Wspomaganie rozwoju dziecka z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym w wieku od 3 do 7 lat

Mózgowe porażenie dziecięce (MPDz) (łac. paralysis cerebralis infantum) według M. Borkowskiej „jest zespołem różnorodnych objawów zaburzeń czynności ruchowych i napięcia mięśni, wywołanych uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłowościami w jego rozwoju nabytymi przed urodzeniem w okresie okołoporodowym czy po urodzeniu we wczesnym dzieciństwie”.

R. Michałowicz definiuje mózgowe porażenie dziecięce jako „niepostępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe
w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym. Mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest różnorodnym etiologicznie
i klinicznie zespołem objawów chorobowych, a co się z tym ściśle łączy, także z różnym obrazem anatomopatologicznym”.
Definicja mózgowego porażenia dziecięcego ewaluowała przez wiele lat. Już w 1864r. Little opisał zaburzenia narządu ruchu spowodowane uszkodzeniem mózgu, zwane diplegią spastyczną, występującą u byłych wcześniaków a tetraplegią, występującą w konsekwencji niedotlenienia dzieci donoszonych. W latach 60-tych uważano (Tardieu), że określenie mózgowego porażenia dziecięcego stosuje się wyłącznie w odniesieniu do zaburzeń ruchu spowodowanych wczesnym (przed- i okołoporodowym) uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, przy zachowaniu prawidłowego rozwoju umysłowego. W 1965r. zakres objawów zawarty w definicji mózgowego porażenia dziecięcego rozszerzył Bax, który uwzględnił mechanizmy integracji w układzie nerwowym, a przez to wytłumaczył występowanie sprzężenia deficytów funkcji ruchowej z zaburzeniami innych czynności,
w tym z upośledzeniem umysłowym. W latach 1992-1994 w Lublanie, Międzynarodowa Komisja Neurologii Dziecięcej zdefiniowała mózgowe porażenie dziecięce jako „różnorodne, zmieniające się wraz z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy współistniejące z innymi objawami (np. padaczką i upośledzeniem umysłowym), uwarunkowane trwałym uszkodzeniem mózgu znajdującego się w stadium nie zakończonego rozwoju” .
Mózgowe porażenie dziecięce jest uszkodzeniem funkcji narządu ruchu przejawiające się występowaniem:
a) nieprawidłowych napięć mięśniowych;
b) niedowładów (ograniczenie ruchu) lub porażeń (zniesienie ruchu);
c) ruchów mimowolnych;
d) zaburzeń równowagi i zborności ruchów;
e) zaburzeń czucia.
Charakterystyczne dla MPDz jest współwystępowanie innych dysfunkcji, takich jak np. padaczka, zaburzenia mowy, słuchu, wzroku, niepełnosprawność intelektualna.
Wyróżnia się kilka postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Należą do nich:

• Postaci piramidowe (spastyczne), powstaje w wyniku uszkodzenia dróg korowo- rdzeniowych, przewodzących pobudzanie niezbędne do powstawania ruchów dowolnych. Podstawowym zadaniem tych dróg jest przekazywanie pobudzeń ruchowych z kory mózgowej do komórek ruchowych rogów przednich rdzenia oraz jąder ruchowych nerwów czaszkowych, znajdujących się w pniu mózgu. Utrudnia kierowanie dowolną czynnością ruchową zalicza się do nich m. in. tetraplegię (paraliż czterokończynowy, powstaje na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym), hemiplegię (bezwład kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała, spowodowane jest uszkodzeniem mózgu, niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia; jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli, to porażone będą kończyny po prawej stronie), diplegię (obustronne porażenie kurczowe), paraplegię (porażenie poprzeczne, polegające na porażeniu dwukończynowym, najczęściej dotyczy kończyn dolnych).

•  Postać pozapiramidowa (atetoza), uniemożliwia prawidłowe napięcie mięśniowe, która objawia się silnymi ruchami mimowolnymi, grymasami twarzy, trudnościami

w stabilizowaniu głowy, opóźnienia w rozwoju psychoruchowym.

•  Postać móżdżkowa (ataksja), charakteryzująca się problemami w utrzymaniu równowagi oraz niezbornością ruchów.

•  Postaci mieszane .

Wieloletnie doświadczenia w pracy z dziećmi z mózgowym porażeniem dziecięcym wskazują, że w wieku 6-7 lat dziecko niepełnosprawne osiąga maksimum swoich możliwości motorycznych. Niezależnie od metody, jaka była zastosowana, jego stan funkcjonalny, sposób poruszania się, wykorzystywane wzorce ruchowe, nie ulegają już zmianie na lepsze.
Większość dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym ma trudności: z obniżoną sprawność ruchową, zaburzoną sprawność manualną, niższy u niektórych dzieci poziom rozwoju umysłowego, zaburzony rozwój mowy, nieprawidłowości w funkcjonowaniu analizatora wzrokowego, niesprawnie funkcjonujący analizator słuchowy, nieprawidłowości w procesie lateralizacji, zaburzenia koncentracji uwagi – dziecko może sprawiać wrażenie, że nie interesuje się zjawiskami i zdarzeniami mającymi miejsce w jego otoczeniu (reakcje odroczone w czasie), bądź zajmuje się wieloma czynnościami naraz, a nadmiernie reagując na każdy bodziec – łatwo się rozprasza. Z tego powodu obserwacja przedmiotów i zjawisk nie ma charakteru ciągłego, w związku z tym spostrzeżenia dzieci są powierzchniowe i mniej dokładne. Powoduje to gorsze przyswajanie nowych wiadomości i umiejętności. Występują również u dzieci z MPDz zaburzenia w funkcjonowaniu emocjonalno –społecznym, które spowodowane mogą być wielokrotnymi pobytami w szpitalu, ograniczonymi kontaktami
z rówieśnikami (mniejsza możliwość uczęszczania do przedszkola) oraz często znaczną dysproporcją między wysiłkiem wkładanym w proces usprawniania, a jego widocznymi efektami. Niedostateczna dojrzałość emocjonalno- społeczna wpływa na dezorganizację procesu uczenia się, co obniża poziom osiągnięć przedszkolnych dziecka w stosunku do jego potencjalnych możliwości.
Niepełnosprawne dzieci mają jednocześnie problemy w dziedzinie wzajemnego integrowania (łączenia) informacji napływających ze zmysłów: kinestetycznego, wzrokowego i słuchowego. Zaburzenie to może być przyczyną dużej rozbieżności między rozwojem zdolności wzrokowo- ruchowych a rozwojem mowy, może to stworzyć specyficzne trudności w nauce, np. pisanie ze słuchu, przepisywania z pamięci.
Występuje także związek między zdolnościami uczenia się czytania a sprawnością integracji percepcyjno- motorycznej. Rozwój poszczególnych funkcji jest ze sobą bardzo ściśle powiązany, co powoduje, że każde zaburzenie lub opóźnienie jednej z nich pociąga za sobą niekorzystne skutki w rozwoju pozostałych, np. czytanie poleceń ze zrozumieniem .
Chcąc przewidzieć karierę szkolną dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym należy wziąć pod uwagę możliwość kształtowania się u niego prawidłowych wzorców ruchowych, w tym manipulacji, oraz rozległość i tempo wyrównywania opóźnień rozwojowych.
Do podstawowych zadań rewalidacji dziecka z MPDz należy nauczenie go: samoobsługi w czynnościach codziennych, samodzielnego poruszania się, jak najsprawniejszego posługiwania się rękami, słownego komunikowania się z otoczeniem
i dbania o wygląd zewnętrzny.
Dla osiągnięcia pozytywnych rezultatów rewalidacji zasadnicze znaczenie ma okres,
w którym to działanie rozpoczniemy. U dziecka w wieku niemowlęcym (od 0,5 do 3 lat) rozwój jest najintensywniejszy. Nie jest jeszcze zakończona mielinizacja dróg nerwowych
i nie są wykształcone łuki odruchowe. W tym wieku mózg posiada największe możliwości kompensacyjne. Stwarza to korzystną sytuację dla oddziaływań wyrównujących zaburzenia czynności psychoruchowych. Rozpoczęcie pracy w tym właśnie czasie stwarza szanse, aby nie dopuścić u dziecka do powstania i utrwalenia błędnych wzorców ruchowych i nawyków. Ważne jest zatem wczesne usprawnianie. Usprawnianie powinno być wieloprofilowe, tzn. trzeba nim objąć jednocześnie wszystkie zaburzone sfery. Dzieckiem winien zająć się zespół składający się z lekarza, kinezy terapeuty, psychologa, pedagoga, logopedy. Jednocześnie musi być zaplanowane indywidualnie, w zależności od potrzeb i możliwości dziecka.
W czasie stymulacji rozwojowej należy przestrzegać kolejności etapów rozwojowych
i dojrzałości dziecka do opanowania określonych czynności. Rewalidacja powinna być systematyczna. Jeśli wyuczone funkcje nie przeszły jeszcze w czynności automatyczne, to
w przypadku przerwania ćwiczeń może nastąpić regresja (cofnięcie się) lub zahamowanie ich rozwoju.
Niezbędnymi elementami wspomagania rozwoju dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym są:

• Prawidłowy kontakt emocjonalny z dzieckiem i indywidualizacja oddziaływań oraz zapewnienie mu poczucia bezpieczeństwa emocjonalnego i fizycznego. Rewalidacja dziecka powinna przebiegać pod opieką specjalistów (zespołu rehabilitacyjnego)w warunkach domowych lub ambulatoryjnych.

•  Traktowanie dziecka jako podmiotu, a nie przedmiotu zajęć. Efekty pracy dzieckiem będą znacznie lepsze, gdy zrozumie ono potrzebę uczestnictwa w zajęciach, zaangażuje się w nie emocjonalnie oraz zaakceptuje osobę terapeuty i dobrze będzie z nią współpracować.

•  Prowadzenie zajęć w formie zabawy z wykorzystaniem łatwych i bezpiecznych zabawek służących do ćwiczeń zgodnie z możliwościami dziecka, uwzględniając ewentualnie jego nieharmonijny rozwój. Zabawa jest podstawową formą aktywności dziecka. Dzięki niej dziecko poznaje świat i stosunki społeczne, kształci umysłi umiejętność skutecznego działania, udoskonalając w ten sposób spostrzeżenia, koncentrację uwagi, umiejętność wnioskowania oraz wzbogacając mowę bierną i czynną. Zabawa zaspokaja również potrzebę ogólnej aktywności, sprzyja powstawaniu pozytywnych stanów uczuciowych, daje możliwość ekspresji i rozładowania napięć emocjonalnych (J. Baran 1991). W czasie zajęć należy zapewnić dziecku właściwej pozycji.

•  Dostosowanie zadań i czasu trwania zajęć do możliwości wykonania ich przez dziecko do końca, przy jednoczesnym zadbaniu o stopniowe wydłużanie czasu koncentracji uwagi oraz powtarzanie i utrwalenie wyuczonych funkcji.z dzieckiem z mózgowym porażeniem dziecięcym, należy oprzeć się początkowo na jego uzdolnieniach lub funkcjach, które są dobrze rozwinięte. Pozwoli to dziecku na pomyślne zakończenie zadania i uzyskanie pochwały, a to zmobilizuje je do dalszego wysiłku. W miarę upływu czasu stopniowo zwiększamy trudność ćwiczeń. Na sposób i formę prowadzonych ćwiczeń wpływa rodzaj defektu i jego głębokość. Im deficyt jest większy, tym większy wysiłek w ćwiczenia musi włożyć dziecko i osoba prowadząca. Niektóre funkcje muszą być ćwiczone latami, co wymaga niezwykłej systematyczności i cierpliwości nie tylko od dziecka, ale i od rodziców.

Z dzieckiem wieku 3 -7 lat powinno jak najwięcej pracować w celu nabywania przez nie umiejętności w zakresie spostrzegania zmysłowo– ruchowego, sprawności manualnej, poziomu graficznego, rozwijanie mowy biernej i myślenia, ćwiczenia słownikowe poprawiające możliwości komunikowania się dziecka z otoczeniem, ćwiczenia pamięci wzrokowej i słuchowej oraz analizy i syntezy wzrokowej i słuchowej, oddziaływanie skierowane na zaznajomienie się ze schematem ciała, orientacją przestrzenną oraz ćwiczenia pojęć przedmatematycznych.
OFERTA REHABILITACYJNA – PREZENTACJA WYBRANYCH METOD

Dla potrzeb leczenia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, specjaliści
z różnych dziedzin starali się opracować skuteczne sposoby postępowania, zgodne
z następstwem rozwojowym. Na przełomie kilkudziesięciu lat wypracowano szereg metod usprawniania regulujących sposób podejścia do procesu rehabilitacji tej najtrudniejszej chyba terapeutycznie grupy. W kinezyterapii metoda oznacza sposób postępowania zmierzający do uzyskania określonego celu. U podłoża każdej metody leży: diagnoza - zarówno w pojęciu klinicznym, jak i funkcjonalnym; określenie celów w ujęciu etapowym oraz dobór środków umożliwiających ich osiągnięcie. Oznacza to, że bieżące kontrolowanie wyników stanowi nieustannie punkt wyjścia dla modyfikacji i aktualizacji celów oraz sposobu postępowania. Szczególnie ważne, ale i skomplikowane jest to właśnie w odniesieniu do dzieci z MPDz,
z uwagi na trudny do przewidzenia przebieg rozwoju tych dzieci, a zwłaszcza z powodu nieprzewidywalnych możliwości kompensacyjnych poszczególnych osób.

Metoda Bobath

Nazwa metody pochodzi od nazwiska jej twórców: Karela i Berty Bobathów. Czesi mieszkający w latach czterdziestych w Londynie, neuropsychiatra i jego żona fizjoterapeutka, opracowali system terapeutyczny wynikający z założenia, że u dzieci z MPDz podstawą wszelkich trudności jest brak hamowania reakcji odruchowych, zarówno postawy, jak
i ruchowych. W usprawnianiu dzieci omawiana metoda należy do wiodących, a obecnie zmodyfikowana nosi nazwę NDT – Bobath. Całość postępowania zmierza do poprawy samodzielności dziecka upośledzonego motorycznie. Tę samodzielność próbuje się uzyskać przez wypracowanie umiejętności utrzymania prawidłowej postawy ciała w różnych pozycjach, a w szczególności umiejętności zmiany pozycji w sposób jak najbardziej fizjologiczny, czyli taki, jaki obserwuje się w prawidłowym rozwoju. Kolejne pozycje
i umiejętności ruchowe kształtowane są zgodnie z fizjologiczną sekwencją rozwoju. Systematyczne ćwiczenia prowadzą stopniowo do umiejętności samodzielnego kontrolowania ustawienia poszczególnych części ciała względem siebie oraz wykonywania niezależnych ruchów jednych części ciała względem innych, lub wreszcie całym ciałem. Uważa się, że po wyhamowaniu nieprawidłowych, odruchowych napięć mięśniowych dziecko jest przygotowane do poruszania się. Wyzwalane w terapii czynne ruchy dziecka rozwijają jego pamięć ruchową oraz szybkość i łatwość oddziaływania na bodźce zewnętrzne. Należy jednak pamiętać, że każda nowa umiejętność nabyta w trakcie ćwiczeń wymaga utrwalenia, które osiąga się drogą wielokrotnych powtórzeń. Najlepiej, gdy zdobyte umiejętności włączane są w życie dziecka i wykonywane przez nie w miarę samodzielnie podczas powtarzania codziennych czynności np. zabawy. W swoim programie terapeutycznym Bobathowie wprowadzili kilka zasad stanowiących podstawę ich metody:
Ř Hamowanie aktywności odruchowej polegające na przeciwdziałaniu nieprawidłowym wzorcom ruchowym lub odruchom postawy. Hamowanie można osiągnąć między innymi przez odpowiednie pozycje ułożeniowe, czy noszenie dziecka. Dodatkowo stosuje się różne techniki rozluźniania nadmiernie napiętych części ciała, na przykład: głaskanie, potrząsanie kończynami czy wahadłowe ruchy tułowia i kończyn.

• Ř Wykorzystanie głównych punktów kluczowych jak: głowa i szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa oraz punkty położone dystalnie, na przykład na kończynach. Z często przymusowego układu tych punktów wypływają bodźce dla nieprawidłowej postawy

i rozkładu napięcia mięśniowego. Poprzez odpowiednie przemieszczanie w przestrzeni punktów kluczowych doprowadza się do normalizowania złych napięć mięśniowych
i opanowania oczekiwanych czynności.

•  Torowanie prawidłowych odruchów posturalnych.

•  Stymulacja sensoryczna. Powtarzanie pobudzania receptorów czuciowych przyczynia się do normalizacji odczuwania odbieranych przez nie bodźców i sprzyja kształtowaniu się prawidłowych wzorców ruchowych. Pobudzanie sensoryczne wykorzystuje się równieżw technikach hamowania i torowania oraz w czasie ruchów dowolnych.

•  Neurorozwojowe planowanie postępowania obecnie dostosowuje się indywidualnie do możliwości i stopnia rozwoju dziecka. Dawniej było dostosowane do przyjętych normi oczekiwanych wyników.

•  Całodobowa opieka musi stanowić uzupełnienie spotkań terapeutycznych. Rodzice i inne osoby opiekujące się dzieckiem otrzymują instrukcje, jak maja się nim zajmować, jak je nosić i pielęgnować.

Zamierzeniem autorów metody jest wprowadzenie zainteresowanych w problematykę dotyczącą: rozwoju psychomotorycznego, zaburzeń wynikających z uszkodzenia niedojrzałego OUN, zagadnień diagnostycznych i terapeutycznych u dzieci z porażeniem mózgowym oraz ich neurofizjologicznego uzasadnienia. Postępowanie usprawniające NDT- Bobath jest postępowaniem kompleksowym, zawiera bowiem elementy stymulacji sensorycznej jak i integracji sensomotorycznej .

Metoda Petö

Węgier, Andreas Petö, profesor z Budapesztu, opracował system terapeutyczny nazwany metodą kierowanego uczenia się. Podstawą jego modelu leczenia jest połączenie terapii i edukacji. Do osiągnięcia tego celu przyczyniają się niżej przedstawione czynniki:

•  Właściwe wyszkolenie terapeuty, który na czas zajęć musi łączyć w sobie cechy matki, pielęgniarki, nauczyciela i terapeuty. Niezbędne podstawy do takiego postępowania zdobywa się na specjalnych szkoleniach. W pracy może mu pomagać jeden lub dwóch asystentów.

•  Ćwiczenia usprawniające prowadzone są na ogół grupowo. Zasadą usprawniania w tej metodzie jest praca w grupie, zazwyczaj 15 – 20 osobowej.

•  Planowanie dnia i przestrzeganie własnych ustaleń. Plan dnia powinien określać: porę wstawania z łóżka, czas na ubieranie się, posiłki, toaletę osobistą, ćwiczenia ruchowe, trening logopedyczny, zajęcia pedagogiczne: naukę czytania, pisania i inne zajęcia lekcyjne.

•  Nauczanie ruchów. Zajęcia ruchowe odbywają się z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych: stołów, krzeseł ze szczebelkowymi oparciami, ławek, drabinek. Zadania dobiera się dla każdej grupy ćwiczącej oddzielnie, w zależności od możliwości dzieci. Jako zadania często wyznacza się czynności codzienne, zadania ruchowe – w tym ćwiczenia ręki, utrzymanie równowagi i przemieszczanie. Przed wykonaniem ruchu należy dziecku wytłumaczyć, jaki jest jego cel. Zadane ruchy utrwala się powtarzając je nie tylko w czasie zajęć, ale również w różnych okolicznościach i życiu codziennym. Konieczne jest pokazanie dziecku, w jaki sposób w praktyce może wykorzystać zdobyte umiejętności.

•  Rytmiczne intencje. Technika wykorzystywana do nauczania ruchów. Prowadzącyi dzieci powtarzają opis ruchu, na przykład „klęczę jednonóż”. Następnie wszyscy razem próbują go wykonać w rytm powolnego liczenia od jednego do pięciu, na tyle wolno, aby wszystkie dzieci zdołały ten ruch wykonać W założeniu tego systemu terapeutycznego mowa i ruchy świadome wzmacniają się wzajemnie.

•  Zajęcia indywidualne. Niektóre dzieci wymagają więcej pracy, aby w pełni mogły korzystać z zajęć w grupie. W tych przypadkach terapeuta, lub jego asystent, powinien im poświęcić więcej czasu w chwilach, gdy reszta grupy wykonuje zadane ćwiczenia.

Podstawą usprawniania jest ścisłe przestrzeganie przyjętych zasad nauczania. Metoda ta rozwija wolę i umiejętność samokontroli dziecka. Szczególne znaczenie przywiązuje się do świadomego, korowego wykonywania zadań w przeciwieństwie do modeli terapeutycznych wykorzystujących spontaniczne i nieświadome reakcje odruchowe. Reakcje, których dziecko nie rejestruje, nie powodują czynnego uczenia się .

Metoda Domana - Delacato

Doman podobnie jak Fay postulował, że rozwój ruchu u dzieci z MPDz odbywa się zgodnie z rozwojem obserwowanym w ewolucji. Uważał, że rozwój poruszania się przebiega od fazy ruchu wijącego gadów, przez pełzanie płazów i chodzenie ssaków na czterech kończynach do prymitywnego chodu dwunożnego i spionizowanej postawy. Ponieważ taki sposób poruszania się opanować mogą niższe ssaki, u których układ nerwowy nie jest bardzo rozbudowany, jest to również możliwe dla człowieka z uszkodzoną korą mózgu. Za pośrednictwem śródmózgowia, mostu i rdzenia możliwe jest pobudzenie prymitywnych wzorców ruchowych i odruchów, które będą aktywowały upośledzone części ciała.
W metodzie tej układ nerwowy traktowany jest jako zamknięty obwód dróg wstępujących
i zstępujących, zapewniający normalną, fizjologiczną funkcję mózgu, jedynie w przypadku pełnej jego drożności. W związku z powyższym, istotą metody jest niejako odnalezienie przerwy w owym obwodzie, a następnie jej zamknięcie. Najpierw przeprowadza się ocenę rozwoju, która pozwala określić tak zwany wiek neurologiczny dla poszczególnych funkcji oraz ogólny – średni wiek neurologiczny i stan rozwoju. Terapia tą metodą ma na celu podniesienie fizycznych możliwości dziecka do poziomu optymalnego dla danego stopnia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a także optymalne podniesienie możliwości intelektualnych oraz usamodzielnienie dziecka, gwarantujące mu możliwość w miarę samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie.
Ćwiczenia usprawniające realizowane są w dwojaki sposób, zależny od aktualnego poziomu rozwojowego dziecka. U dzieci nie potrafiących chodzić realizuje się tzw. „program podłogi”. Obejmuje on całodzienny pobyt na podłodze, celem stymulacji do pełzania
i raczkowania. Właściwe ćwiczenia lecznicze mają tu postać ściśle określonych wzorców ruchowych, tzw. „patterning”. Oryginalny jest sposób ich wykonywania. Trzech terapeutów w sposób bierny, skoordynowany i zsynchronizowany przemieszcza w przestrzeni: głowę, prawą rękę i nogę oraz lewą rękę i nogę. U dzieci nie potrafiących pełzać, lub nie potrafiących pełzać naprzemiennie, stosuje się np. „patterning homolateralny”, w którym bierne skręcenie głowy przez jednego terapeutę połączone jest z pasywnym zgięciem kończyn – górnej i dolnej po tej samej stronie przez drugiego terapeutę, podczas gdy trzeci prostuje
w tym samym czasie kończyny po stronie przeciwnej. Dzieci pełzające i raczkujące oraz chodzące nieprawidłowo poddawane są natychmiast biernym „patterningom heterolateralnym”, tj. z naprzemienną pracą kończyn. Tego typu wzorce ruchowe dawkowane są czterokrotnie w ciągu dnia, każdorazowo po 5 minut, przez 7 dni w tygodniu. Celem tak prowadzonych ćwiczeń ma być utorowanie w ośrodkowym układzie nerwowym sterowania prawidłowymi funkcjami ruchowymi, czyli zamknięcie przerwy we wspomnianym na początku obwodzie nerwowym.
W modelu terapeutycznym Domana – Delacato dodatkowo wprowadza się okresowe wdychanie CO2 z worka oddechowego, ograniczenie spożycia płynów i wspomaganie rozwoju półkuli dominującej. Ostatni z celów osiąga się dzięki szczególnemu stymulowaniu m.in. dominującego oka, ręki stopy i barku. Podwieszenie głową w dół lub okręcanie dziecka służą rozwojowi aparatu przedsionkowego. Spośród ćwiczeń, często wykorzystuje się przechodzenie w zwisie po umocowanej poziomo drabince. Nie powinno się pozwalać dziecku wykonywać ruchów z wyższej fazy, zanim nie zostanie osiągnięta w pełni faza wcześniejsza. Jeżeli dziecko nie potrafi sprawnie i prawidłowo pełzać, to należy je powstrzymać od chodzenia. „Uporządkowanie neurologiczne” jest możliwe wyłącznie wtedy, gdy rozwój wzorców ruchowych następuje w sposób uporządkowany i do ćwiczeń na wyższym poziomie przechodzi się dopiero po uzyskaniu zadowalających wyników w fazie wcześniejszej .

Metoda Vojty

Profesor Vaclav Vojta, czeski neurolog dziecięcy obecnie pracujący w Niemczech, opracował terapeutyczną metodę odruchowej lokomocji. Zastosowanie jej stworzyło możliwość utrwalania się istniejących w programie rozwoju u niemowląt normalnych wzorców ruchu, konkurujących w pewnym stopniu z dynamiką rozwoju motoryki patologicznej. Główne założenia to:

•  Odruchowe pełzanie- przez oddziaływanie na strefy wyzwalania ułatwia się pełzanie według wzorców angażujących głowę, tułów i kończyny. Pełzanie występuje jako czynna odpowiedź na bodźce czuciowe odbierane w tych strefach. Praca mięśni w czasie pełzania zgodnie z prawidłowym wzorcem ruchowym została przez Vojtę dokładnie przeanalizowana i opisana. Zadaniem terapeuty jest takie oddziaływanie na kolejne składowe ruchu, aby przebiegały one zgodnie z założeniem, co więcej, stosowane manipulacje nie mogą prowokować nieprawidłowych wzorców ruchowych. Opisano dziewięć stref wyzwalających odruchowe czynności ruchowe.

•  Odruchowe obroty- drugi z wykorzystywanych elementów. Podobnie jak w przypadku odruchowego pełzania, wykorzystuje się tu specjalne techniki pobudzające.

•  Pobudzanie czuciowe- w wielu mechanizmach wyzwalających lub ułatwiających pełzanie wykorzystuje się stymulacje receptorów czuciowych przez dotyk, ucisk, rozciąganiei wywoływanie skurczu mięśnia przeciwko oporowi.

W usprawnianiu wykorzystuje się również oporowanie ruchu. Stosując specjalne techniki oporowania, wywołuje się toniczne i fazowe skurcze mięśni. Skurcz fazowy
w zakresie ruchu może być prowokowany ruchem kończyny przenoszonej w czasie pełzania. Skurcz toniczny lub stabilizowany występuje wtedy, gdy siła oporu przyłożonego przez terapeutę uniemożliwia wykonanie ruchu fazowego. Statyczna praca mięśni służy rozwijaniu stabilizacji w przestrzeni .
Zasadniczym celem rehabilitacji dzieci z MPDz jest stworzenie im możliwości samodzielnego funkcjonowania w dalszych okresach życia. By osiągnąć ten cel w ciągu niemal całego stulecia stworzono, rozwinięto i udoskonalono szereg metod usprawniania,
z których znana część straciła już na swej aktualności. Pozostające w użyciu metody postrzegane są jednak nieco inaczej niż dawniej. Ówcześni specjaliści podchodzili do założeń terapii w sposób ortodoksyjny i bronili „czystości” metody. Jednak przedstawienie jednoznacznej i uniwersalnej „recepty” na program postępowania leczniczego wszystkich dzieci z MPDz jest bardzo trudne. Wynika to nie tylko z typowego dla tych przypadków zróżnicowania obrazu klinicznego, ale również z indywidualnych możliwości kompensacyjnych każdego dziecka, a także z jakości wytworzonych wcześniej i utrwalonych wzorców ruchowych. Postępy usprawniania pojedynczych dzieci z MPDz są trudne do przewidzenia, dlatego badania kontrolne weryfikują trafności podejmowanych wcześniej decyzji. Z tego też powodu obecnie dobiera się metody lub elementy poszczególnych metod tak, aby z jednej strony były one dostosowane do aktualnych możliwości percepcyjnych, manualnych i innych dziecka, a z drugiej zaś stymulowały jego rozwój. Jedno jest pewne,
że warto. Warto zadbać o dziecko, by z czasem razem móc w pełni cieszyć się jego rozwojem.

Mózgowe porażenie dziecięce

W literaturze spotyka się wiele różnych definicji mózgowego porażenia dziecięcego (skrót - m.p.dz.). W mojej pracy będę się opierać na definicji sformułowanej przez R. Michałowicza, który podaje, iż to pojęcie należy rozumieć jako "niepostępujące zaburzenia czynności będących w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza neuronu ruchowego, powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym. Mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest różnorodnym etiologicznie i klinicznie zespołem objawów chorobowych, a co się z tym ściśle łączy, także z różnym obrazem antropomopatologicznym".
Jak wynika z powyższej definicji, m.p.dz. dotyczy uszkodzenia mózgu, a zwłaszcza neuronu ruchowego, które jednak nie pogłębia się z biegiem lat. Objawy kliniczne mogą się nasilać wraz z rozwojem fizycznym dziecka. Różnorodność objawów jest także przyczyną wielu rodzajów klasyfikacji, opierających się na różnorakich czynnikach. Jak podaje K.J. Zabłocki - wśród autorów omawiających m.p.dz. wciąż istnieje dużo rozbieżności w tej kwestii. W mojej pracy będę się opierała na klasyfikacji T. Ingrama, który wymienia następujące postaci m.p.dz.:
- porażenie kurczowe połowicze,
- obustronne porażenie kurczowe,
- obustronne porażenie połowicze,
- postać móżdżkowa (ataktyczna),
- postać pozapiramidalna.
Przyczyny porażenia mózgowego są różne. Obuchowska podaje, że "w 30% czynniki uszkadzające działają w okresie płodowym. Są to: niedotlenienie płodu, zaburzenia metabolizmu, infekcje śródmaciczne, napromieniowanie. Równie często (30%) m.p.dz. wywołane jest niedotlenieniem oraz urazami w trakcie porodu i po porodzie. W kolejnych 10% przypadków mamy do czynienia najprawdopodobniej z przyczynami o charakterze genetycznym. Natomiast w pozostałych 30% nie można określić czynników wywołujących m.p.dz.
Mózgowe porażenie dziecięce powoduje zarówno skutki fizyczne, jak i psychospołeczne. Podstawowym defektem fizycznym, występującym we wszystkich postaciach m.p.dz., jest dysfunkcja narządu ruchu. T. Ingram podaje własną klasyfikację, opartą o czynniki topograficzne. Pierwszą postacią wymienianą przez niego jest porażenie kurczowe połowicze, objawiające się zaburzeniami czucia, porażeniem kończyn, zaburzenia wegetatywnymi, zmniejszoną aktywnością ruchową i osłabioną siłą mięśniową. Druga postać to obustronne porażenie połowicze. Cechuje je niedowład kończyn górnych i w mniejszym stopniu dolnych. W tej postaci często występuje padaczka. Kolejna to postać móżdżkowa (ataktyczna), charakteryzująca się zaburzeniem koordynacji ruchów, postawy i chodu, drżeniem tzw. zamiarowym, obniżonym napięciem mięśniowym, zaburzeniem mowy i koordynacji wzrokowo-ruchowej. W ostatniej wymienianej przez Ingrama postaci pozapiramidowej występują: zaburzenia napięcia mięśni, ruchy mimowolne i niezamierzone. Dodatkowo może wystąpić niedosłuch lub głuchota, porażenie spojrzenia ku górze, zez i zaburzenie mowy.
Bardzo często w m.p.dz. występują obok skutków fizycznych mikrodeficyty i zaburzenia współtowarzyszące poszczególnym postaciom. Należą do nich m.in.:
- padaczka,
- upośledzenie umysłowe,
- zaburzenie wzroku,
- zaburzenie słuchu,
- zaburzenie mowy,
- zaburzenie zachowania.
Mikrodeficyty to na przykład:
- zaburzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej,
- zaburzenie schematu własnego ciała,
- zaburzenie poczucia swojego ciała,
- brak orientacji w przestrzeni,
- zaburzenie koncentracji uwagi,
- zaburzenie myślenia.
Mózgowe porażenie dziecięce powoduje także skutki psychospołeczne. Niektórzy badacze dzielą je na pierwotne i wtórne. Do pierwszych zaliczają upośledzenie umysłowe, napady padaczkowe i zaburzenia w sferze emocjonalnej. Wtórne to: zaburzenia adaptacyjne, specyficzne odchylenia rozwojowe, zaburzenia zachowania, nieprawidłowy rozwój osobowości, zespoły nerwicowe i psychotyczne.

CHARAKTERYSTYKA DZIECKA Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM Z UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM W STOPNIU UMIARKOWANYM

mgr Dorota Kurnal

CHARAKTERYSTYKA DZIECKA Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM

Zaburzenia ruchu i postawy (ułożenia) ciała dziecka, określane obecnie zgodnie z definicją Baxa (1964) mianem mózgowego porażenia dziecięcego (ang. cerebral palsy; łac. paralysis celebralis infantum), znane są od czasów starożytnych.

Aktualna definicja mózgowego porażenia dziecięcego wskazuje, iż jest to zbiorcze pojęcie obejmujące różnorodne, zmieniające się wraz z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy (porażenie, niedowłady, ruchy mimowolne, zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia równowagi), współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu (padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy, wzroku, słuchu), znajdującego się w stadium niezakończonego rozwoju, a więc zaistniałe przed urodzeniem dziecka, w czasie porodu lub w pierwszych 3 latach życia. (Łosiowski 1998 cz. I).

W ocenie Łosiowskiego i Serejskiego (1985) dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym, to dziecko niepełnosprawne, które najczęściej ma trudności w poruszaniu się, a często nawet w siedzeniu. Nie są to jedyne objawy. Często dochodzą zaburzenia wzroku, słuchu. Dzieci te często wykazują mniejsze lub większe zmiany psychiczne.

Michałowicz uważa, iż pod pojęciem mózgowego porażenia dziecięcego należy rozumieć “powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym nie postępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, ze szczególnym uwzględnieniem ośrodkowego neuronu ruchowego. Dyskusję budzą tzw. nabyte formy mózgowego porażenia dziecięcego (a więc nabyte już po porodzie), ponieważ brak jest jasnych kryteriów w sprawie granicy wieku, w którym może ujawnić się omawiany zespół chorobowy” (Michałowicz 1997).

Mózgowe porażenie dziecięce to zespół objawów, których obraz kliniczny zmienia się w czasie rozwoju dziecka. Wczesnymi objawami są zaburzenia rozwoju psychoruchowego, które często są trudne do uchwycenia. Pełny zespół symptomów wykształca się dopiero w pierwszych latach życia, co ma związek z niedojrzałością układu nerwowego w okresie niemowlęctwa. Również Bickey Curry (1978) zwraca uwagę na to, iż istotną cechą mózgowego porażenia dziecięcego jest zmieniający się, związany z dojrzewaniem mózgu obraz kliniczny. Na jego zmienność wpływają wtórne deformacje powstałe w układzie ruchowym (Jastrzębowska 2001).

Oprócz dominujących w obrazie klinicznym zaburzeń ruchowych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym często występują: (za Rorat, Ciechanowska 2001):

• zaburzenia mowy (ok. 50 – 70 %),

• zaburzenia wzroku (ok. 50 – 70 %),

• zaburzenia słuchu,

• upośledzenie umysłowe (ok. 30 %),

• zaburzenia emocjonalne,

• padaczka (ok. 30 %).

Różnorodność zaburzeń ruchowych oraz współistnienie z nimi innych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego stały się przyczyną wyodrębnienia różnych postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Wśród wielu podziałów najczęściej stosuje się obecnie szwedzką typologię opracowaną przez Hagberga. (za Rorat, Ciechanowska 2002) Wyróżnia on:

• postacie spastyczne (piramidowe), będące wyrazem uszkodzenia ośrodków i dróg mózgowych kierujących dowolną czynnością ruchową, a wśród nich: niedowład połowiczny prawo – lub lewostronny (hemiparesis), niedowład spastyczny czterokończynowy (tetraparesis) charakteryzuje się upośledzeniem czynnościowym wszystkich czterech kończyn z przewagą niepełnosprawności kończyn górnych, obustronny niedowład kurczowy (diplegia spastica) – zakłócenie działania czterech kończyn z przewagą zmian w kończynach dolnych;

• postacie pozapiramidowe (dyskinetyczne), będące wynikiem uszkodzenia struktur mózgowych podkorowych, charakteryzujące się różnorodnymi ruchami mimowolnymi (najczęściej atetotyczno-pląsawiczymi) lub uogólnioną sztywnością mięśniową z ubóstwem ruchów;

• postacie móżdżkowe (ataktyczne), będące wyrazem uszkodzenia móżdżku, charakteryzujące się zaburzeniami równowagi i często współistniejące z wodogłowiem.

Tabela 1. Klasyfikacja mózgowego porażenia dziecięcego według T. Ingrama [1964] (za Z. Sękowską [1998] s. 285)

Rozmiar zespołu neurologicznego	Rozmieszczenie zmian	Stopień nasilenia
Obustronne porażenie kurczowe (diplegia)	Niedowład kończyn dolnych Niedowład trzech kończyn Niedowład czterech kończyn	Lekki Umiarkowany Znaczny
Porażenie połowicze (hemiplegia)	Niedowład połowiczny lewostronny lub prawostronny	Lekki Umiarkowany Znaczny
Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis)	Niedowład czterech kończyn	Lekki Umiarkowany Znaczny
Zespół móżdżkowy (ataksja)	Z przewagą jednostronną lub obustronną	Lekki Umiarkowany Znaczny
Zespół piramidowy (dyskineza) Dystoniczny Ateotyczny Pląsawiczy Z drżeniem Ze zmianami napięcia mięśniowego	Jedna kończyna Połowiczny Obejmujący trzy kończyny Obejmujący cztery kończyny	Lekki Umiarkowany Znaczny
Postacie mieszane		Lekki Umiarkowany Znaczny

Obustronne porażenie kurczowe (diplegia) – charakteryzujące się większym nasileniem zmian w kończynach dolnych niż górnych, które często są całkowicie sprawne. Najczęstszą przyczyną wywołującą tę postać, jest niedotlenienie mózgu w okresie okołoporodowym, szczególnie wcześniaków i noworodków z niską masą urodzenia. Dzieci z diplegią od pierwszych miesięcy życia wykazują mniejszą ruchliwość kończyn dolnych. Często występują wady wzroku i zez, a także wady słuchu i mowy. Rozwój umysłowy dzieci z tą postacią kliniczną jest w większości przypadków z pogranicza normy. Głębsze upośledzenie umysłowe zdarza się wyjątkowo.

Porażenie kurczowe połowiczne (hemiplegia) – dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie. W większym stopniu zaburzenie występuje w kończynie górnej. U noworodków donoszonych porażenie to najczęściej zdarza się z powodu niedotlenienia, krwawych wylewów do mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Najwcześniejszym objawem rozpoznawczym jest asymetria w ruchach i układaniu kończyn. Często objawem niedowładu połowicznego towarzyszą objawy atetozy. Nierzadko w zajętych kończynach stwierdza się brak czucia. Rozwój umysłowy w większości przypadków jest prawidłowy lub nieznacznie obniżony. Głębsze upośledzenie zdarza się bardzo rzadko. U pewnej liczby dzieci występują zaburzenia widzenia, mowy, padaczka oraz zaburzenia w sferze emocjonalnej.

Obustronne porażenie połowiczne (hemiplegia bilateralis) – to najcięższa postać mózgowego porażenia dziecięcego. Typowe objawy to: znaczne zaburzenia czynności ruchowych, często niedorozwój umysłowy, padaczka i zaburzenia mowy. Często kończyny górne są w większym stopniu niedowładne niż dolne. Najczęstszą przyczyną jest przewlekłe niedotlenienie i inne czynniki szkodliwe działające na płód.

Postać móżdżkowa (ataktyczna) – z przewagą jednostronną lub obustronną. Jest to najrzadziej spotykana postać mózgowego porażenia dziecięcego. Przyczyny wywołujące zaburzenia rozwojowe i uszkodzenia móżdżku są najczęściej wrodzone. Często występujące objawy – zaburzenia koordynacji ruchów utrudniające utrzymanie równowagi i drżenia. Poziom umysłowy chorych dzieci jest najczęściej prawidłowy.

Postać pozapiramidowa – charakteryzuje się występowaniem ruchów mimowolnych, niezależnych od woli, utrudniających w znacznym stopniu rozwój ruchowy i czynność rąk. W zależności od rodzaju ruchów mimowolnych rozróżnia się postacie: dystoniczną, atetotyczną, pląsowniczą lub przebiegającą (zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia) jedynie w obecności zmian w napięciu mięśniowym. Postać pozapiramidowa występuje głównie u wcześniaków, a przyczyną uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest najczęściej, wysoki poziom bilirubiny spowodowany konfliktem serologicznym.

Dzieci z zespołem mózgowego porażenia dziecięcego nie tylko różnią się od swoich zdrowych rówieśników, ale również różnią się znacznie między sobą. Wpływa na to różnorodność objawów występujących w tym zespole oraz stopień ich nasilenia. Podstawowym objawem jest deficyt ruchowy. Dotyczy on zarówno motoryki dużej, jak i małej. Wśród dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym są także, które mają trudności z utrzymaniem głowy, przyjmowaniem pozycji siedzącej, czy stojącej, i takie, których sprawność niewiele odbiega od sprawności ruchowej dzieci zdrowych. Podobnie jest z koordynacją wzrokowo-ruchową. Niektóre dzieci mają trudności z chwytaniem przedmiotu i utrzymaniem go w ręce, inne tylko nieznaczne z manipulacją precyzyjną. Niekiedy obok zaburzeń funkcji ruchowych stwierdza się występowanie zaburzeń mowy oraz percepcji wzrokowej czy słuchowej. Mogą one mieć różny stopień nasilenia. Problem sprawności umysłowej u dzieci z zespołem mózgowego porażenia dziecięcego jest bardzo złożony. Rozwój funkcji poznawczych dziecka jest bowiem ściśle związany z jego rozwojem ruchowym. Występowanie niedowładów, porażeń kończyn i różnego rodzaju ruchów mimowolnych oraz spastyczności powoduje trudności w zakresie czynności statycznych, manipulacyjnych i lokomocyjnych. Nie pozostaje to bez wpływu na rozwój funkcji poznawczych dziecka, a co za tym idzie ogranicza możliwości zdobywania doświadczeń. W aktualnej definicji mózgowego porażenia dziecka podkreśla się, że jakkolwiek jego objawy są wynikiem trwałego uszkodzenia mózgu, to jednak ulegają one ewolucji wraz z wiekiem dziecka, w miarę dojrzewania jego ośrodkowego układu nerwowego. I tak w postaci pozapiramidowej (dyskinetycznej) u niemowląt stwierdza się zmienność napięcia mięśniowego od sztywności do wiotkości, nadwrażliwość na bodźce z otoczenia oraz trudności w karmieniu i pielęgnacji. Typowe dla tej postaci występowanie ruchów mimowolnych lub zaburzeń napięcia mięśniowego obserwuje się po ukończeniu przez dziecko 2, a nawet 3 roku życia.

Dzieci z postacią móżdżkową są zazwyczaj przez dłuższy czas traktowane jako opóźnione w rozwoju psychoruchowym, mimo prawidłowego w rzeczywistości rozwoju psychicznego. Właściwe rozpoznanie występuje nierzadko dopiero po ukończeniu przez dziecko 5, a nawet 6 roku życia (Łosiowski 1997 cz. I).

Na temat przyczyn mózgowego porażenia dziecięcego istnieją dwa poglądy. Pierwszy wiąże powstanie tej choroby głównie z zaburzeniami okresu okołoporodowego, a zwłaszcza z faktem utrzymywania przy życiu noworodków z niską masą ciała, urodzonych przedwcześnie, drugi upatruje przyczynę
w nieprawidłowym przebiegu ciąży lub w złym stanie zdrowia matki, za czym może przemawiać częstsze występowanie u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wrodzonych nieprawidłowości w budowie ciała lub wad rozwojowych (Czochańska 1993).

Często zdarza się że rozwój mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym nie przebiega prawidłowo. Konsekwencje mózgowego porażenia dziecięcego z logopedycznego punktu widzenia przedstawia wykres. (za Tarkowski 1999).

Różne objawy mózgowego porażenia dziecięcego (MPD) z logopedycznego punktu widzenia (Lechta 1987)

Kułakowska (1997) do podstawowych czynników etiologicznych wywołujących zaburzenia mowy w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego zaliczyła:
(Za Jastrzębowska, 2001)

• opóźnienie umysłowe (u dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu stwierdza się je w 75 % przypadków)

• zaburzenia słuchu (trudności w różnicowaniu dźwięków mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym w normie intelektualnej występuje w 25 %, wraz ze wzrostem stopnia opóźnienia umysłowego wskaźnik ten wzrasta)

• zaburzenia ruchowe (zależą od lokalizacji uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego)

• czynniki psychiczne i emocjonalne (trudności w mowie mogą być uwarunkowane brakiem stymulowania rozwoju mowy, nieodpowiednim stosunkiem rodziców do dziecka, wyrażającym się np. zachowaniami odrzucającymi, ograniczeniem kontaktów werbalnych).

Mowa dzieci z porażeniem mózgowym często jest monotonna, a jej tempo bardziej lub mniej zwolnione (bradylalia). Zależy to w znacznym stopniu od sprawności ruchowej mięśni narządów mowy. U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym obserwuje się agnozję akustyczną oraz opóźniony rozwój mowy. Zaburzeniom mowy towarzyszą zaburzenia połykania, głosu
i żucia.

CHARAKTERYSTYKA DZIECKA Z UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM W STOPNIU UMIARKOWANYM

Według Komitetu Ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Upośledzeniem Umysłowym przez niedorozwój umysłowy należy rozumieć niższą od przeciętnej ogólną sprawność intelektualną, która powstała w okresie rozwojowym i jest związana z jednym lub więcej zaburzeniami w zakresie dojrzewania, uczenia się i społecznego przystosowania. (Borzyszkowska 1993).

J. Kostrzewski mianem upośledzenia umysłowego określa niższy od przeciętnego ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego, występujący łącznie z upośledzeniem w zakresie przystosowania się, wiążący się ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym (Borzyszkowska 1993).

Upośledzenie umysłowe może mieć różne stopnie nasilenia. Klasyfikacja przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia wymienia cztery stopnie upośledzenia umysłowego: lekki, umiarkowany, znaczny, głęboki. Każdy ze stopni upośledzenia umysłowego określany jest za pomocą ilorazu inteligencji. W myśl tej klasyfikacji wyróżnia się: (za Wyczesany 1998):

• lekki stopień upośledzenia umysłowego JJ 52 – 67

• umiarkowany stopień upośledzenia umysłowego JJ 36 – 51

• znaczny stopień upośledzenia umysłowego JJ 20 – 35

• głęboki stopień upośledzenia umysłowego JJ 0 – 19

Upośledzeni umysłowo w stopniu umiarkowanym odznaczają się poważnymi uszkodzeniami centralnego układu nerwowego. W zakresie rozwoju poznawczego osoby te pozostają na poziomie przedoperacyjnym, spostrzegają wolniej, dostrzegają mniej elementów, błędnie ujmują powiązania i stosunki między przedmiotami. Spowolnienie, wąski zakres, trudności w różnicowaniu dotyczą nie tylko wzroku ale i innych zmysłów, w tym szczególnie słuchu i kinestezji.

W myśleniu występują utrudnienia w przyswajaniu pojęć abstrakcyjnych, a także w rozumieniu stosunków logicznych.

Zakres pamięci u tych osób jest wąski, a trwałość i wierność znikoma. Zachowanie ich cechuje sugestywność. Mowa jest agramatyczna, często bełkotliwa i niewyraźna, słownictwo ubogie.

Rozwój dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym przebiega z dużym opóźnieniem. Często dopiero w wieku 4 – 5 lat przypadają początki samodzielnego chodzenia oraz wypowiadania pierwszych słów. Dzieci te rzadko przejawiają inicjatywę i samodzielność, z trudem przyswajają sobie podstawowe czynności. Osoby upośledzone umysłowo w stopniu umiarkowanym często mają duże trudności w przystosowaniu emocjonalnym i społecznym. W porozumiewaniu się często słowo mówione wspomagają gestem, mimiką, naśladując czynności zaobserwowane u osób, z którymi pozostają w kontaktach społecznych.

U osób upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym mogą występować zaburzenia mowy związane z niewykształconymi sprawnościami percepcyjnymi, tzw. oligofazja. W tym przypadku nie wykształcają się w ogóle lub wykształcają się w stopniu niewystarczającym do prawidłowej realizacji wypowiedzi w zależności od stopnia niedorozwoju umysłowego (Grabias 1996).

Niedowład połowiczy prawo- lub lewostronny:

·        jednostronny należy do lepiej rokujących,

·        dzieci osiągają zdolność chodzenia czasami z opóźnieniem,

·        trudności dotyczą manipulowania kończynami górnymi; są one wyraźnie opóźnione     i zaburzone; zanim pojawi się umiejętność samodzielnego chwytania nadgarstek dziecka jest zgięty, a kciuk przywiedziony jakby schowany w dłoni,

·        w okresie 5- 8 roku życia dołączać się mogą inne zaburzenia ruchowe w obrębie ręki, mimowolne, tzw. robaczkowe i atetotyczne,

·        często dziecko używa chorej kończyny na równi ze zdrową- umiarkowany niedowład połowiczy,

·        w ciężkim stopniu niedowładu połowiczego chora kończyna jest nieużywana,                nadgarstek i palce są cały czas zamknięte,

·        ze względu na to, że kończyna górna wykonuje bardziej precyzyjne ruchy niż dolna,     toteż uszkodzenie mózgu wpływa szczególnie na jej sprawność,

·        niedowład spastyczny dotyczy również tułowia, dzieci mają tendencję do pochylania się na niewładną stronę, skutkiem tego są występujące skrzywienia kręgosłupa,

·        często występują przykurcze w stawie biodrowym i kolanowym powodując skrócenie niedowładnej kończyny dolnej, a także nierówność w ustawieniu barków,

·        ok. 80% dzieci rozwija się prawidłowo pod względem intelektualnym, u pozostałych występuje niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkim lub umiarkowanym,

·        ok. 25% dzieci ma padaczkę.  

Niedowład czterokończynowy (obustronny niedowład połowiczy):

·        uszkodzeniu uległy obie półkule mózgu,

·        objawy chorobowe dotyczą wszystkich czterech kończyn, ale przede wszystkim górnych,

·        stopień nasilenia niedowładów występuje od lekkiego (dzieci osiągają zdolność samodzielnego chodzenia), poprzez umiarkowany (opanowanie chodzenia opóźnione ok. 4- 5 rok życia i niedoskonałe), do ciężkiego (dzieci nie opanowują zdolności utrzymania pozycji stojącej),

·        najcięższa postać tego zespołu, niepomyślnie rokująca rozwój ruchowy i umysłowy,

·        niewiele dzieci opanowuje pozycję na czworakach, duże trudności sprawia: ssanie, gryzienie, chwytanie przedmiotów i manipulowanie nimi,

·        charakterystyczne jest występowanie odruchów tonicznych ( trwają tak długo jak działa bodziec je wyzwalający) –odruch chwytania

- odruchy toniczne szyjne asymetryczne- każdy ruch głową na boki, do tyłu lub przodu powoduje zmianę napięcia mięśni w kończynach uniemożliwiając tym samym utrzymanie ciała w pozycji antygrawitacyjnej-skręt głowy dziecka wywołuje wyprost kończyny          w kierunku, w którym skręcona jest twarz i zgięcie tych kończyn, w kierunku w którym zwrócona jest potylica

    - odruch chwytania -nadmierne zaciskanie nadgarstka i palców podczas chwytania,

     - reakcja cofania ręki, gdy zadziała bodziec dotykowy,

·        porażenie mięśni twarzy,  zmienia mimikę, utrudnia zamykanie ust,

·        porażenie mięśni przełyku oraz języka i warg powoduje nadmierne wydzielanie ślinianek, utrudnia ssanie i jedzenie, występuje również odruch kąsania,

·        mowa jeśli rozwija się to z dużym opóźnieniem i jest niewyraźna,

·        u większości występuje niepełnosprawność intelektualna w stopniu znacznym lub głębokim,

·        często występuje małogłowie,

·        u większości dzieci występuje padaczka ujawniająca się dość wcześnie napadami zgięciowymi (zespół Westa),

·        mogą występować również zaburzenia słuchu i czucia

dzieci wykazują silne więzi emocjonalne z opiekunem.

Obustronny niedowład kurczowy:

·        dobrze rozwinięta sprawność rąk  i czynności samoobsługowych,

·         znaczne  trudności w poruszaniu się powodują mniej sprawne kończyny dolne– występują przykurcze w stawach biodrowym i kolanowych; stanie i chodzenie opanowują dzieci między 2. a 4. rokiem życia ; jeśli nie opanują tej funkcji do 7. roku życia raczej nie będą one w  stanie samodzielnie poruszać się,

·        większość dzieci -70 % prawidłowo rozwija się umysłowo, mowa rozwija się o czasie,

·        padaczka występuje u 15% chorych,

·        rzadko występują zaburzenia wzrokowe i słuchowe.

Postać pozapiramidowa (dyskinetyczna)

 obecnie bardzo rzadko spotykana,

·        stosunkowo dobrze rozwijają się umiejętności samoobsługowe,

·        charakterystyczną jej cechą jest zmienność zachowania się napięcia mięśniowego- w czasie snu jest ono obniżone jednak dopływające bodźce zewnętrzne powodują wzrost napięcia mięśniowego o różnym stopniu nasilenia,

·        występowanie niezależnych od woli ruchów mimowolnych:

-         ruchy atetotyczne- palce nadmiernie wyprostowane, nienaturalnie ułożone,

-         ruchy pląsawicze- szybkie nieskoordynowane ruchy, nakładające się na ruchy dowolne różnych grup mięśniowych,

-         ruchy dystoniczne- dotyczą pasa barkowego i miednicy, powodują skręty całego ciała,

·        u dzieci z dystoniczną postacią mózgowego porażenia dziecięcego ruchy mimowolne występują łącznie, nakładając się na dowolną aktywność ruchową, ograniczając ją       (stopień lekki), zniekształcając (stopień umiarkowany) lub zupełnie uniemożliwiając  (stopień znaczny),

·        większość dzieci cechuje niepełnosprawność umysłowa, niedosłuch lub pełna głuchota oraz znaczne zaburzenia mowy,

·        rzadko występuje padaczka.

Postać móżdżkowa

·        wrodzone uszkodzenia lub zaburzenia rozwojowe móżdżku są przyczyną tej postaci, występuje rzadko 5-10% ogółu chorych,

·        motoryka rozwija się z opóźnieniem, ale na tyle dobrze, że większość dzieci chodzi samodzielnie i wykonuje czynności samoobsługowe,

·        zaburzenia utrudniają lub uniemożliwiają utrzymanie równowagi; zdolność do stania i chodu rozwija się z opóźnieniem, chód na szeroko rozstawionych nogach, czasami drżenie mięśni,

·        siedzenie z podparciem się rękoma, często ciało wygięte w łuk,

·        wiotkość mięśni,

·        przy próbie chwytania występują drżenia rąk tzw. drżenia zamiarowe,

·        może występować niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkim oraz padaczka.

 Postacie mieszane

   Jeżeli u dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym nie można jednoznacznie określić postaci porażenia, ponieważ jego objawy charakterystyczne są dla dwóch różnych postaci, mówimy wówczas o postaci mieszanej. Takich przypadków jest od 5 do 10% ogółu.

Do uszkodzeń mózgu najczęściej dochodzi między 26. a 34. tygodniem ciąży. Statystycznie mózgowe porażenie dziecięce występuje u 2/1000 żywo urodzonych dzieci. Ta częstość wzrasta wielokrotnie w grupie wcześniaków. Występowanie mózgowego porażenia dziecięcego u wcześniaków może być związane z przyczyną przedwczesnego porodu, jak i może być następstwem przedwczesnego porodu samego w sobie.

W powstawaniu odgrywają rolę różne czynniki, w okresie płodowym (niedotlenienie, zakażenia), w okresie okołoporodowym, a nawet ma znaczenie stan zdrowia matki przed poczęciem dziecka. Kiedyś za najczęstszą przyczynę uważano zamartwicę, ale współczesne badania wykazują, że jest to niecałe 10% wszystkich przyczyn mózgowego porażenia dziecięcego. Uszkadzający wpływ zamartwicy zależy od czasu trwania, stopnia nasilenia i od mechanizmów adaptacyjnych płodu, które są uwarunkowane genetycznie.

Objawy [edytuj]

Uszkodzenia mózgu powodują specyficzne powstawanie zaburzeń ruchowych (niedowłady, porażenia, ruchy mimowolne, inkoordynacja), mogą wystąpić zaburzenia w rozwoju umysłowym, mowy, zachowania, oraz epilepsja. Objawy są częściowo powiązane z spektrum autyzmu.

Rokowanie [edytuj]

Stan dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym, z punktu widzenia samego zespołu, powinien się poprawiać, a samo porażenie nie postępuje. Leczenie polega przede wszystkim na prowadzeniu rehabilitacji. Stan dzieci często jest bardzo ciężki, rehabilitacja często daje bardzo powolne postępy, a dodatkowo utrudniać ją mogą inne towarzyszące choroby.

Leczenie, stosowane terapie [edytuj]

1. Uszkodzenie mózgu, które powoduje porażenie mózgowe, najczęściej nie nasila się, ale również nie ustępuje. Nie oznacza to jednak, że dziecku nie można pomóc. Leczenie porażenia mózgowego polega na określeniu stopnia inwalidztwa (psychicznego, fizycznego, słuchowego lub wzrokowego) i w miarę możliwości redukcji tych ograniczeń do minimum. Sami rodzice nie są w stanie zapewnić dziecku wystarczającej opieki i terapii.

2. Opieka nad chorym wymaga współdziałania z pediatrami, logopedami i fizjoterapeutami oraz nauczycielami, a także, w niektórych przypadkach, z okulistami, laryngologami, ortopedami, terapeutami zajęciowymi, psychologami, pracownikami socjalnymi i wieloma innymi osobami. Zajęcia z fizjoterapii najczęściej prowadzone są w przychodniach, ośrodkach dla osób niepełnosprawnych oraz na turnusach rehabilitacyjnych.

3. Celem ich jest zapobieganie utrwalaniu się zniekształceń poprzez relaksację sztywnych mięśni i ustawianie w najwłaściwszej pozycji chorobowo zmienionych kończyn. Zmniejszenie napięcia mięśni można także osiągnąć stosując odpowiednie leczenia farmakologiczne. Stosuje się także leki neutralizujące drgawki. Dzięki fizjoterapii z użyciem baloników i innych urządzeń ortopedycznych wiele dzieci, które nigdy nie chodziły, może nabyć tę umiejętność.

4. Pomoc logopedy może podnieść zdolność komunikowania się dziecka z otoczeniem, a także zmniejszyć uciążliwości związane z połykaniem i karmieniem.

5. Dzięki zabiegom operacyjnym wiele dzieci może podjąć próby chodzenia za pomocą urządzeń ortopedycznych i nie być przez całe życie skazane na wózek inwalidzki.

6. Jedną z metod rehabilitacji osób niepełnosprawnych jest hipoterapia, a swoją zaletę zawdzięcza koniowi biorącemu udział w terapii. To właśnie obecność konia – "współterapeuty" – sprawia, że jest to wyjątkowa i niepowtarzalna metoda terapeutyczna, dająca zupełnie nowe i niespotykane w innych terapiach możliwości. Jest ona jednak ściśle powiązana z innymi metodami rehabilitacyjnymi i terapeutycznymi i w pełni korzysta z ich dorobku. Dzięki tej terapii możliwe jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej.

7. Inną często spotykaną metodą jest terapia z udziałem psa, która jest formą terapii kontaktowej z udziałem odpowiednio przystosowanych psów, wspomagająca inne rodzaje terapii (ruchu, mowy, psychoterapię). Może być stosowana u osób z różnymi schorzeniami, przynosząc doskonałe efekty. Jest adresowana zarówno do dzieci, osób dorosłych, jak i starszych. Obecność psa na zajęciach terapeutycznych stanowi doskonałą motywację do podejmowania działań, wprowadza do terapii spontaniczność, radość i daje poczucie bezpieczeństwa. Zadaniem dogoterapii jest pomoc w przywróceniu ludziom zdrowia, uśmiechu i wiary we własne siły. Poprzez terapię można:

* Rozwijać mowę, wzbogacać słownik.

* Przełamywać lęk.

* Rozwijać funkcje poznawcze.

* Stymulować zmysły, ćwiczyć koncentrację, koordynację ruchów, orientację przestrzenną.

* Rozwijać myślenie przyczynowo-skutkowe.

* Stymulować pracę mięśni poprzez wykonywanie ćwiczeń ruchowych.

* Budować poczucie własnej wartości, pewności siebie, bezpieczeństwa.

* Podnosić aktywność, uczyć samodzielności, odpowiedzialności.

* Łagodzić stres, samotność.

* Rozwijać spontaniczną aktywność.

* Motywować i mobilizować do podejmowania działań.

* Uczyć właściwych postaw w stosunku do zwierząt.

* Uczyć zasad bezpiecznego postępowania z psami.

* Budować więzi emocjonalne u osób z trudnym kontaktem.

8. Dziecko dotknięte porażeniem mózgowym powinien regularnie badać pediatra (lub inny specjalista), niekiedy przy udziale psychologa, aby ocenić jego ogólny rozwój i poziom inteligencji. Lekarze powinni omówić z rodzicami sposób postępowania, który sprzyja rozwojowi i edukacji dziecka. Wiele dzieci, u których porażenie mózgowe ma postać łagodną, a iloraz inteligencji jest prawidłowy lub bliski prawidłowemu, może uczęszczać do zwykłej szkoły.

Dzieci ze znacznym inwalidztwem i poważnymi zaburzeniami uczenia się muszą być kierowane do jeszcze bardziej specjalistycznych szkół. Rodzicom dziecka chorego na porażenie mózgowe wydaje się niekiedy, że jego rozwój jest bardzo powolny, bez większych szans na poprawę. Nie wolno jednak nigdy tracić nadziei i cierpliwości, a także próbować nietypowych, ale uzgodnionych z lekarzem metod leczenia.

Postacie [edytuj]

Można wyróżnić cztery postacie MPD w zależności od obszaru uszkodzenia:

* Postacie piramidowe (spastyczne)

* Postacie pozapiramidowe (atetoza)

* Postać móżdżkowa (ataksja)

* Postacie mieszane