Anna Jarosz

kierunek Lekarski, rok VI, grupa V

Małowodzie- diagnostyka i leczenie

Małowodzie (oligohydramnion) to zmniejszenie ilości płynu owodniowego poniżej 200 ml. Jego całkowity brak nazywany jest natomiast bezwodziem (anhydramnion). Małowodzie przy zachowanych błonach płodowych wys­tępuje w 3- 5% ciąż w trzecim trymestrze ciąży, ale tylko w 0,2% w drugim trymestrze ciąży. Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego jest związana ze zwiększonym ryzykiem zgonu okołoporodowego a także występowaniem licznych powikłań ciąży (PROM, wady płodu, nieprawidłowa masa urodzeniowa).

Przyczyny

• Przedwczesne pęknięcie bon płodowych(PROM)- jest przyczyną małowodzia w 25%.

• Zaburzenie produkcji moczu wynikające z występowania:

• wrodzonej wady układu moczowego, której konsekwencją jest zaburzenie czynności nerek (agenezja nerek, dysplazja pęcherza moczowego, atrezja moczowodu, przeszkoda cewki moczowej);

• zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek (głównie drobnotorbielkowatego);

• upośledzenia przepływu maciczno- łożyskowego wywołanego nadciśnieniem tętniczym u matki oraz hipowolemią;

• niewydolności krążenia płodu;

• ciąży wielopłodowej jednokosmówkowej powikłanej zespołem przetoczenia krwi między płodami (TTTS- twin-to-twin transfusion syndrome) lub wystąpieniem zespołu odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP- twin reverse arterial perfusion sequence);

• chorób infekcyjnych płodu.

• Gestoza.

• Leki: ACEI, NLPZ.

• Wewnątrzmaciczny opóźniony wzrost płodu (IUGR).

• Przenoszenie ciąży (małowodzie jest powikłaniem ok. 12% ciąż przenoszonych).

Obraz kliniczny

• Mniejsza objętość macicy, nieadekwatna do danego wieku ciążowego.

• Niewielki obwód brzucha w porównaniu do wieku ciążowego.

• Mały przyrost wagi ciężarnej.

• Brak ruchomości części przodującej w badaniu wewnętrznym.

• Łatwość palpacji części płodu przez powłoki brzuszne.

• Obfite upławy (szczególnie w przypadku pęknięcia pęcherza płodowego).

• W ocenie subiektywnej ruchy płodu są dobrze odczuwalne, a nawet bolesne.

Powikłania

Do najczęstszych konsekwencji małowodzia należą:

• Hipoplazja płuc- płuca są najbardziej wrażliwe na niedobór płynu owodniowego w fazie kanalikowej ich rozwoju, która ma miejsce między 17. a 26. tygodniem ciąży. Najważniejszym rokowniczo czynnikiem determinującym ryzyko niedorozwoju płuc jest wiek ciążowy, w jakim pojawiło się małowodzie. Istotną rolę odgrywa też czas trwania i jego nasilenie. Najcięższą postać hipoplazji płuc stwierdzono u płodów z obustronną agenezją nerek. Ryzyko rozwoju hipoplazji płuc wynosi 100% u płodów, u których stwierdzono małowodzie w 20.tyg. ciąży.

• Upośledzony rozwój płodu: zahamowanie wzrostu płodu, hipotrofia płodu.

• Deformacja płodu (wymienia się tu głównie płaską twarzoczaszkę, stopę końsko-szpotawą, ustawienie dłoni na kształt szpadlowaty, przykurcze kończyn, skrócenie mięśni i ścięgien)- w późno pojawiającym się małowodziu.

• W przypadku małowodzia występującego we wczesnej ciąży- zlepy błon owodniowych ze skórą płodu prowadzące do deformacji płodu, sirenomelia.

Rzadsze powikłania małowodzia to:

• Kompresja pępowiny mogąca prowadzić do niedotlenienia i śmierci wewnątrzmacicznej płodu.

• Zaburzenia czynności serca płodu, często spowodowane uciskiem na pępowinę.

• Wady układu moczowego: wielotorbielowatość, agenezja nerek.

• Poród przedwczesny.

Diagnostyka

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Badanie przedmiotowe i podmiotowe, od którego rozpoczyna się diagnostykę, powinno wyjaśnić większość przypadków przedwczesnego odejścia płynu owodniowego. We wczesnej ciąży, może to być jednak utrudnione, ze względu na niewielką ilość odpływającego płynu owodniowego, co często pozostaje niezauważone.

2. Badanie ultrasonograficzne

Jedyną mającą zastosowanie w praktyce metodą pomiaru objętości płynu owodniowego jest badanie ultrasonograficzne. Małowodzie utrudnia diagno­stykę ultrasonograficzną, ponieważ brak przestrzeni płynowych pełniących funkcję ”okna ultradźwiękowe­go" oraz przymusowe ułożenie płodu zmniejszają możliwość uzyskania obrazu dobrego jakościowo. Dla poprawy obrazu USG stosuje się niekiedy diagnostyczną amnioinfuzję polegającą na zwiększeniu ilości płynu owodniowego lub test z furosemidem, który podaje się do żyły pępowinowej i obserwuje dynamikę wypełniania się pęcherza moczowego (efekt uzyskuje się po około pół godzinie a minimalna prawidłowa diureza to 2ml/h).

Małowodzie, które występuje już w drugim trymestrze ciąży, bez względu na etiologię, wiąże się ze złym rokowaniem dla płodu. Małowodzie związane z zaburzeniami czynności nerek jest zwykle wykrywane podczas rutynowego badania ultrasonograficznego w drugim trymestrze ciąży. Nato­miast niedobór płynu owodniowego, będący wynikiem pęknięcia błon płodowych lub opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego płodu (IUGR) jest zwykle stwierdzany później.

Stwierdzenie agenezji nerek jest trudne i polega na uwidocznieniu w badaniu ultrasonograficznym pustych zagłębień nerkowych. Przeszkoda występująca w obrębie dolne­go odcinka dróg moczowych jest stosunkowo łatwa do rozpoznania ze względu na obecność dużej torbieli w obrębie jamy brzusznej płodu. W dalszym ciągu pozostają jednak trudności diagnostyczne w uwi­docznieniu innych struktur dróg moczowych, takich jak kora nerek i górny odcinek moczowodu, a także nieprawidłowości u płodu, które mogą być wskaźnikami nieprawidłowości chromosomaInych. W związku z podejrzeniem nieprawidłowości genetycznych zalecane jest więc oznaczenie kariotypu u płodu( 5-10% przypadków małowodzia w drugim trymestrze ciąży).

Oszacowanie stopnia nasilenia małowodzia jest istotne zarówno dla ustalenia jego etiologii, jak i dla roko­wania. Ilość płynu owodniowego ocenia się zarówno subiektywnie jak i obiektywnie. Subiektywna ocena objętości płynu owodniowego powinna być wykorzystywana w trakcie każdego badania ultrasonograficznego, jednak ze względu na to, iż nie otrzymuje się w ten sposób wartości liczbowych nie nadaje się do dokładnej obserwacji zmian płynu w czasie. Jeśli w subiektywnej ocenie stwierdza się nieprawidłową objętość płynu owodniowego u pacjentek z grup zwiększonego ryzyka położniczego oraz u wszystkich ciężarnych pod koniec trzeciego trymestru i po terminie porodu należy posłużyć się obiektywnymi metodami pomiaru. Najczęściej stosowanymi metodami oceny półilościowej są wskaźnik płynu owodniowego (amniotic fluid index- AFI), który jest sumą otrzymaną z pomiarów czterech najgłębszych zbiorników płynu ( mierzonych w płaszczyźnie pionowej) w czterech kwadrantach macicy i maksymalna kieszonka płynowa (maximal vertical pocket- MVP)- gdzie w płaszczyźnie pionowej ocenia się pojedynczy, najgłębszy zbiornik płynu, który nie za­wiera w sobie pętli pępowiny ani kończyn płodu

Podział małowodzia/Rodzaj badania	AFI	MVP
Norma	5-25 cm	2-8 cm
Ciężkie	<5 cm	<1
Umiarkowane	5-10 cm	≥1i ≤2

Istnieją normy określające wielkość współczynnika AFI w zależności od wielkości ciąży. Ich stosowanie pozwala na rozpoznanie i ocenę stop­nia nasilenia małowodzia.

3. Diagostyka dopplerowska

Obrazowanie płodu za pomocą kolorowego dopplera pozwala na stwierdzenie przepływu w naczyniach nerkowych a także wykrycie nieprawidłowych przepływów naczyniowych w matczynych tętnicach macicznych, co skojarzone z nieprawidłową biometrią płodu, sugeruje wewnątrzmaciczne opóźnienie wzros­tu płodu (IUGR), podczas gdy prawidłowe wyniki badań dopplerowskich sugerują przedwczesne pęknięcie błon płodowych lub nieprawidłowości rozwojowe nerek. Badanie to jest bardzo przydatne w różnicowaniu kieszonki płynu owodniowego z pętlą pępowiny, co jest is­totne przy ocenie stopnia nasilenia małowodzia i pode­jmowaniu decyzji o przeprowadzeniu zabiegu inwazyjne­go.

Leczenie

Pierwszym etapem leczenia małowodzia jest prawidłowo postawiona diagnoza.

Leczenie małowodzia zależy przede wszystkim od stwierdzonej przyczyny patologii.

Ze względu na to, że najczęstszą przyczyną małowodzia jest PROM, przy stwierdzeniu małej ilość płynu owodniowego w USG, ciężarną czeka najprawdopodobniej zabieg amnioinfuzji. Polega on na uzupełnieniu płynu drogą przezbrzuszną bądź przezszyjkową. Cały zabieg odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Służy on poprawie obrazu ultrasonograficznego, który do tej pory był mniej czytelny (wody płodowe pełnią w USG funkcje ultradźwiękowe)- amnioinfuzja diagnostyczna a także zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań małowodzia- amnioinfuzja terapeutyczna. Podobnie postąpić można już podczas porodu – w terminie rozwiązania ilość wód jest uzupełniana, co pozwala przyszłej mamie urodzić w sposób mniej bolesny dla niej i dziecka.

Amnioinfuzja diagnostyczna

1. Technika wykonania zabiegu

Płynami używanymi do amnioinfuzji są izotoniczne roztwory ta­kie jak: 0,9% NaCI, 5% roztwór glukozy, płyn Ringera. Roztwór musi być podgrzany do temperatury ciała, poz­bawiony pęcherzyków powietrza i podawany z szybkością 25 -50 ml na minutę, przy pomocy 50 ml strzykawki i plastikowego łącznika. Objętość płynu niezbędna do wizualizacji płodu w drugim trymestrze ciąży wynosi zwykle około 200 ml.

Do podawanego płynu można dodać barwnik w celu pot­wierdzenia ewentualnego wyciekania płynu owodniowe­go przez stwierdzenie zabarwienia wydzieliny z poch­wy.

2. Zastosowanie kliniczne

Po podaniu płynu poprawia się wizualizac­ja struktur anatomicznych płodu, zostaje też zweryfikowana większość nieprawidłowości rozwojowych płodu podejrzewanych przed amnioinfuzją, co może stanowić podstawę do zmiany postawionego wcześniej rozpoznania. Jest to szczegól­nie istotne przy podejmowaniu decyzji o ukończeniu ciąży. Dzięki diagnostycznej amnioinfuzji może być rozpoznana między innymi obustronna agenezja nerek, która jest bardzo trudna do zdiagnozowania i może być błędnie rozpozna­wana przed uzupełnieniem płynu. Niektóre z wad rozwojowych, odkrytych dzięki uzupełnieniu płynu owodniowego mogą wskazywać na występowanie nieprawidłowości chromosomalnych i stanowić podstawę do oznaczenia kariotypu płodu. Wyciek podanego do jamy owodni płynu najczęściej występuje natychmiast po przeprowadzeniu amnioin­fuzji, jednak może być obserwowany do 24 godzin po zabiegu.

Amnioinfuzja terapeutyczna

Celem wykonywania tych zabiegów jest osiągnięcie prawidłowej objętości płynu owodniowego przed osiągnięciem fazy kanalikowej rozwoju płuc u płodu. Zabieg ten jest uzasadniony wyłącznie w tych ciążach, w których po zabiegu nie dochodzi do wypływania płynu z jamy owodniowej.

1. Technika wykonania zabiegu

Sposób wykonywania zabiegu różni się od amnioinfuzji diagnostycznej tym, że nie stosuje się tu barwnika. W celu uniknięcia zbyt gwałtownego powiększenia objętości jamy maci­cy zalecane jest powolne podawanie niewielkich ilości płynu. Ilość podanego płynu powinna wynosić około 500 ml/24h. Po około 3-7 dni po zabiegu małowodzie pojawia się ponownie i konieczne jest wtedy jego powtórzenie.

2. Zastosowanie

Uzupełnianie płynu owodniowego jest skuteczną terapią małowodzia, ale tylko niewielka część płodów odniesie z tej procedury rzeczywiste korzyści ze względu na chorobę zasadniczą. Idiopatyczne małowodzie występuje sporadycznie, a tylko nieliczne pacjentki z przedwczesnym odpływaniem płynu owod­niowego będą w stanie "utrzymać" przez dłuższy czas właściwą objętość płynu owodniowego.

Aktualne dowody naukowe dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności amnioinfuzji terapeutycznej w małowodziu podczas ciąży nie wydają się być wystarczające, aby stosować tą procedurę rutynowo bez szczególnych wskazań. Kluczowe wyniki dotyczące skuteczności obejmują wydłużenie porodu, zmniejszenie częstości występowania hipoplazji płuc i poprawę przeżywalności noworodków.

Powikłania po amnioinfuzji

Zabieg amnioinfuzji udaje się wykonać w około 95% przypadków, chociaż konieczne może okazać się więcej niż jedno wkłucie igły. Głównymi powikłaniami są: poród przedwczesny, pę­knięcie błon płodowych, przedwczesne odklejenie się łożyska, zakażenie owodni.

Uzupełnianie płynu owodniowego w terminie porodu

Przezszyjkowe podawanie płynu do jamy owodni w czasie porodu zmniejsza częs­tość wystąpienia urazów okołoporodowych a w przypadku występowania zanieczyszczonego smółką płynu owodniowego redukuje ilość powikłań związanych z aspiracją smółki.
Po wykonaniu amnioinfuzji w okresie okołoporodowym, przy występowaniu decele­racji zmiennych, zmniejsza się także częstość porodów za­biegowych, wykonywanych z powodu zagrażającej zamartwicy płodu.

Doustne nawadnianie matki

W opublikowanych ostatnio badaniach, Kilpatrick i wsp. stwierdzili, że doustne podanie matce 2 litrów płynu w czasie dwóch godzin zwiększa AFI w ciążach ze zmniejszoną objętością płynu owodniowego. U 19 kobiet z małowodziem w trzecim trymestrze ciąży za­notowano znaczący wzrost AFI z 4,8 do 6,3 cm. Mechanizm prowadzący do wzrostu ob­jętości płynu owodniowego jest nadal nieznany, zaobserwowano jedynie wzrost przepływu w naczyniach macicznych u kobiet, u których wystę­powało małowodzie, w związku z czym autorzy sugerują, że wzrost przepływu maciczno-łożyskowego jest odpowiedzialny za zwiększenie współczynnika AFI.

Bibliografia

1. Bręborowicz H. Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 2015.

2. Sarah J. Bower, Nicholas M.Fisk, Amniotic fluid volume expansion, Obstetric, Gynaecology and Reproductive Medicine 1995, nr 5, s. 212-218.

3. Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 105/2014 z dnia 9 czerwca 2014 r. o projekcie programu „Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw i powikłań wad rozwojowych i chorób płodu – jako element poprawy stanu zdrowia płodów i noworodków na lata 2014-2017”.

4. NICE, Therapeutic amnioinfusion for oligohydramnios during pregnancy (excluding labour), Listopad 2006.

Strony internetowe:

1. http://wylecz.to/pl/ciaza/zdrowie/malowodzie.html#

2. http://perinatology.com/Reference/glossary/A/Amniotic%20Fluid.htm

3. https://www.podyplomie.pl/gpd_online/articles/16678

4. http://emedicine.medscape.com/article/405914-overview#showall