Klasyfikacja raka piersi
W piersi występują oprócz nowotworów pochodzenia nabłonkoweogo- raków także inne nowotwory złośliwe takie jak nowotwory pochodzenia mezenchymalnego i chłonniaki (ziarnicze i nieziarnicze) oraz włókniako-mięsak. Jednakże najczęściej mamy do czynienia z rakami, których podział przedstawiamy poniżej.
Raki nienaciekające, przedinwazyjne (in situ)
Nowotwory stanowiące około 15% wszystkich raków piersi. Są to bardzo wczesne stadia raka, gdy zmiany nowotworowe ograniczają są do nabłonka, nie naciekają podścieliska, nie stykają się z naczyniami chłonnymi i naczyniami krwionośnymi, nie powodują przerzutów. Raka przedinwazyjnego można stwierdzić jedynie wówczas, gdy usunięta zostanie cała zmiana i zbadana mikroskopowo, czy rzeczywiście nie było inwazji podścieliska. Wśród tej grupy raków wyróżniamy:
rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ - CDIS) wywodzi się z nabłonka przewodów mlecznych
rak wewnątrzzrazikowy (carcinoma lobulare in situ - CLIS) wywodzi się z nabłonka zrazików
Raki naciekające
Nowotwory stanowiące około 85% wszystkich raków piersi. Nowotwory te naciekają podścieliska oraz dają przerzuty naczyniami chłonnymi i krwionośnymi. Wśród tej grupy raków wyróżniamy:
rak przewodowy naciekający (carcinoma ductale infiltrans)
rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare infiltrans)
rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum)
rak rdzeniasty (carcinoma medullare)
rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
rak cewkowaty (carcinoma tubulare)
rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum)
rak apokrynalny (carcinoma apocrinale)
rak z metaplazją (carcinoma c. metaplasia)
Klasyfikacja TNM
Cecha T (tumor=guz)
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (in situ): rak przewodowy (DCIS), rak zrazikowy (LCIS), choroba Pageta bez guza w gruczole piersiowym
T1 - guz wielkości do 2 cm
- T1a - guz poniżej 0,5 cm
- T1b - guz wielkości 0,5 - 1,0 cm
- T1c - guz wielkości 1,0 - 2,0 cm
T2 - guz wielkości 2,0 - 5,0 cm
T3 - guz wielkości powyżej 5 cm
T4 - guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
- T4a - naciekanie ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, lecz nie mięśnie piersiowe)
- T4b - naciekanie skóry (obrzęk - objaw skórki pomarańczowej, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze tej samej piersi. Za naciekanie skóry nie uważa się: zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki i inne nie wymienione jako naciekanie; zmiany te mogą występować w każdym innym stopniu zaawansowania T1, T2, T3)
- T4c - T4a i T4b jednocześnie
- T4c - rak zapalny (carcinoma inflamatorium)
Cecha N (nodules=węzły chłonne okoliczne)
Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (przy wycięciu co najmniej 10 węzłów chłonnych
N1 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły ruchome
- N1a - mikroprzerzuty poniżej 0,2 cm
- N1b - makroprzerzuty powyżej 0,2 cm
- N1bi - makroprzerzuty w 1 - 3 węzłach
- N1bii - makroprzerzuty w 4 i więcej węzłach
- N1biii - naciekanie torebki węzła
- N1biv - makroprzerzuty o wielkości powyżej 2 cm
N2 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły nieruchome w stosunku do siebie lub/i otoczenia
N3 - obecne przerzuty do węzłów piersiowych wewnętrznych po stronie guza
Cecha M (metastases=przerzuty odległe)
Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się przerzuty odległe
Stopień zaawansowania klinicznego określony na podstawie klasyfikacji TNM:
| STOPIEŃ | T | N | M | STADIUM |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 | In situ |
| 1 | T1 | N0 | M0 | miejscowe |
| IIA IIB |
T0 T1 T2 T2 T3 |
N1 N0 N0 N1 N0 |
M0 M0 M0 M0 M0 |
regionalne wczesne |
| IIIA IIIB |
T0 T1 T2 T3 T3 T4 T1-4 |
N2 N2 N2 N1 N2 N1-3 N3 |
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 |
regionalne późne |
| IV | T1-4 | N1-3 | M1 | uogólnione |
Czynniki prognostyczne
Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie wg klasyfikacji TNM. Najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest stan regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość guza jest ściśle związana z prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy guza, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i zgonu. Cechą korzystną rokowniczo jest obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Do innych czynników należy typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej wg skali Richardsona-Bloom'a. Żaden czynnik, zarówno rozpatrywany pojedyńczo jak i w powiązaniu z innymi nie jest w stanie dokładnie określić przebiegu choroby.
W badaniach klinicznych ocenia się także inne czynniki, o różnej wartości rokowniczej: protoonkogeny, onkogeny, geny supresorowe orz ich produkty: EGFR, c-erbB-2, c-myc, ps2, p53, MDR-1, BRCA-1, BRCA-2, markery aktywności proliferacyjnej guza: indeks mitotyczny (MI), indeks znakowanej tymidyny (TLI), frakcja komórek w fazie S (SPF), PCNA, Ki-67; ploidia DNA, markery angiogenezy; markery wysokiego ryzyka przerzutowania: katepsyna-D, nm-23, aktywator plazminogenu (UPA)..
Jeżeli nowotwór piersi nie zostanie zdiagnozowany we wczesnej fazie, komórki rakowe atakują sąsiednie tkanki i poprzez układ limfatyczny oraz krwiobieg rozprzestrzeniają się dalej. Najczęściej przerzuty występują w kościach, płucach, wątrobie, mózgu, węzłach chłonnych.
Objawy:
guz
ból
wciągnięcie lub zniekształcenie brodawki
krwawienie lub wydzielina z brodawki
zmiany wielkości i kształtu piersi
zmiany skórne wokół brodawki
pomarszczenie skóry piersi
guz w dole pachowym
poszerzenie żył na skórze piersi
owrzodzenie skóry piersi
Stopnie zaawansowania choroby
Rak sutka ma pięć stopni zaawansowania choroby:
Zerowy, przedinwazyjny, kiedy zmiana jest jeszcze niewyczuwalna.
W stadium I, II i III zmiany ograniczają się do miejsca usytuowania guza i ew. zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
W IV stadium - są już odległe przerzuty, najczęściej do okolicy nadobojczykowej, klatki piersiowej, płuc, wątroby, kości.
Rozpoznanie złośliwego nowotworu piersi w I stopniu zaawansowania daje ponad 80 procent na pięcioletnie i znacznie dłuższe przeżycie, II stopień to – ok. 70 procent szans, III – ok. 50 procent. Diagnoza czwartego stadium oznacza, że tylko około 20 procent kobiet przeżyje 5 lat. Im wcześniejsze wykrycie raka piersi, tym większa szansa na zdrowie i życie.
Rakowi piersi nie można w istotny sposób zapobiegać. Jedyną szansą dla kobiet jest jak najwcześniejsze wykrycie choroby. Rak, zdiagnozowany w początkowej fazie rozwoju, jest uleczalny.
Lokalizacja raka piersi:
Zewnętrzny górny kwadrant – 55 proc. przypadków
Zewnętrzny dolny kwadrant – 15 proc. przypadków
Wewnętrzny górny kwadrant – 20 proc. przypadków
Wewnętrzny dolny kwadrant – 10 proc. przypadków
Czynniki ryzyka:
wiek
czynniki genetyczne
rodzinna skłonność do zachorowania na raka: sutka, jajnika, endometrium, jelita grubego
pierwsza miesiączka <12 rok życia
pierwsza ciąża >35 rok życia
menopauza >50-55 rok życia
przebyta owariektomia (usunięcie jajników)
przebyte łagodne torbiele układu płciowego
zastępcza terapia hormonalna > 10 lat
Badania profilaktyczne u kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka:
Wiek | Samobadanie | Badanie lekarskie | Mammografia
20-40 co miesiąc co 36 miesięcy nie
40-49 co miesiąc co 12 miesięcy nie*
powyżej 49 co miesiąc co 12 miesięcy co 12-24 miesięcy
* w grupie kobiet między 40-49 rokiem życia należy zebrać dokładny wywiad rodzinny, uzyskać informacje na temat objawów oraz czynników ryzyka i decyzję o rozpoczęciu badań mammograficznych wykonywanych co 12-24 miesiące uzależnić od przedyskutowania z zainteresowanymi ewentualnych korzyści i ryzyka.
Samobadanie:
80 procent kobiet wykrywa samodzielnie zmiany w piersiach. Należy badać piersi co miesiąc, najlepiej tydzień po menstruacji. Po menopauzie też trzeba badać się raz
w miesiącu, np. w pierwszą sobotę. Średnia wielkość guza wykrywanego u kobiet, które nigdy same nie badały sobie piersi, wynosi 40 mm, a u tych, które co miesiąc wykonują samobadanie – 12 mm.
Ultrasonografia (USG):
To badanie piersi za pomocą ultradźwięków. USG można wykonać w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego, ale lepiej jest zgłosić się na nie w pierwszej połowie cyklu. Pacjentce smaruje się najpierw jedną, a potem drugą pierś specjalnym żelem ułatwiającym przewodzenie sygnałów, a następnie przykłada się do nich kolejno głowicę aparatu, która połączona jest z komputerem. Na jego monitorze widać obraz tkanki piersiowej. Badanie to pozwala na wykrycie zmian wielkości ok. 5 mm i odróżnienie litego guzka od torbieli. Średnia wielkość guza wykrywanego u kobiet, które po raz pierwszy późno (po 40. roku życia) wykonują USG, wynosi 10 mm, a u tych, które regularnie wykonują badanie – 5 mm.
Mammografia:
To prześwietlenie piersi małą dawką promieni rentgenowskich. Najpierw jedną, a potem drugą pierś układa się na specjalnej płycie i dociska drugą płytą. Następnie badaną pierś ustawia się w płaszczyźnie ukośnej i prześwietla. Wynik badania otrzymuje się w postaci zdjęcia na kliszy. Tradycyjna mammografia pozwala na wykrycie guzków, które mają zaledwie 3 mm średnicy. Mammografia cyfrowa (obraz pozostaje w pamięci komputera) jest bardziej precyzyjna – dzięki niej można wykryć zmiany mniejsze niż 1 mm. Średnia wielkość guza wykrywanego u kobiet, które po raz pierwszy późno (po 50. roku życia) wykonują mammografię wynosi 6 mm, a u tych, które regularnie wykonują mammografię – 3 mm.
Biopsja cienkoigłowa lub gruboigłowa:
Z guza pobiera się komórki i bada pod mikroskopem, aby przekonać się, czy są wśród nich komórki nowotworowe.
Biopsja mammotomiczna:
Mammotom pobiera z piersi tkankę, która pozwala na bezbłędną ocenę histopatologiczną. Zabieg prowadzony jest pod kontrolą rentgena i komputera. Igła do biopsji ma boczne wycięcie, przez które pobiera się wycinki. Mammotom wciąga badany fragment do wnętrza igły. Mechanizm umieszczony w niej zasysa go i przenosi do specjalnego pojemniczka. Lekarz obraca igłę i dokonuje kolejnego pobrania tkanki, którą można wziąć z dowolnego miejsca guza. Obracając igłą można pobrać około 2 cm sześciennych materiału tkankowego.
Genetyczne badania DNA:
Dzięki genetycznym badaniom DNA można wcześnie wykryć zagrożenie dziedzicznym rakiem piersi, a także jajnika i jelita grubego. 10-12 procent przypadków nowotworów piersi ma podłoże genetyczne. W ostatnich latach wykryto geny raka piersi BRCA 1, BRCA-2, BRCA-3 i p53. Obecność dwóch mutacji w genie BRCA-1 i jednej w genie BRCA-2 powoduje wzrost o około 56 procent ryzyka zachorowania na raka piersi. Kobiety, w rodzinach których występują dziedziczne nowotwory, mogą zrobić badania DNA
w genetycznych poradniach onkologicznych.
Metody terapii
Po wykonaniu specjalistycznych badań lekarz ocenia, w jakim stadium zaawansowania jest nowotwór piersi. Od tej oceny zależy potem sposób leczenia raka.
I. Chirurgia
operacja oszczędzająca pierś np. tumorektomia - polega na usunięciu samego guza.W Polsce do takiej terapii kwalifikuje się od dziesięciu do dwunastu proc., czyli około tysiąca dwustu kobiet rocznie. Szanse leczenia tą metodą są największe, kiedy guz piersi ma wielkość do 2 cm. Podczas tzw. operacji oszczędzającej, wycina się sam guz wraz z marginesem otaczających go zdrowych tkanek oraz wykonuje biopsję węzłów chłonnych pachowych, aby sprawdzić, czy nie są zaatakowane przez nowotwór. Po tumorektomii stosuje się radioterapię. Czasem zaleca się hormonoterapię.
operacja radykalna (mastektomia). Wskazana, jeżeli guz jest umiejscowiony w centralnej części piersi, jest duży lub wieloogniskowy. Dodatkowo zaleca się również chemio- lub radioterapię.
II. Radioterapia
po usunięciu guza
węzłów chłonnych
paliatywna (przerzuty)
III. Hormonoterapia
wyłącznie w przypadku obecności w komórkach guza receptorów estrogenowych i.lub progestronowych
jako leczenie uzupełniające (adiuwatowe) po zabiegu chirurgicznym, czasami również przed leczeniem operacyjnym (hormonoterapia neoadiuwatowa)
IV. Chemioterapia
indywidualna decyzja w zależności od wskazań.