Poznań, dnia .......................
Imię i Nazwisko ........................................................
Wydział ……………………………..
Kierunek …………………………….
Studia licencjackie
Tryb.............................................
Semestr.......................................
Numer albumu.............................
Numer telefonu ...........................
Dziekan
Wydziału ………………………….
……………………………………..
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na zmianę trybu nauki, z trybu
...................................... na tryb ....................................... w semestrze *zimowym / letnim w roku
akademickim 200…..... / 200…......
Uzasadnienie :
….....................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
Z poważaniem
….......................................................
Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.
Decyzja :
Wyrażam zgodę.
Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie
…...............................
data, podpis Dziekana
* niepotrzebne skreślić
Potwierdzam odbiór kopii podania........................................., dnia................................