USPRAWNIANIE OSÓB AMPUTOWANYCH

Osoby amputowane stanowią niejednorodną grupę pacjentów. O sposobie ich usprawniania decyduje głównie przyczyna amputacji (urazowa, w przebiegu chorób naczyniowych, nowotworowych, wad wrodzonych, innych) oraz poziom odjęcia koń­czyny. O ile w przypadku amputacji będących konsekwencją urazu mamy do czynienia często z osobą zdrową, o tyle w innych sytuacjach procesy chorobowe zwykle nie kończą się w momencie odjęcia kończyny, co niewątpliwie utrudnia i opóźnia prze­bieg usprawniania. Rozważając powyższe okoliczności istotnym kryterium branym pod uwagę w postępowaniu z osobą amputowaną powinno być rozpatrzenie realnej szansy zaprotezowania. Dlatego też u amputowanych w obrębie kończyn dolnych w wieku podeszłym przy współistnieniu innych schorzeń, słabej kondycji ogólnej, nie rokujących zaprotezowania postępowanie usprawniające powinno być ukierunkowane na poprawę wydolności ogólnej, samodzielność w wykonywaniu czynności dnia co­dziennego, w tym lokomocję przy pomocy wózka, balkonika czy nawet kul. Jeśli na­tomiast stan pacjenta budzi nadzieję na zaprotezowanie, główny nacisk należy położyć niewątpliwie na przygotowanie kikuta do funkcji podporowej.

Cel postępowania	Dobór środków
'Zapobieganie, przeciw­działanie obrzękom	Bandażowanie Zakładanie silikonowego leja protezowego
Zapobieganie, przeciw­działanie przykurczom	Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu Wzmacnianie antagonistów wg tendencji do przykurczu Pozycje ułożeniowe Redresje
Zapobieganie, przeciw­działanie zanikom mię­śniowym	Ćwiczenia izometryczne, oporowe
Hartowanie	Szczotkowanie Oklepywanie Naprzemienne kąpiele ciepło-zimne Obciążanie osiowe
Higiena	Mycie Wietrzenie Talkowanie

Tradycyjną metodą formowania kikuta w znaczeniu zapobiegania bądź redukcji obrzęków jest odpowiednie bandażowanie. Aby nie dopuścić do obrzęku, który może opóźnić gojenie i zaprotezowanie, bandażowanie musi być skuteczne i podlegać ściśle określonej technice. Zgodnie ze sztuką desmurgii jest to „kłos wstępujący" z progre­sywnie malejącym dogłowowo uciskiem oraz, w przypadku kikutów krótkich, odpo­wiednim mocowaniem, zapobiegającym zsunięciu się opaski. Bandażowanie rozpoczy­na się po usunięciu drenów pooperacyjnych i prowadzi tak długo, jak długo występuje tendencja do zmiany objętości kikuta. Alternatywą dla bandażowania jest stosowanie kompresji silikonowymi lejkami pooperacyjnymi. Terapię z użyciem leja kompresyjne- go należy rozpocząć 5-7 dni po operacji. Zaczynając od 1 godziny pod koniec pierwsze­go tygodnia stosowania silikonowego leja dochodzi się do 4 godzin ucisku na dobę.

Oprócz oddziaływania na kikut postępowanie z pacjentem wymaga ogólnego za­dbania o jego sprawność i wydolność w zmienionych warunkach statyki ciała, a także wzmacniania mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych, niezastąpionych przed zaprotezowaniem i w pierwszych etapach lokomocji w protezie. W przypadku am­putacji planowanych usprawnianie można rozpocząć jeszcze przed zabiegiem, o ile pacjent nie odczuwa uporczywych dolegliwości bólowych. Równolegle z oddziały­waniem usprawniającym warunkiem powodzenia procesu rekonwalescencji jest wła­ściwe oddziaływanie na sferę psychiczną pacjenta, zmierzające do zaakceptowania przez niego koniecznych zmian, ograniczeń związanych z utratą kończyny ale i no­wych możliwości.

Postępowanie z kikutem kończyny górnej w zasadzie nie odbiega od procedur stosowanych wobec kończyny dolnej, rzecz jasna z wyjątkiem braku konieczności osiowego obciążania. Im wyższy jest tu poziom amputacji, tym większą należy zwró­cić uwagę na postawę ciała osoby amputowanej.

i Jeśli pacjent jest przytomny, należy przygotować go pod względem fizycznym i psychicznym do amputacji i udzielić mu szczegółowych odpowiedzi na wszyst­kie pytania oraz wytłumaczyć, dlaczego amputację trzeba wykonać.

■ Konieczne jest uzyskanie pisemnej zgody chorego na amputację.

I Wskazania bezwzględne - dotyczą tych przypadków, w których amputacja ma na celu ratowanie życia za cenę odjęcia kończyny. Mogą to być wskazania:

• natychmiastowe - amputacje dokonane już przez uraz, gdzie chirurg w trybie pilnym zaopatruje kikut (zahamowanie krwawienia, zszycie rany), masywne zmiażdżenie kończyn oraz amputacje wykonane w zgorzeli gazowej, gdy za­wodzą inne metody leczenia,

• wtórne - amputacja jest konieczna, lecz jest czas na przygotowanie chorego do operacji. Przykładem może być krytyczne niedokrwienie kończyny, gdy zawodzą inne metody postępowania, bardzo rozległe głębokie oparzenia, któ­rych leczenie farmakologiczne i chirurgiczne nie jest skuteczne, rozpływna martwica w przebiegu stopy cukrzycowej.

i Wskazania względne - obejmują wszystkie inne stany, gdy odjęcie kończyny może spowodować poprawę funkcji narządu ruchu i uwolnić chorego od stałych bólów, szpecących zniekształceń, rozległych, ropiejących, niegojących się ran i przetok. Decyzja o wykonaniu amputacji, zwłaszcza ze wskazań względnych, jest bardzo trudna zarówno dla chorego, jak i chirurga i wymaga konsultacji psy­chologa oraz głębokiej analizy zysków i strat, jakie przyniesie odjęcie kończyny. Rodzaje

• Duża amputacja kończyny - operacja wykonywana na poziomie przedra­mienia i wyższym oraz na poziomie goleni i powyżej.

• Amputacja:

° otwarta (gilotynowa, okrężna) - odjęcie kończyny z pozostawieniem nie- zamkniętej rany operacyjnej. Dotyczy przeważnie przypadków zmiażdże­nia kończyny, amputacji dokonanej już przez uraz oraz rozległych infekcji

spowodowanych przez drobnoustroje beztlenowe. Pozostawienie otwartej rany umożliwia odpływ na zewnątrz zakażonej treści z kikuta kończyny. zamknięcie rany wykonuje się w czasie od kilku dni do kilku tygodni racji pierwotnej;

zamknięta (definitywna) - rana pooperacyjna zostaje natychmiast zszyta. Wykonuje się ją, gdy pole operacyjne jest czyste, a ukrwienie kończyny na poziomie amputacji co najmniej zadowalające;

□ mioplastyczna - zszycie nad szczytem przeciętej kości antagonistycz nych grup mięśniowych, dzięki czemu uzyskuje się mocny kikut, odpotil na ucisk i urazy (ryc. 34.1).

■ Wyłuszczenie w stawie (dezartykulacja) - amputacja kończyny w stawie bez przecinania kości.

Amputacje w obrębie kończyny górnej

> Ręka-należy dążyć do jak najoszczędniejszej amputacji palców, zwłaszcza kciuka, ze względu na niezastąpioną wartość czucia i ruchów palców.

• Przedramię - im dłuższy kikut przedramienia, tym większy będzie w przyszłości zakres ruchów obrotowych kończyny.

• Ramię - należy oszczędzać każdy odcinek ramienia z wyjątkiem 4-5 cm obtwodowych. Olbrzymią wartość ma pozostawienie choćby tylko głowy kości ramiennej, gdyż stwarza to lepsze warunki zawieszenia i czynnej kontroli protezy oraz zachowuje się prawidłowy obrys barku.

Amputacje w obrębie kończyny dolnej

■ Stopa - odjęcie w obrębie przodostopia aż do poziomu podstawy kości śródstopia pozwala na pełne opieranie się na kikucie i nie wymaga protezowania Wskazane jest odpowiednie obuwie ortopedyczne.

• Goleń - amputacje wykonuje się przeważnie na poziomie od połowy jej długości do granicy ^l/₃ bliższej.

• Udo - jeśli to możliwe, zaleca się amputację 7-10 cm powyżej szpary stawu ko­lanowego. Kikut udowy długości ok. 30 cm (mierzony od krętarza większego) jest wystarczająco długi i silny, aby zastosować w protezie nowoczesny staw kolanowy. Jeśli konieczne jest odjęcie na wyższym poziomie, dąży się do zachowania jak najdłuższego kikuta.

■ Wyłuszczenie w stawie biodrowym - wykonywane bywa bardzo rzadko, prze­ważnie z powodu zmian martwiczych lub zgorzeli niedokrwionego kikuta po amputacji uda. Po takiej operacji można chorego zaopatrzyć w protezę „kanadyj­ską" mającą oprócz stawu kolanowego także sztuczny staw biodrowy.

Amputacje w zakresie kończyn górnych najczęściej wykonywane są z po­wodu urazów głównie palców oraz ręki. Do amputacji kończyn dolnych dochodzi przede wszystkim w następstwie chorób tętnic.

_ 34.3. Odmienność amputacji w przebiegu chorób tętnic

■ Amputacje „naczyniowe" wykonywane są z powodu:

• krytycznego niedokrwienia kończyn - dotyczą przeważnie osób w wieku po­deszłym, u których przez wiele lat leczono zachowawczo i/lub operacyjnie miażdżycę tętnic kończyn dolnych. Są to przeważnie- pacjenci w złym stanie ogólnym obciążeni widoma współistniejącymi chorobami, |

ostrego niedokrwienia kończyn - operacje przeważnie przeprowadzane W trybie pilnym po bezskutecznych próbach odtworzenia krążenia;

• angtopatii cukrzycowej często współistniejącej z miażdżycą tętnic kończyn dolnych i innymi chorobami przeważnie wykonuje się amputacje palców stopy lub przodostopia, rzadko goleni.

Decyzja o wyborze poziomu odjęcia niedokrwionej kończyny jest bardzo trudna. Im wyższy jest poziom amputacji, tym większa szansa na wygojenie kikuta, lecz zmniejszą się możliwości lokomocyjne chorego. Duże znaczenie w wyborze poziomu amputacji ma arteriografia. Często jednak decyzję podejmuje się w czasie operacji na podstawie ukrwienia przecinanych mięsni.

Przeważająca większość dużych amputacji naczyniowych wykonywana jest z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych

34.4. Bóle kikuta

■ Bóle fantomowe - rwanie, pieczenie, bolesne kłucie, przykre cierpnięcie w obrębie odjętej (nieistniejącej już) części kończyny. Przeważnie pojawiają się we wczesnym okresie po amputacji. Nasilają się przy zmianach pogody, po zmęczeniu, wzruszeniach. Mogą być bardzo intensywne, uniemożliwiać sen, doprowadzają do wyczerpania fizycznego i psychicznego. Przyczyny ich nie wyjaśniono w sposób przekonujący,

i Bóle kikuta - mogą być spowodowane stanem zapalnym tkanek miękkich lub kości, niedokrwieniem, chorobami skóry, źle dopasowaną protezą. Leczenie za­leży od przyczyny. Przeważnie należy zaprzestać używania protezy aż do ustąpienia bólów i podać leki poprawiające ukrwienie kikuta.

34.5. Rehabilitacja po amputacjach kończyn dolnych

• Bezpośrednio po amputacji należy przystąpić do zapobiegania wtórnej niepełnosprawności, zwłaszcza przykurczom w stawach.

• Kiedy stan chorego jest ustabilizowany, trzeba jak najszybciej wdrożyć ćwicze­nia ogólnokondycyjne, ćwiczenia rozciągające mięśnie i stawy oraz ćwiczenia wzmacniające wszystkie kończyny.

• Istotna, zwłaszcza dla osób starszych, jest wczesna pionizacja i chodzenie z użyciem protezy tymczasowej.

przygotowanie kikuta do protezowania

We współczesnej chirurgii dostępne są odpowiednie techniki operacyjne. Ponadto wypracowan selektywne poziomy amputacji (ryc. 3.3), co ma duże znaczenie

w protezowaniu i osiągnięciu przez pacjenta wysokiego stopnia sprawności. W przypadku planowanej amputacji kończyny dolnej ważną kwestią jest nawiązanie kontaktu z pacjentem, pozyskanie jego zaufania i zdobycie autorytetu. Pacjenta należy zapoznać z przebiegiem procesu usprawniania, celowością ćwiczeń i znaczeniem prowadzonych zabiegów. Niejednokrotnie bardzo korzystny jest kontakt z innymi osobami po amputacji i wzajemne przekazanie sobie praktycznych uwag i wskazó­wek dotyczących przebiegu procesu usprawniania oraz protezowania. Przed zabie­giem odjęcia kończyny dolnej, a w przypadku konieczności nagłego wykonania za­biegu — jeszcze przed zaopatrzeniem w protezę, należy rozpocząć ćwiczenia, które pacjent będzie wykonywał po operacji, oraz pokazać, jak będzie wyglądała nauka chodzenia. Oczywiście, im krótszy jest okres od podjęcia decyzji o konieczności am­putacji kończyny do wykonania zabiegu operacyjnego, tym trudniej nawiązać kon­takt z chorym. Jednak nigdy nie należy rezygnować z wyjaśnienia mu, jak będzie przebiegał okres usprawniania i protezowania. Dla większości osób po amputacji nauka chodzenia z użyciem protezy na początku jest trudna, dlatego cierpliwość, wyrozumiałość i wysiłek włożony przez terapeutów będą wynagrodzone uzyska­niem przez pacjenta większego stopnia sprawności. Poza nauką chodzenia należy go zachęcać do różnych rodzajów aktywności ruchowej, rozwijania samodzielności, korzystania z różnych form rekreacji, jazdy rowerem, prowadzenia samochodu itp. Wpływa to korzystnie zarówno na poprawę sprawności ruchowej, jak i stanu psychicznegopo ciężkim zabiegu, jakim jest amputacja amtację należy traktować jako proces rekonstrukcji, a nie zabieg destrukcyjny. Natomiast zaopatrzenie w prote­zę umożliwi powrót do aktywności ruchowej i samodzielności w życiu codziennym.

Przed rozpoczęciem nauki chodzenia z pomocą protezy, zwłaszcza terapeuci powinni się zapoznać ze stanem wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta, prze­bytymi przez niego chorobami serca, na przykład zawałem, a także obecnymi chorobami, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, arytmia, cukrzyca, choroby układu moczowe­go, przebyty udar mózgowy. Znajomość tych obciążeń ułatwi właściwe prowadzenie ćwiczeń i nauki chodzenia, bez narażania pacjenta na wystąpienie zaburzeń ze strony różnych układów i narządów.

W planie ćwiczeń przygotowujących chorego do nauki chodzenia z protezą należy, uwzględnić ćwiczenia kończyn górnych, aby korzystanie z kul lub innych pomocy lokomocyjnych nie sprawiało trudności. Trzeba pamiętać, że druga kończyna dolna będzie bardziej obciążana w pierwszym okresie po amputacji, przed zaopatrzeniem w protezę oraz bezpośrednio po zaopatrzeniu, kiedy chodzenie będzie mniej sprawne. Dlatego istotne jest badanie—obserwacja i ocena drugiej kończyny. Po zaopatrzeniu w protezę kończyna amputowana może przejąć większą część obciążenia i oszczędzać drugą, której też może zagrażać amputacja.

I

Utożenie pacjenta w łóżku musi zapewniać wygodę i zabezpieczać przed pow­staniem przykurczów (ryc. 3.4). Najbardziej odpowiednie jest sztywne leże z ela­stycznym materacem. Łóżko z materacem zapadającym się pod ciężarem chorego jest powodem powstania przykurczu w stawie biodrowym.

Już w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym należy prostować kikut, a w nas­tępnym okresie nie wolno pozwalać pacjentowi na długotrwałe siedzenie i leżenie z kikutem zgiętym w stawie biodrowym i kolanowym w przypadku amputacji goleni oraz na układanie zgięciowo-odwiedzeniowe w przypadkach amputacji uda. Ważne jest ćwiczenie pełnego zakresu ruchów, głównie prostowania, zarówno w stawie biod­rowym, jak i kolanowym. Pomocne są: ułożenie na brzuchu z podwyższeniem pod kikut (koc, wałek) oraz siadanie na krześle na pośladku zdrowej kończyny z dokładnym opar­ciem pleców, aby zapobiec hiperlordozie kręgosłupa i bierne lub czynne ćwiczenie pro­stowania w stawie biodrowym (ryc. 3.5). Prostowanie stawu kolanowego można ćwi­czyć czynnie lub biernie — przez obciążenie woreczkiem z piaskiem albo umocowanie bandażem (pasem) do deski ułożonej po stronie zginaczy. W przypadku korzystania z wózka inwalidzkiego przez dłuższy okres w ciągu dnia kikut najlepiej opierać na desce ułożonej na siedzisku fotela (ryc. 3.6). Należy zwracać pacjentom uwagę na niekorzystny wpływ opierania się kikutem w pozycji zgięciowej o kule albo o meble oraz długotrwa­łego siedzenia lub leżenia ze zgięciowym ułożeniem kikuta (ryc. 3.7).

Celem postępowania bezpośrednio po amputacji jest jak najszybsze zmniejszenie obrzęków, stworzenie dobrych warunków do gojenia się rany pooperacyjnej, za­pewnienie pełnego zakresu ruchów w stawach kolanowym i biodrowym, zależnie od wysokości amputacji, zapobieganie przykurczom, a także wpływanie na wzrost wydol­ności układu krążenia i ogólnej wydolności ruchowej. Ćwiczenia ogólnie usprawniające, prowadzone jeszcze w łóżku, powinny się rozpoczynać tak szybko, jak to możliwe, aby zapewnić pacjentowi samodzielność przy zmianie pozycji i nauczyć technik poruszania się i przemieszczania poza łóżko. Prowadząc ćwiczenia, należy się koncentrować na samoobsłudze i uruchamianiu kikuta kończyny operowanej oraz kończyny zdrowej, aby zapobiegać wspomnianym już obrzękom, przykurczom i opóźnionemu gojeniu się rany pooperacyjnej oraz nie przeciążać drugiej kończyny, która może nie być w pełni sprawna. Ponadto pacjent wymaga w tym czasie pomocy psychologicznej w związku z utratą kończyny i do tych działań powinien się włączyć cały zespół rehabilitacyjny.

Obciążanie amputowanej kończyny dolnej w protezie wymaga właściwego ukształ­towania kikuta. Kształt kikuta zależy od wysokości amputacji, techniki operacyjnej 'właściwości osobniczych pacjenta w zakresie gojenia się rany i zmniejszenia obrzę­ku. Po zabiegu operacyjnym można wpływać jedynie na zapobieganie obrzękowi. W tym celu stosuje się bandażowanie. Wybór sposobu bandażowania po amputacji kończyny warunkują różne okoliczności wysokość amputacji, jej przyczyny, technika chirurgiczna, doświadczenie chirurga itp. W amputacjach z przyczyn naczyniowych — miażdżyca, cukrzyca — stosuje się raczej bandażowanie z lekkim ucis­kiem. W przypadkach szybkiego postępu gojenia się rany pooperacyjnej ucisk może być silniejszy, ale każdy pacjent wymaga kilkakrotnej zmiany bandaża w ciągu dnia, zwłaszcza w początkowym okresie po operacji. U większości chorych w 3. tygodniu po zabiegu można rozpocząć kształtowanie kikuta opaską elastyczną. W tym celu korzysta się z bandaży elastycznych o szerokości 15 cm. Sposób bandażowania przed­stawiono na rycinach 3.8 i 3.9.

Zawoje układa się spiralnie — od części dalszej ku górze. Uciśnięcie kikuta powinno być największe na obwodzie, w części dalszej kikuta i zmniejszać się stopniowo w części bliższej. Aby zapobiec zsuwaniu się opaski, należy bandażować goleń powyżej kolana, przechodząc krzyżowo przez okolicę dołu podkolanowego, co ułatwia zginanie ampu­towanej goleni. W przypadku krótkiego kikuta goleni, po poprowadzeniu pionowym opaski, pierwszy zawój można założyć powyżej kolana, co ułatwia bandażowanie.

W przypadku amputacji uda układanie zawojów trzeba rozpocząć podobnie, bandażując od strony przyśrodkowej do boku. Bandaż powinien sięgać wysoko do pachwiny, aby przeciwdziałać tworzeniu się fałdu w tej okolicy, co utrudnia właściwe wprowadzenie kikuta do leja protezowego. Następnie, przez okolicę pośladkową, za^- wój prowadzi się dookoła brzucha, aby zapobiegać zsuwaniu się bandaża, a potem sprowadza się go z powrotem na udo. Nie należy się obawiać nasilenia i utrwalenia

rotacji zewnętrznej uda, ponieważ można temu przeciwdziałać poprzez ćwiczenia, na­tomiast ten kierunek prowadzenia opaski elastycznej zapewnia dobre kształtowanie ki­kuta uda. Bandaż kształtujący kikut należy stosować do czasu zaopatrzenia w protezę. Zmiana opatrunku wykonywana około 3 razy w ciągu doby przeciwdziała nadmierne­mu uciskowi, a ponadto pozwala ocenić stan skóry kikuta, a także zapewnia odpowied­nie umocowanie opaski w przypadku jej zsuwania się. Kikut musi mieć kształt walca albo ściętego stożka. Nie może być kolbowaty ani zawierać odstających tkanek w częściach bocznych blizny pooperacyjnej, tak zwanych uszu. Bandażowanie zapobiega też wiot- czeniu tkanek oraz jest pomocne w przypadkach nadmiaru tkanek miękkich występują­cych na szczycie kikuta, co szczególnie często zdarza się u osób starszych.

Bandażowanie wymaga umiejętności technicznej zakładania opaski i doświad­czenia w stosowaniu siły ucisku. Konieczne jest też zabezpieczenie przed zsunięciem się bandaża z kikuta, dlatego w przypadku amputacji goleni obwój należy poprowa­dzić powyżej kolana oraz założyć go wokół brzucha, co przedstawiono na rycinach. Poważnym błędem jest zbyt mocne założenie obwoju w części bliższej kończyny, co działa jak opaska uciskowa i powoduje obrzęk kikuta.

Jako element zastępczy, zamiast kłopotliwej czasem przy zakładaniu opaski ela­stycznej, można stosować kompresyjne pończochy kikutowe (1° kompresji) — za­równo na udo, jak i goleń. Dotyczy to zwłaszcza osób otyłych, starszych i samot­nych, które muszą być samodzielne. Opracowano też specjalny rodzaj pończoch

kompresyjnych na goleń, ze stopniowanym uciskiem i o różnym stopniu kompresji, które nie są jeszcze powszechnie stosowane, ale w przyszłości mogą zastąpić ban­dażowanie opaską elastyczną. Założenie takiej opaski na kikut uda jest trudniejsze ze względu na konieczność objęcia uciskiem okolicy pachwinowej.

Bandażowania wymagają też pacjenci z kikutami kończyn górnych, szczególnie ramienia, rzadziej przedramienia i palców ręki. Cel jest ten sam, jak w przypadku kończyn dolnych. Sposób zakładania bandaża przestawiono na rycinie 3.10.

Kiedy należy rozpocząć pionizację chorego po amputacji? Profesor Weiss w pu­blikacji Amputacja fizjologiczna podaje, że jest to możliwe już pierwszego dnia. Opi­nia o potrzebie wczesnej pionizacji jest nadal aktualna — podaje ją Wasiak z Cen­trum Rehabilitacji w Konstancinie, a także autorzy amerykańscy oraz Pirowska i wsp. opisujący zasady protezowania w Instytucie Robert Merle d'Aubigne w Valenton. Pacjenci odczuwający bóle w pozycji leżącej czują się lepiej po pionizacji. Wykonanie kilku kroków pozwala stosować te same stereotypy mięśniowe, które działają pod­czas stania i poruszania się, co zapobiega żylnym zmianom zastoinowym. Chodze­nie w protezie tymczasowej przy balkoniku lub o kulach czyni chorego bardziej sa­modzielnym jeszcze przed stałym protezowaniem oraz wzmacnia obręcz barkową i ręce, dlatego jest ważnym elementem usprawniania.

Prawidłowe ukształtowanie kikuta zmniejsza wrażliwość na ucisk w leju protezy. By go lepiej przygotować, można hartować kikut, ale wczesne zaopatrzenie w pro- te zabiegi mniej potrzebnymi. Hartowanie polega na pocieraniu kikuta

gąbką, szczoteczką do rąk lub ostukiwaniu maczugą wykonaną z tkaniny i opieraniu się szczytem kikuta w pozycji stojącej na ręczniku frotte, a następnie na bardziej szorstkich przedmiotach. Grę naczyniową i odporność skóry pobudzają również masaże wirowe oraz naprzemienne polewania ciepłą i zimną wodą.

Po wyposażeniu w protezę kikut wymaga codziennej kąpieli i starannego osusza­nia, a wszelkie otarcia skóry i zranienia powinny być odpowiednio zaopatrzone. Dotyczy to szczególnie pacjentów po amputacjach spowodowanych chorobami na­czyń w następstwie miażdżycy i cukrzycy. Obecnie są dostępne liczne środki kosmetyczne do pielęgnacji kikuta..