe, czerwienica prawdziwa

• zwiększona produkcja urobilinogenu w jelitach – zaparcia, zapalenie jelit, stany niedrożności jelit i stany wzmożonej fermentacji

KREW - znaczenie:

• hematuria (nephritis, trauma)

• hemoglobinuria (hemoliza)

• mioglobinuria (rabdomioliza)

ograniczenia: interferencja z czynnikami redukującymi, peroksydazą bakterii

konieczne potwierdzenie i różnicowanie w badaniu mikroskopowym osadu moczu

LEUKOCYTY - znaczenie:

• pyuria

• ostre stany zapalne

• kamica

ograniczenia: interferencje – czynniki oksydacyjne, kontaminacja krwi menstruacyjnej

konieczna weryfikacja w badaniu mikroskopowym osadu moczu

AZOTYNY - test wykrywa bakterie ureazo ujemne!

ograniczenia: interferencje – namnożenie

inne badania: korelacja z oznaczeniem esterazy leukocytów, badanie mikroskopowe osadu moczu, posiew moczu

BADANIE MIKROSKOPOWE OSADU MOCZU

• elementy komórkowe i wałeczki stabilne w ciągu 1-3godzin w temperaturze pokojowej

• zagęszczenie próbki (ok. 20-krotne) otrzymuje się przez odwirowanie moczu

• ocena zwykle w mikroskopie świetlnym, rzadziej w mikroskopie kontrastowo-fazowym lub po wybarwieniu preparatu wg Sternheimer-Malbin

LEUKOCYTURIA:

• l. PRZEDNERKOWA: niewydolność krążenia, większy wysiłek fizyczny, stany gorączkowe

• l. NERKOWA: stany zapalne nerek pochodzenia zakaźnego i niezakaźnego

• l. POZANERKOWA: stany zapalne dróg moczowych, a w szczególności pęcherza moczowego, miedniczek nerkowych i dróg moczowo-płciowych

• GRANULOCYTY WIELOJĄDRZASTE: infekcje dróg moczowych, śródmiąższowe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• LIMFOCYTY: przewlekłe stany zapalne, infekcje wirusowe, przy odrzucaniu przeszczepionej nerki

• EOZYNOFILE: śródmiąższowe zapalenie nerek na tle autoimmunologicznym

• WAŁECZKI ERYTROCYTARNE: śródmiąższowe zapalenie nerek

ERYTROCYTURIA

• zmiany zapalne, nowotworowe, zwyrodnieniowe

• urazy nerek i dróg moczowych

• nadciśnienie złośliwe, zator tętnicy nerkowej, zakrzepica żył nerkowych

• duży wysiłek fizyczny

• zaburzenia układu krzepnięcia, stany fibrynolizy

• stany gorączkowe

• przewlekła niewydolność krążenia, ciężkie uszkodzenia miąższu wątroby

• krwiomocz rzekomy

DYSMORFIZM ERYTROCYTÓW:

• cechy: anizocytoza, zaburzona hemoglobinizacja, ubytki cytoplazmy, pofałdow. błona cytoplazmatyczna

• >80% świadczy o krwawieniu pochodzenia nerkowego, charakterystyczne dla kłębuszkowego zapalenia nerek

• <20% świadczy o krwawieniu pozanerkowym, 20-80% niecharakterystyczna

HEMOGLOBINURIA I MIOGLOBINURIA:

• nowotwory nerek i pęcherza moczowego

• ciężkie niedokrwistości hemolityczne

• zatrucia metalami ciężkimi

• choroby infekcyjne o ciężkim przebiegu

• rozległe oparzenia

• zawał mięśnia sercowego

• uszkodzenia mięśni

• znaczny wysiłek fizyczny

WAŁECZKI SZKLISTE (hialinowe) – zbudowane z mukoproteiny Tamma-Horshalla – bez większego znaczenia diagnostycznego, mogą występować w chorobach śródmiąższowych nerek

WAŁECZKI ZIARNISTE – uszkodzenie miąższu nerkowego – marker miąższowych chorób nerek

WAŁECZKI BIAŁOKRWINKOWE – głównie w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek

WAŁECZKI CZERWONOKRWINKOWE – charakterystyczne dla kłębuszkowego zapalenia nerek

WAŁECZKI WOSKOWE – powstają w cewkach zbiorczych, są znacznie grubsze, homogenne, świadczą o znacznym uszkodzeniu nerek: przewlekła niewydolność nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, ostra martwica cewek

WAŁECZKI NABŁONKOWE – sugerują uszkodzenia cewek nerkowych

SKŁADNIKI MINERALNE:

• zależnie od pH, temperatury moczu, diety

• duża wartość diagnostyczna u chorych z kamicą nerkową lub ostrą niewydolnością nerek

• znaczenie diagnostyczne mają:

kryształy cystyny – cystynuria

kryształy tyrozyny i leucyny – ostry zanik miąższu wątroby

kryształy ksantyny – blok metaboliczny przemiany purynowej leków (diagnostyka zatruć)

KRYSZTAŁY:

• moczany (np. moczan amonu, kwas moczowy)

• trifosforany

• szczawian wapnia

• aminokwasy (np. leucyna, cystyna, tyrozyna)

• sulfonamidy

FLORA BAKTERYJNA

AZOTYNY – test przesiewowy w kierunku bakteriurii

• oparte na obecności reduktazy azotanów w większości bakterii Gram-

• badanie ogólne moczu nie różnicuje bakterii ani nie podaje jej stopnia

BADANIE BIOCHEMICZNE MOCZU:

• pozabiałkowe związki azotowe: kreatynina, mocznik, kwas moczowy

• cystyna C

• dobowa utrata białka

• dobowa utrata elektrolitów

• inne – np. hormony i ich metabolity, leki, aminokwasy, metale ciężkie

• badania oceniające funkcję regulacyjną nerki: erytropoetyna, D3, RAA

• badania immunologiczne: p-ANCA, C3

BUN (blond urea nitrogen) azot mocznika w osoczu krwi

Mocznik = BUN * 2.14

BUN = mocznik * 0,46 (gdy w mg/dl)

NIEPROPORCJONALNE PODWYŻSZENIE STĘŻENIA MOCZNIKA / KREATYNINY

mocznik > kreatynina	kreatynina > mocznik
odwodnienie / niewydolność przednerkowa krwawienia z przewodu pokarmowego zaostrzenie przewlekłej niewdyoloności nerek kortykosteroidy tetracykliny zakażenie okres pooperacyjny	choroby wątroby trimetoprim / seprim rabdomioliza dializa pozaustrojowa przyczyny rasowe - ciemny kolor skóry ciąża wymioty

CYSTYNA C

• marker filtracji kłębuszkowej (GFR)

• białko drobnocząsteczkowe, inhibitor proteaz cysteinowych

• zalety:

• nie zależy od wieku, płci ani masy mięśniowej

• wykazuje wzrost już przy niewielkim spadku filtracji – większa czułość diagnostyczna w stosunku do kreatyniny

• wady:

• przy interpretacji wyników powinno się uwzględniać m.in. stan czynnościowy tarczycy

• duże dawki GKS prowadzą do wzrostu stężenia cystyny we krwi

• zmienność wewnątrzosobnicza 13,5 %

przedział wartości referencyjnych, zależny od metody:

met. immunoturbidymetryczne (PETIA) dorośli: 0,7-1,55

met. immunonefelometryczne (PENIA) dorośli: 0,53-1,02

PRÓBY CZYNNOSCIOWE NEREK:

1. klirens:

• kreatyniny, inuliny

• PAH – efektywny przepływ osocza przez nerki

1. próba zagęszczania i rozcieńczania moczu

2. próby czynnościowe oceniające funkcje cewek nerkowych: Tm glukozy (350 mg/min), Tm PAH (80 mg/min)

3. frakcja filtracyjna (transport maksymalny)

4. wskaźniki równowagi cewkowo-kłębkowej

** klirens kreatyniny maleje z wiekiem, np. dla 17-24 lat wynosi ok.140, dla 55-64 lat: 120, a powyżej 75 lat: 97 ml/min/1,73m2

WSKAŹNIKI OCENY FUNKCJI FILTRACYJNEJ KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH:

• klirens endogennej kreatyniny

• klirens cystyny C

• stężenie kreatyniny

• stężenie mocznika

• stężenie kwasu moczowego

• aktywność izoenzymu A NAG

• wydalanie albumin

• białkomocz

WSKAŹNIKI OCENY FUNKCJI KANALIKÓW NERKOWYCH:

• mikroalbuminuria

• izoenzym B NAG

• białko wiążące re tinol

• lizozym

• beta2-mikroglobulina

• alfa1-mikroglobulina

• IgA

WSKAZANIA DO DIALIZOTERAPII:

K+	> 7,5 mmol/l	> 7,5 mmol/l
mocznik we krwi	> 17 mmol/l	> 200 mg/dl
kreatynina we krwi	> 700 Umol/l	> 10 mg/dl
HCO3-	< 12 mmol/l	< 14 mmol/l

LICZBA ADDISA – ocena mikroskopowa dobowej utraty elementów komórkowych z moczem

wykonanie: w dniu poprzedzającym badanie ograniczyć przyjmowanie płynów – zagęszczenie lub zakwaszenie moczu sprzyja konserwacji elementów komórkowych osadu

najwygodniejsza 12-godzinna zbiórka moczu, wyniki /24 godziny

• krwinki czerwone: do 2 mln/24 h

• krwinki białe – do 3 mln/24 h

• wałeczki szkliste 2000-5000

LICZBA HAMBURGERA – ocena mikroskopowa minutowej utraty elementów komórkowych z moczem

zespół kliniczny	wyniki badań	inne zmiany laboratoryjne (głownie w surowicy)
ostra niewydolność nerek	anuria lub oliguria, GFR	mocznika, kreatyniny, K, PO4 Na, Ca, pH, CO2 mocz: wałeczki nabłonkowe, krwinkomocz, umiarkowany bialkomocz
ostre zapalenie kłębuszków nerkowych (ostry zespół nerytyczny)	hematuria, wałeczki erytrocytarne, może wystąpić: GFR, oliguria, białkomocz	mocznika, kreatyniny, K Na, Ca, dodatnie ASO mocz: białkomocz, wałeczki ziarniste i szkliste
zespół nerczycowy	białkomocz > 3,5g/24h, obrzęki	albumin, IgG TG, alfa2 i beta globulin mocz: wałeczki nabłonkowe, tłuszczowe, krwinkomocz
przewlekła niewydolność nerek oraz zespół mocznicowy	anuria, oliguria lub GFR od ponad 2 miesięcy, kliniczne objawy – anemia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, wapniowo-fosforanowej, może wystąpić nadciśnienie tętnicze
infekcja dróg moczowych	bakteriuria >10 ^3 /ml moczu	leukocytozy mocz: leukocyturia, wałeczki leukocytowe, nawet krwinkomocz
obstrukcja dróg moczowych	zaleganie moczu w drogach moczowych, GFR	mocznika i kreatyniny objawy zakażenia dróg mocozwych
zaburzenia funkcji cewek nerkowych	zaburzenia sekrecji i reabsorpcji cewkowej: zdolność zagęszczania moczu, kwasica cewkowa	mocznika, kreatyniny, K mocz: proteinuria, glikozuria, fosfaturia, aminoacyturia, urykazuria, natriuria
kamica nerkowa	badania obrazowe: USG, urografia	kwasu moczowego, PTH, Ca
PCHN	OUN
wywiad wskazuje na PCHN - małe nerki nykturia anemia zaburzenia gospodarki Ca-P nadciśnienie tętnicze dno oka jak w cukrzycy czy w nadciśnieniu świąd skóry kurcze łydek w nocy **wyjątki: duże nerki w PCHN: cukrzyca, amyloidoza, HIV, torbielowate zwyrodnienie nerek	trudny wywiad dynamiczny wzrost kreatyniny duże nerki anuria tak/nie raczej nie tak/nie dno oka może pozostać bez żadnych zmian - -