NOTATKI Z ĆWICZEŃ

Mononukleoza: EBV

- zaraźliwa - droga kropelkowa

- nie jest wskazaniem do hospitalizacji; gdy towarzyszy wzrost ALAT, to jest to wskazanie

- okres wylęgania 30 - 50 dni

- szczyt zachorowań: 8 - 12 lat, 16 - 25 i osoby starsze

- dorośli - pierwszy objaw gorączka, anginopodobne objawy - migdałki powiększone z nalotem (flora saprofityczna - paciorkowce zieleniujące lub drożdżaki)

• Objaw Glanzmana - obrzęk powiek, łuków brwiowych, nosa; częściej u dzieci

• może mieć przebieg podostry

• mowa nosowa, oczy królicze

• wysypka drobnoplamista, zlewająca się, nie swędząca, niewypukła, głównie na klatce, może się pojawić po podaniu penicyliny (może być samoistna lub indukowana antybiotykiem)

- u dzieci przebieg mniej specyficzny

- spadek odporności humoralnej; atakuje limfocyty B reaktywne (limfocyty atypowe) -> pobudzenie produkcji p/c

- odczyn PBD - odczyn Paula - Bunnella - Davidschna - serologiczna metoda diagnostyczna; p/c powstałe wskutek poliklonalnego pobudzenia wykazują zdolność do reakcji z krwinkami barana; ujemny - gdy są kliniczne objawy sugerujące chorobę, to ją rozpoznajemy, bo ujemny odczyn nie wyklucza (na początku może taki być), a dodatni potwierdza;

- badania:

1. morfologia: niedokrwistość (w przebiegu choroby), leukocytoza z przesunięciem w kierunku limfocytów > 70% (norma 20 - 40%), małopłytkowość, limfocyty atypowe

2. Alat !! (charakterystyczny dla kom. wątrobowej), Aspat

3. norma/wzrost bilirubiny

4. PBD

5. wzrost CRP

6. spadek wskaźnika INR

- powikłania: 1. hematologiczne: niedokrwistość, granulocytopenia, mało p/c => samoistne wyleczenie

2.neurologiczne: zapalenie opon - w PMR nie ma charakterystycznych zmian

3.powolne pęknięcie śledziony około 2 - 3 tyg choroby

4.zpalenie płuc, mięśnia sercowego

- leczenie objawowe: wskazane podanie sterydów, gdy duże węzły, migdałki, duże powiększenie wątroby

- Encorton 30mg/doba - w 1 dawce przez 5 dni, następnie zmniejszać o 5 mg, odstawiać stopniowo, aby uniknąć przełomu nadnerczowego

- płukanie gardła, łagodzić ból gardła - chlorochinaldin

Czy pacjenta na Encortonie można wypuścić do domu? TAK! Nie trzeba czekać do pełnej normalizacji transaminaz. Zalecenia: dieta wątrobowa, brak wysiłku przez około miesiąc.

WZW C

- ostre wzw typu c rzadko rozpoznawane, bo rzadko objawy, mało specyficzne:

-o słabienie, męczliwość, spadek aktywności, pobolewanie brzucha, biegunki,

dyskretne zażółcenie białkówek

- okres wylęgania 180 dni

- przyczyny:

- krew i droga krwiopochodna

- seks

• leki i.v.

• dializy, przeszczepy

• tatuaże

• leczenie kanałowe zębów

- wykrycie przypadkowe

- Badania w przewlekłym WZW C:

1.obrazowe: USG z Dopplerem (bada kierunki, przepływy ż wrotnej, wątrobowej)

gastroskopia - żylaki przełyku, gastropatia wrotna charakterystyczne zmiany żołądka - nakrapianie

TK - tylko gdy zmiany ogniskowe w USG

RTG - przy podejrzeniu niedrożności

2.laboratoryjne: (do klasyfikacji leczenia interferonem)

*HbSAg

*AntyHCV - stale we krwi

*HCV RNA - okresowo

*Alat, Aspat,

*Falk (bardziej specyficzne dla chorób dróg żółciowych, cholestazy)

*GGTP (ch dróg żółciowych, alkohol-abstynencja: w stłuszczeniu zmiany cofają się po 6 - 8 tyg, marskość nie cofają się; ch autoimmunologiczne)

*proteinogram - albuminy (długofalowe zmiany), immunoglobuliny, hapotglobiny

*czynniki krzepnięcia - wskaźnik protrombinowy - zmiany kilkugodzinne w ostrym wzw

*bilirubina, mocznik, kreatynina

*mocznik - u pacjentów z encefalopatią

*alfafetoproteina

*glukoza, cholesterol, Fe - im większe stężenie żelaza tym gorsze efekty leczenia

*TSH - zapalenie wzw c często współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi lub wywołuje inne choroby

wirus występuje również w nerkach, sercu i innych narządach

3.biopsja- najlepsze badanie - wskazuje na aktywność zapalenia

*wskazania: 1.ocena stopnia zaawansowania - stopień włóknienia - im większe tym większe zaawansowanie w kierunku marskości

2. w chorobach autoimmunologicznych po leczeniu (i w celu włączenia leczenia)

* p/wskazania - małopłytkowość, zaburzenia krzepnięcia, naczyniaki

genotypy wzw c:

1 - najczęstszy w Polsce, najbardziej oporny na leczenie

2 i 3 - rzadziej występujące, lepiej odpowiadają na leczenie

leczenie wzw c: skojarzone

w typie 1 - 48 tyg

w typie 2 i 3 - 24 tyg

po 12 tygodniach kontrola - gdy nie ma co najmniej 100x zmniejszenia

stężenia wirusa to przerwanie leczenie

druga kontrola po zakończeniu leczenia

leki: 1. interferon - s.c 1x w tyg

• często interferon połączony z glikolem etylowym - dłuższe działanie

• podawany tego samego dnia o tej samej porze

• powikłania - objawy grypopodobne (4 - 6 h po wstrzyknięciu), bóle głowy, mięśni, stawów, temp 38 - 39, wypadanie włosów, spadek płytek, leukocytów, granulocytów -> nie są wskazaniem do przerwania

• depresja, zaburzenia psychiczne -> są wskazaniem do odstawienia

• po leczeniu interferonem 30 - 40% wyleczonych

• rzekomo interferon cofa w nieznacznym stopniu włóknienie

• po przeszczepach nie stosuje się interferonu (wyjątek: przeszczepiona wątroba w której rozwinęło się zapalenie)

2. ribawiryna (bloker w syntezie nukleotydów) - p.o codziennie

• do 70 kg 2x dziennie (1000mg)

• powyżej 70 kg 2x dziennie 1200mg

• powikłania - spadek erytrocytów, hemoglobiny- tu nie podaje się Fe, tylko zmniejsza dawkę leku

• HCV RNA po skończeniu leczenia

przeciwwskazania do interferonu:

1.terminalny stan

2.wiek > 65 lat

3. rozsiana ch nowotworowa

4. niewyrównana marskość wątroby

5. po przeszczepach (wyjątek - gdy po przeszczepie wątroby reaktywacja wzw)

6. ciąża - test ciążowy bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia interferonem

7. cukrzyca niewyrównana

8. tarczyca niewyrównana

9. gruźlica niewyleczona

10. ciężka niewydolność krążenia

- HIV - nie jest p/wskazaniem - gdy pod kontrolą i leczony

- u osób dializowanych kwalifikowanych do przeszczepu nerki i mających hcv c tylko po wyleczeniu można przeszczepić nerkę

gdy pacjent po leczeniu interferonem nadal ma wzw c - można leczyć po ok. 2 latach (zmiany w przebiegu przewlekłego zapalenie dokonują się w ciągu 2 lat - kontrolna biopsja z ocena zaawansowania włóknienia co 2 lata)

-wzw c- 10-15% ostrych wyleczy się, 85% przejdzie w przewlekłe (wzw b-odwrotnie)

-wzw c powikłania- marskość wątroby po 5-30 latach,

• HCC - pierwotny nowotwór wątroby

• osoby z marskością co pół roku USG, AFP (>200 to wskaźnik hcc; norma do 200)

• guz > 2 cm - podejrzenie hcc (TK)

- przy przewlekłym wzw picie alkoholu zwiększa ryzyko marskości 200 razy

pacjenci z marskością - USG: guzki, przebudowa marska, AFP (gdy wzrost => mikroognisko)

HCV częściej predysponuje do HCC niż HBV

Leczenie hbv - interferon, lamikudyna, adiva?? (ADV)

Leczenie HCC-chirurgiczne: 1 ognisko do 5 cm lub 3 ogniska do 3 cm - kryteria mediolańskie, każde podejrzane ognisko w usg musi być potwierdzone w TK

• termoablacja, embolizacja

• w marskości kwalifikacja do przeszczepu, dopuszcza się leczenie interferonem

wzw c może predysponować do: - błoniasto rozplemowego zapalenia nerek

- guzkowego zapalenia nerek

- krioglobulinemii

zespół nakładania:

nałożenie autoimmunologicznej choroby (AIH) z inną (przewlekłe wzw c, b, ch dróg żółciowych- stwardniające zapalenie dr żółciowych) (leczymy to, co przeważa)

POSTACIE CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNEJ:

- typ I- (95%) p/ciała ANA, SMA, osoby młode, głównie kobiety, też dzieci, cięższy przebieg, agresywny, trudniej leczyć

• typ II- (3-4%)p/ciała LKM 1- (wątrobowo nerkowy) osoby starsze, gł kobiety, łagodniejsza forma, wolniejszy przebieg, łatwiej poddaje się leczeniu

• typ III- SLA- (przeciwciała przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątroby)

*na ch autoimmunologiczne chorują głownie kobiety - młode i 50-60 lat, choruja też Dzieci- gł dziewczynki

*nie ma charakterystycznych objawów choroby - jedynie osłabienie, Ew żółtaczka, wzrost transaminaz

* poziom p/ciał nie mówi o ciężkości choroby, nie jest markerem (nie nadaje się do monitorowania)

*monitorowanie za pomocą biopsji - mówi o ciężkości choroby, sukcesie leczenia

*dla AIH charakterystyczna jest martwica kęsowa

*leczenie: sterydy + azatiopryna, leczenie utrzymywane całe lata, odstawienie sterydów kończy się nawrotem choroby;

-po podawaniu sterydów (prednizon)po ok. 6 tyg gdy wyrównają się aminotransferazy próba zmniejszenia lub ich odstawienia, gdy wówczas rosną aminotransferazy to do sterydów dołączamy azatioprynę. Przez pół roku stosujemy sterydy i azatioprynę, gdy aminotransferazy są dobre to stopniowo odstawiamy sterydy i leczymy tylko azatiopryną. Kolejna biopsja po 2 latach.

* u pacjenta w ciężkim stanie podaje się dożylnie 75 mg Fenikord, później przejście na doustne

*ciąża - sterydy można podawać

• azatiporyny nie można stosować w ciąży (teratogenna),

• gdy kobieta chce zajść w ciążę- odstawienie azatiopryny, przez pół roku prednizon- gdy aminotransferazy są dobre to kobieta może zajść w ciążę

• gdy kobieta jest już w ciąży to stopniowe odstawianie azatiopryny i włączanie prednizonu

* ciąża u kobiet z AIH jest wysokiego ryzyka, częste kontrole transaminaz matki,usg płodu, preferowane skracanie ciąży, poród cięciem cesarskim

* u młodych osób z AIH dochodzi do szybkiego przejścia w marskość 5-10 lat

* ursafalk - poprawia przepływ w drogach żółciowych

RÓŻA

• ostre paciorkowcowe (lub mieszane- najczęściej gronkowcowe) zapalenie skóry, tkanki podskórnej i naczyń żylnych

• ostra choroba zakaźna ale nie zaraźliwa

• choroba nawracająca, przeważnie w tym samym miejscu (podudzie, stopa, twarz; tułów i k górna-najczęściej po mastektomii)

• obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, ocieplenie, napięta błyszcząca skóra, wyraźne odgraniczenie

• nie jest wskazaniem do hospitalizacji- tylko gdy rozległa i konieczne leczenie i.v

• noga ułożona wyżej

badania: -labolatoryjne: leukocytoza, granulocytoza, CRP,

ASO(gdy pacjent 1 raz ma różę to Aso może być ujemne,

przy kolejnej róży - Aso zawsze dodatnie, nawet gdy

klinicznie bez zmian

-wymazy: sucha noga bez owrzodzeń - bez wymazu

owrzodzenie dobrze się leczące - można pobrać

owrzodzenie, brak reakcji na leczenie - wymaz aby sprawdzić czy nadkażenie (gł gronkowcowe)

- predyspozycje: starsza, otyła osoba, cukrzyca, owrzodzenia podudzie, żylaki (ch nowotworowa, immunosupresja nie jest predyspozycją do róży tylko do wirusowych!!!

-powikłania- zakrzepica

-słoniowacizna(elephantiasis)- stały twardy obrzęk po wielokrotnych różach

leczenie: 1. penicyliny

1. krystaliczne- i.v. (średnio 7-10 dni)

mała zmiana- 3 x 4 mln j.

Średnia - 4 x 5 mln j.

Duża- 3 x 10 mln j. (to jest równocześnie podstawowa dawka

dla ropnego zapalenia opon)

2. prokainowa - i.m (bolesna, 7- 10 dni)

mała zmiana 1 x 2,4 mln j.

Duża 2 x 2,4 mln j.

* przy wypisie do domu- Augmentin p.o

2. w razie uczulenia na penicyliny: cefalosporyna

3. lacidofil, lakcid- osłonowo

4. clexane, flexiparyna- p/ zakrzepowo

*twardy obrzęk, rosnący ból- objawy zakrzepicy,

wskazanie do USG Doppler

5. leczenie miejscowe: żadnych maści!!

Stosować:- kwas borny, gencjana, argosulfan, acudex?

* Gdy jest róża- pacjent nie dostanie anginy

*gdy jest angina pacjent nie dostanie róży

*gdy dziecko choruje na ospę to straszą osobę (już chorującą na ospę) zarazi półpaścem

*gdy osoba choruje na półpasiec to zarazi osobę (nie chorująca wcześniej) ospą

ZAPALENIE OPON MÓZGOWO - RDZENIOWYCH

1. bakteryjne

-bezpośrednie zagrożenie dla życia

-objawy: bóle głowy, nudności, wymioty, gorączka, zaburzenia świadomości, brak kontaktu, przeczulica skóry, światłowstręt

-jedyne potwierdzenie - badanie PMR

- PMR - cytoza b. Wysoka (kilkanaście tys)

- glukoza obniżona, nawet 0

• rozmaz - 95% granulocytów, limfocyty kilka %

• chlorki N/podwyższona

• płyn mętny

- antygeny rozpuszczalne nakierują, a na posiew się czeka !!

2. niebakteryjne (limfocytarne, wirusowe)

-lżejsze

-objawy: przytomny, zorientowany, bóle głowy, nudności, wymioty, gorączka,

PMR- cytoza do 100 (200-300)

• rozmaz z przewagą limfocytów lub 100% limfocytów

• gdy pacjent w początkowym okresie to cytoza 100/200 limfocytów,

• rozmaz 95% granulocytów, 5%limf

CRP, morfologia- norma

-płyn ma małe ciśnienie, wodojasny, przejrzysty

pobranie PMR- na boku, na siedząco, wkłucie pomiędzy L3- L4

przed każdą punkcją BADANIE DNA OKA!!

gdy staza fizjologiczna -1. to badanie TK czy nie widać cech obrzęku - jeśli nie to można nakłuwać

2. gdy nie można zrobić TK to nie nakłuwać tylko leczyć jak ropne zap opon do

momentu kontroli okulisty lub zrobienia TK

płyn mózgowo- rdzeniowy:

1.kolor- wodojasny

2.przejrzystośc- przejrzysty

3. cytoza- norma do 3/ mm3

4. glukoza

5. chlorki

6. białko

7. rozmaz- granulocyty, limfocyty

8. odczyn białkowy Nonaperta, Panoliego (tuberkulinowy)

w podejrzeniu wirusowego: dwie próbówki:

1.badanie ogólne wynik po 2-3 godz

2.posiew 2-3 dni

w podejrzeniu wirusowego 1 i 2 plus 3-antygeny rozpuszczalne

leczenie zapalenia opon:

nie wypuszczać pacjenta z wysoką cytazą !!

z limfocytarnym zap. opon i niewielką cytazą można pacjenta wypuścić do domu

1.ropne: (głównie N.meningiditis):

-penicylina krystaliczna i.v 3x 10 mln j

- klaforan (cefalosporyna) 3 x 2g i.v (dział niepożądane - leukopenia)

- mannitol 4 x 125/ 6 x 125

- dekodron 4 x 8 mg j

- ranigast - osłonowo

-> leczenie do momentu czystego płynu - kontrola po 3 tyg

*gdy pacjent w ciężkim stanie, włączymy leczenie przed wynikiem posiewu, gdy po 2 dniach poprawa - była to N.Meningiditis

• gdy po 2 dniach brak poprawy - to oznacza, że inna bakteria i wówczas leczenie zgodnie z antybiogramem

2.limfocytarne:

• płyny

• paracetamol

• p/ obrzękowo mannitol

*kontrolna punkcja po 2-3 tyg

najczęstsze przyczyny zapalenia opon:

-urazy głowy

-zapalenie zatok, ucha

-odczynowe zap opon (w stosunku do posocznicy)

Po przechorowaniu zap. opon:

• bez większych wysiłków przez 3 miesiące

• przez okres 3 miesięcy bez solarium, opalania, pływania, latania samolotem

• odroczyć szczepienia

ZATRUCIA POKARMOWE

Przyczyna - najczęściej nie da się wykryć przyczyny

1.Salmonella enteriditis

2.rotawirusy (u dorosłych- najczęściej opiekunowie dzieci)

3.tez gronkowcowe

Salmonella

• wylęganie do 72 godz

• dominuje biegunka, bóle brzucha, gorączka

• wymiotów może nie być

• grożniejsza-czasem powikłaniem posocznica salmonellozowa, ropień

zatrucie gronkowcowe

• czas rozpoczęcia szybki- 3-5 godz po jedzeniu

• intensywne wymioty

• nie musi być biegunka, bóle brzucha, gorączka

• zakaz powstrzymywania wymiotów!!

Badania w zatruciu pokarmowym

1. krew:

• morfologia z rozmazem, (wyniki: podwyższone Hb, Ht,erytrocyty, leukocytoza, przesunięcie w lewo, CRP)

• elektrolity

• kreatynina (gdy osoba nie jest w ciężkim stanie to po nawodnieniu kolejne badanie

• u cukrzyków glukoza

• osoby starsze/zły stan - gazometria

2. kał:

• posiew! (wyniki po 2-3 dniach)

3. kolonoskopia

• nie robi się w ostrej fazie- najpierw wyrównać

• gdy zwykła salmonelloza nawet z domieszka krwi nie robi się badania

• wykonywana gdy dolegliwości od dłuższego czasu, okresowe biegunki, krwawienia

wskaźniki odwodnienia:

• suche śluzówki, język

• obniżone ciśnienie

• stojący fałd skórny, spadek elastyczności- u pacjentów w b ciężkim stanie

• zapadnięte oczy, spojówki przekrwione- pacjenci w b ciężkim stanie

leczenie

1.płyny wieloelektrolitowe

2. glukoza 5%

3.NaCl

4.potas (N:3,5-5)- podajemy w gramach (dla średniego odwodnienia 1,5- 3 g)

*nie wolno podawać dextranu- tylko na OIOMIE

*w średnim zatruciu podaje się 2-2,5 litra płynów

*osoby starsze i dzieci łatwiej się odwadniają i łatwiej przewodnić

*u osób z towarzyszącymi chorobami serca uważać na potas

5.antybiotykoterapia-niepotrzebna przy normalnych zatruciach

• konieczna przy podejrzeniu posocznicy salmonelowej, ropniu

*po wyzdrowieniu u pacjenta bez związku z żywieniem zbiorowym nie robimy posiewu

*u pacjenta mającego związek z żywieniem zbiorowym- robimy 3 posiewy, które musza wyjść ujemne, gdy posiewy dodatnie- ampicylina p.o

„zapalenia poantybiotykowe wywołane przez Clostridium:

• wywiad antybiotykowy do 2 mies wcześniej

• -biegunka (2-3x dziennie)

• badanie na toxynę clostridium (dodatkowo można posiew wykluczający salmonelle)

leczenie:

metronidazol- 4 x 250 mg przez 7-10 dni

• poźniej ponowne badanie

• przeciwwskazana w ciąży

• działanie niepożądane- neuropatie obwodowe skarpetki i rękawiczki

• metaliczny smak w ustach

• przy drugim rzucie- też leczenie metronidazolem

• przy kolejnych rzutach- wankomycyna 2 g p.o

• może być stosowana w ciąży

HIPERSPLENIZM - działanie polegające na niszczeniu poszczególnych narządów - małopłytkowość, niski wskaźnik trombinowy, leukopenia

SPLENOMEGALIA - powiększenie narząd śledziony

PÓŁPASIEC

• u młodej osoby (30 - 40r.ż.) poszukać przyczyny spadku odporności; półpasiec w tym przypadku może być rewelatorem choroby nowotworowej

• leczenie:

objawowe

przyczynowe - Acyclovir w dużych dawkach - 800mg na 5 - 6 dawek w ciągu dnia

miejscowe - gencjana

p/bólowe - pyralgina, paracetamol, NLPZ

• bóle przepowiadające w półpaścu

• półpasiec a ospa wietrzna: WYWIAD!!!

1 rzut 3 - 4 rzuty

W 1 miejscu pleomorfizm zmian

Bóle różne stadium, formy zmian

• 
  
  powikłania:

• Zap. opon, mózgu

• Niedowład ośrodkowy VII

• Wymagają podawania dożylnego leków

• Niedowłady

• Małopłytkowość

• Zmiany skórne

• Inne

• Stany sprzyjające:

• Wiek

• Choroby obniżające odporność

• Ciężka choroba

• Chemia

• HIV

• Stres

1

---