|
Dochód |
Stypendium socjalne |
Stypendium za wyniki w nauce |
Data przyznania stypendium |
Kwota przyznania |
Podpis przewodniczącego |
Komisja Wydziałowa |
|
|
|
|
|
|
Komisja Uczelniana Odwoławcza |
|
|
|
|
|
|
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
……………………………………………………………….. ……………………………………
Nazwisko i imię nr albumu
………………………………………………………………………………………………………………………..Miejsce stałego zamieszkania (kod)
…………………………….. ……………………………………… ……………………………….
Rok tryb i kierunek studiów Wydział
…………………………………………………….. ……………………………….
Seria i nr dowodu osobistego nr telefonu
…………………………………………………………………………………..
PESEL
……………………………………………………………………………………………………………………….
Nr konta bankowego
SKŁAD RODZINY STUDENTA (nie dotyczy wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych)
Lp. |
Nazwisko i imię |
Rok urodzenia |
Stopień pokrewieństwa |
Miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu pracy - adres, inne źródło dochodu , nazwa szkoły |
Roczny dochód netto |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
ŚREDNI DOCHÓD NETTO NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY MIESIĘCZNIE: ..........................
UZASADNIENIE (szczegółowe, obszerniejsze uzasadnienie można przedstawić jako załącznik do wniosku)
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
W związku z opisaną sytuacją proszę o przyznanie na I/II semestr roku akademickim:……………………………
|
|
|
|
1. - stypendium socjalnego
2. - stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych
3.
- stypendium mieszkaniowe (oświadczenie o odległości miejsca zamieszkania od uczelni)
4. - stypendium wyżywieniowe
W celu udokumentowania wniosku przedstawiam następujące załączniki:
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………………………………………………...
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art.270KK a także świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1KK oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej włącznie - oświadczam, że:
podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym;
ja oraz moje gospodarstwo domowe nie osiągnęliśmy innych dochodów niż podane powyżej;
prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z moimi rodzicami;
zapoznałem się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego;
nie otrzymuję stypendium ministra za osiągnięcia w nauce lub za wybitne osiągnięcia sportowe;
dotychczas nie ukończyłem/łam żadnego kierunku studiów, ani też aktualnie nie pobieram stypendiów socjalnego, specjalnego.
W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Uczelnię. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U .z 1997r. Nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych.
Zostałem/łam poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się i akceptuję treść oświadczenia.
Poznań, dnia………………………………roku …………………………………………
Własnoręczny podpis studenta
INFORMACJE O WNIOSKU (wypełnia członek komisji stypendialnej) |
||
Data wpłynięcia |
Liczba załączników |
Przyjął: |
|
|
|