Bydgoszcz, dnia ……………………

…………………………………………

( imię i nazwisko)

………………………………………………………….

( adres )

………………………………………………………… Centrum Aktywizacji Zawodowej

Powiatowy Urząd Pracy

w Bydgoszczy

OŚWIADCZENIE z dnia ………………………. 20…. r.

dotyczące formy zabezpieczenia otrzymanych przez bezrobotnego jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.

W związku z wnioskiem z dnia ……………………… o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, oświadczam, że zabezpieczeniem zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej jest ……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..………..

I. W związku z wyborem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o dobrowolnym poddaniu się egzekucji wskazuję następujące składniki majątku, z których w razie niedotrzymania warunków umowy będzie mogła być przeprowadzona egzekucja:

Nazwa składnika majątku	Wartość w złotych (zgodnie ze złożonym oświadczeniem majątkowym)

II. Poręczycielami będą następujące osoby :

1. Imię i nazwisko poręczyciela : …………………………………………………………….

zamieszkały (a)…………………………………………………………………………….

legitymujący się dowodem osobistym seria ……. nr……………………………………

2. Imię i nazwisko poręczyciela : …………………………………………………………….

zamieszkały (a)…………………………………………………………………………….

legitymujący się dowodem osobistym seria ……. nr……………………………………

3. Imię i nazwisko poręczyciela : …………………………………………………………….

zamieszkały (a)…………………………………………………………………………….

legitymujący się dowodem osobistym seria ……. nr……………………………………

4. Imię i nazwisko poręczyciela : …………………………………………………………….

zamieszkały (a)…………………………………………………………………………….

legitymujący się dowodem osobistym seria ……. nr……………………………………

…………………………………….

( podpis wnioskodawcy )

---