Małowodzie, wielowodzie.

Fizjologia płynu owodniowego



I trymestr -

we wczesnej ciąży produkowany głównie

przez nabłonek owodni, jest sposobem transportu

elektrolitów, wody, kreatyniny, mocznika( niewielki

udział płodu w produkcji płynu, obecność płynu również

w pustych jajach płodowych),dyfuzja przez skórę płodu



II trymestr

– 2 główne źródła produkcji, płuca i nerki

płodu, 2 miejsca jego usuwania – p.pokarmowy

płodu(połykanie) i resorbcja(perfuzja) przez owodnię do

krwi płodu i przez pępowinę do łożyska



III trymestr

– układ moczowy płodu-główne miejsce

produkcji płynu owodniowego, sekrecja przez płuca –w

trakcie oddychania, w celu rozprężenia rosnących płuc-

wypłukuje lipidy z drzewa oskrzelowego – ozn. stęż.
lecytyny i sfingomieliny

–zast. w ocenie stopnia rozwoju

płuc. Usuwanie płynu głównie przez połykanie.

Rola płynu owodniowego



Ochrona

płodu przed wysychaniem, urazami

mechanicznymi, wahaniami temperatury,
ochrona

pępowiny i naczyń kosmówki przed

uciskiem



Transport i wymiana substancji odżywczych



Umożliwia prawidłowy rozwój i
funkcjonowanie

ukł. oddechowego,

moczowego i pokarmowego, a także mięśniowo-
szkieletowego



Chroni przed infekcjami (rola
bakteriostatyczna)



Lizozym, properdyna,

kompleks białkowo-cynkowy, immunoglobuliny

Regulacja ilości płynu

owodniowego



Równowaga pomiędzy wytwarzaniem (owodnia, skóra

płodu, ukł. moczowy,ukł. oddechowy) i usuwaniem –

ukł.pokarmowy, ukł. oddechowy, owodniowo-

kosmówkowa powierzchnia styku ze ścianą m. macicy(

wewnątrzbłonowy i przezbłonowy transport)



Stan matki

– podwyższona, wewnątrznaczyniowa

objętość płynu –wielowodzie, obniżona-małowodzie.

Stopień nawodnienia matki może zwiększyć ilość płynu

owodniowego przez wzrost przepływu

macicznołożyskowego lub masowy transfer wody przez

łożysko. U pacjentek z prawidłową ilością płynu po

podaży 2 l wody osmolalność moczu i surowicy spadla, a

ilośc płynu wzrosła.

Właściwości fizyczne i

biochemiczne płynu owodniowego



Kolor

– jasny i przejrzysty na początku

ciąży, w miarę wzrostu ciąży staje się

opalizujący i pod koniec ciąży mleczno-

mętny (na skutek złuszczania się naskórka
i emulgacji

tłuszczów z mazi płodowej)



Skład elektrolitowy – skład podobny do

składu płynu pozakomórkowego –w ciąży

↓Na, Ca, Mg, i Cl, nieorganicznych

fosforanów i wodorowęglanów, ↑K.

Właściwości biochemiczne c.d



Białka wchodzące w skład płynu są produkowane przez
przez

tkanki płodu - transferrynę, α-fetoproteina, β-

mikroglobulina, fibrynogen lub przenikaja

do płynu z

organizmu matki

– p/c IgG, albuminy, lizozym,

properdyna, składniki ukł. dopełniacza, kompleks

białkowo-cynkowy



Lipidy

– pochodzenia matczynego i płodowego, w III

trymestrze ich ilość ↑ (triglicerydy i fosfolipidy)



Hormony

– stężenie estriolu ↑ w miarę trwania

ciąży,↓pod koniec 40 tyg.; progesteron – w małych

ilościach ,stęż ↓w miarę trwania ciąży; inne: kortyzol,

βhcg, testosteron, ACTH, laktogen łożyskowy – ich stęż.
ulega zmianom w trakcie

ciaży

Pomiar ilości płynu

owodniowego



Chambarlain



MVP /maximal vertical pocket/

•

Pomiar maksymalnej kieszonki płynu owodniowego

w największym wymiarze pionowym

•

Norma

– 2 – 8 cm



Phalen



AFI /Amniotic fluid index/

•

Suma pomiarów MVP z 4 kwadrantów macicy

•

Mniejsza ilość płynu w dolnych kwadrantach zwiększa ryzyko

ucisku pępowiny i główki w trakcie porodu (Myles and
Strassner)



Norma: 50

– 180mm /250/ (5 – 20cm)

Objętość płynu owodniowego



Rośnie do 38Hbd



– 42Hbd gwałtownie maleje



Średnia objętość płynu owodniowego
wg Queenana



25 - 26 Hbd

– 669ml



– 34 Hbd – 984ml



– 40 Hbd – 836ml



– 42Hbd – 544ml

Małowodzie (oligohydramnion)



Definicja

– objetość płynu owodniowego

mniejsza niż

200ml.



Zupełny brak płynu – bezwodzie
(ahydramnion)



Występuje w ok. 2% ciąż



AFI ≤

cm, MVP <

Oligohydramnion



Małowodziem nazywamy sytuację kliniczną w której
AFI<50mm oraz:



Występują inne ultrasonograficzne objawy małowodzia



Występują kliniczne objawy małowodzia

Objawy



ULTRASONOGRAFICZNE



AFI<50mm



Małe wartości profilu Manninga



Brak swobody ruchowej płodu



Trudna do oceny anatomia

płodu



Nieprawidłowe wartości

biometrii związane

z kompresją płodu



KLINICZNE



Mała objętość macicy



Brak swobody ruchowej

płodu



Mały obwód brzucha

ciężarnej



Obniżony przyrost masy

ciała ciężarnej



Łatwo wyczuwalne części

płodu



Trudności
w przemieszczaniu

części przodującej płodu

Podział



IDIOPATYCZNE



Brak uchwytnej
przyczyny



Rozwija się po 36Hbd



Brak konsekwencji
płodowych



NIEIDIOPATYCZNE



Znana przyczyna



Występuje w każdym
okresie ciąży



Często konsekwencje
płodowe

Przyczyny małowodzia



Wady rozwojowe płodu: agenezja nerek, dysplazja
nerek, zastawka cewki tylnej.



PROM



Przewlekła niewydolność łożyska



IUGR



TTTS



Ciąża przenoszona



Ciężka hypowolemia ciężarnej



Jatrogenne /inhibitory syntezy prostaglandyn, inhibitory
ACE/



Idiopatyczne

Skutki małowodzia



Cord compression syndrome



Nieprawidłowe zapisy KTG



Nieprawidłowe wyniki profilu biofizycznego



Patologiczny przepływ krwi w naczyniach płodu i popłodu

•

/BSE, AEDVF/



MAS



Hipoksja, hipoksemia, asfiksja płodu



Niższy Apgar



Wzrost odsetka porodów zabiegowych



Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa płodu



Hipoplazja płuc płodu



Zespół taśm owodniowych



Zespół zniekształceń płodu



Hypotrofia

płodu

Zespół zniekształceń płodu



Dysmorfia twarzoczaszki



Nieprawidłowe położenie kończyn



Zwichnięcie stawów biodrowych



Nadmierna ilość skóry



Mała klatka piersiowa powodująca
hipoplazję płuc (brak płynu i ruchów
oddechowych powoduje zaburzenia w
rozprężaniu i prawidłowym wzroście płuc)

Leczenie małowodzia



Objawowe



Amnioinfuzja
terapeutyczna



Amnioinfuzja
pośrednia

•

Podaż płynów
infuzyjnych



Leczenie
spoczynkowe,

β-

mimetyki, leki
poprawiające przepływ
maciczno-

łożyskowy



Przyczynowe



Leczenie choroby
będącej przyczyną
małowodzia



Podanie do worka owodniowego

sztucznego płynu owodniowego



0,9%NaCl



TYPY AMNIOINFUZJI



Diagnostyczna



Terapeutyczna



Profilaktyczna

Amnioinfuzja



Przezbrzuszna



Przezszyjkowa

Wskazania



Amnioinfuzja diagnostyczna



Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem

•

poprawa warunków badania USG



Amnioinfuzja profilaktyczna



Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/



Profilaktyka hipoplazji płuc



Profilaktyka MAS



Amnioinfuzja terapeutyczna



Nieprawidłowy zapis KTG



Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV



Niskie wartości profilu biofizycznego



Grożąca zamartwica płodu

Powikłania



Wystąpienie czynności skurczowej



PROM



Przedwczesne odklejenie łożyska



Infekcja wewnątrzmaciczna



Uszkodzenie pępowiny lub płodu



Wypadnięcie pępowiny



Zator wodami płodowymi

Wielowodzie - Polihydramnion



Sytuacja kliniczna w której AFI wg Phalena

wynosi powyżej 180mm /250mm/, ilość płynu
owodniowego 1200

– 3000ml)



MVP > 8 cm



0.1

– 3.5% ciąż



OBJAWY KLINICZNE



Duszność



Tachypnoae



Powiększenie obwodu brzucha



Napięcie powłok brzusznych – wzmożony tonus
macicy



Przedwczesna czynność skurczowa

Przyczyny wielowodzia



Idiopatyczne

– 60%



Wady wrodzone

– 19%



OUN (anencephalia, hydrocephalia, z.Dandy-

Walker”a)



Przewód pokarmowy ( atrezja przełyku, prepuklina przeponowa,
gastroschisis, omphalocele, rozszczep podniebienia)



Serce (

zwęż.zastawek i niedomykalność,anomalia Ebstaina)



Płuca (ccalm – zwyr. Gruczolakowato-torbielowate płuc)



Układ kostno-mięśniowy (dystrofie mięśniowe)



Ciążą mnoga – 7,5%



TTTS



Cukrzyca

– 5%



Naczyniaki kosmówki



Inne

– 8,5%



Zakażenia wewnątrzmaciczne (CMV, kiła, parvovirus B 19)oraz

uogólniony obrzęk płodu (konflikt serologiczny)



NIHF

– uogólniony obrzęk nieimmunologiczny płodu

Powikłania wielowodzia



PROM



Wypadnięcie pępowiny



Przedwczesne odklejenie łożyska



Poród przedwczesny



Niedotlenienie wewnątrzmaciczne



Osłabienie porodowej czynności
skurczowej



Atonia macicy



Krwotoki III okresu porodu

Leczenie



ZACHOWAWCZE



Indometacyna

•

Zmniejszenie wydalania

moczu przez płód

•

Resorpcja płynu

owodniowego przez błony

płodowe



Przedwczesne

zamknięcie przewodu

tętniczego



Niewydolność nerek

u płodu

•

Co 3 dni echokardiografia

•

AFI co 7 dni (jeśli

zmniejszy się ilość płynu o

2/3 to kończymy terapię)

•

50 mg p.r

•

4 x 25 mg p.o



ZABIEGOWE



Seryjne
amnioredukcje

odbarczające