wniosek, Szkoła, Uczelnia


Dochód

Stypendium

socjalne

Stypendium

za wyniki w nauce

Data przyznania stypendium

Kwota przyznania

Podpis przewodniczącego

Komisja

Wydziałowa

Komisja

Uczelniana Odwoławcza

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

……………………………………………………………….. ……………………………………

Nazwisko i imię nr albumu

………………………………………………………………………………………………………………………..Miejsce stałego zamieszkania (kod)

…………………………….. ……………………………………… ……………………………….

Rok tryb i kierunek studiów Wydział

…………………………………………………….. ……………………………….

Seria i nr dowodu osobistego nr telefonu

…………………………………………………………………………………..

PESEL

……………………………………………………………………………………………………………………….

Nr konta bankowego

SKŁAD RODZINY STUDENTA (nie dotyczy wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych)

Lp.

Nazwisko i imię

Rok

urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu pracy - adres, inne źródło dochodu , nazwa szkoły

Roczny dochód netto

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ŚREDNI DOCHÓD NETTO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY MIESIĘCZNIE: ..........................

UZASADNIENIE (szczegółowe, obszerniejsze uzasadnienie można przedstawić jako załącznik do wniosku)

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

W związku z opisaną sytuacją proszę o przyznanie na I/II semestr roku akademickim:……………………………

1. - stypendium socjalnego

2. - stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych

3.
- stypendium mieszkaniowe (oświadczenie o odległości miejsca zamieszkania od uczelni)
4. - stypendium wyżywieniowe



W celu udokumentowania wniosku przedstawiam następujące załączniki:

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

  1. - ………………………………………………………………………………………………………………...

OŚWIADCZENIE

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art.270KK a także świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1KK oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej włącznie - oświadczam, że:

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Uczelnię. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U .z 1997r. Nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych.

Zostałem/łam poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.

Oświadczam, iż zapoznałem/łam się i akceptuję treść oświadczenia.

Poznań, dnia………………………………roku …………………………………………

Własnoręczny podpis studenta

INFORMACJE O WNIOSKU (wypełnia członek komisji stypendialnej)

Data wpłynięcia

Liczba załączników

Przyjął:



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pisma kanclerz, Szkoła, Uczelnia
Prośba o wydanie suplementu w języku obcym, Szkoła, Uczelnia
projekt wieś, aaa, studia 22.10.2014, Materiały od Piotra cukrownika, materialy Kamil, Szkoła, Uczel
Unternehmen Deutsch1 Kapitel 5, Szkoła, Uczelnia
chemia 2, Szkoła, Uczelnia
majka-kolos, aaa, studia 22.10.2014, Materiały od Piotra cukrownika, materialy Kamil, Szkoła, Uczeln
Pismo o egzamin komisyjny, Szkoła, Uczelnia
Plan I roku sem letni, Szkoła, Uczelnia
sciaga fizyka egzamin, Szkoła, Uczelnia
Pismo dot. przedłużenia sesji różnic progr., Szkoła, Uczelnia
Pismo dot. zmiany trybu, Szkoła, Uczelnia
Rodzaje aktów normatywnych, Szkoła, Uczelnia

więcej podobnych podstron