Kto podlega ubezpieczeniom chorobowym i macierzyńskim?

Obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu podlegają:

- pracownicy,

- członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,

- poborowi odbywający służbę zastępczą.

 

Dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają, na swój wniosek, osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym:

-          wykonujące pracę nakładczą,

-          wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące,

-          prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,

-          wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

-          będące duchownymi.

Wysokość składki na ubezpieczenie chorobowe i macierzyńskie

Składka na ubezpieczenie chorobowe wynosi 2,45% podstawy wymiaru składki.

Rodzaje wypłacanych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego

Z tytułu ubezpieczenia chorobowego i na wypadek macierzyństwa wypłaca się następujące świadczenia:

 

- zasiłek chorobowy

- świadczenie rehabilitacyjne

- zasiłek wyrównawczy

- zasiłek macierzyński

- zasiłek opiekuńczy

Zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy przysługuje pracownikowi, ubezpieczonemu, który wykonuje pracę nakładczą a także poborowemu odbywającemu służbę zasadniczą od 34 dnia choroby. Za pierwsze 33 dni osoby te otrzymują wynagrodzenie za czas choroby finansowane przez pracodawcę. Zasiłek przysługuje za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla ubezpieczonego będącego pracownikiem stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacane za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za jeden dzień choroby stanowi 1/30 część wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiary zasiłku. Zasiłek chorobowy przysługuje za okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana jest gruźlicą – nie dłużej niż przez 270 dni.  Do okresu zasiłkowego wlicza się okres pobierania wynagrodzenia za czas choroby.

 

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,

2) po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

 

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

1) absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,

2) jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

3) ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,

4) posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

 

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku. Za okres pobytu w szpitalu przysługuje zasiłek w wysokości 70% podstawy wymiaru zasiłku.

 

Zasiłek wypłaca się w wysokości 100 proc. wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy:

-          przypada w okresie ciąży,

-          powstała w skutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,

-          powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który wyczerpał prawo do pobierania zasiłku chorobowego, ale w dalszym ciągu jest niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje takiej osobie przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Decyzję o przyznaniu świadczenia

rehabilitacyjnego podejmuje ZUS na podstawie orzeczenia  lekarza orzecznika, albo, jeżeli było postępowanie odwoławcze, na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej ZUS..

Zasiłek rehabilitacyjny nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia.

Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90%  podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przez pierwsze trzy miesiące pobierania tego świadczenia, a przez dalszy okres - 75% podstawy wymiaru.  W przypadku gdy niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży, świadczenie wypłacane jest w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

Zasiłek wyrównawczy

Prawo do zasiłku wyrównawczego przysługuje jedynie ubezpieczonym, którzy są pracownikami. Zasiłek otrzymują osoby, których miesięczne wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek poddania się rehabilitacji zawodowej w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej. Prawo do zasiłku wyrównawczego przysługuje również pracownikom, którzy w wyniku zmian w stanie zdrowia zostali przesunięci u tego samego pracodawcy na inne stanowisko, dostosowane do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy. O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zasiłek wyrównawczy przysługuje na okres rehabilitacji zawodowej, nie dłużej jednak niż przez 24 miesiące. Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje z dniem zakończenia rehabilitacji zawodowej i przesunięcia do innej pracy lub jeżeli z uwagi na stan zdrowia pracownika dalsza rehabilitacja jest niecelowa.

Zasiłek wyrównawczy stanowi różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem wypłacanym za okres 12 ostatnich miesięcy kalendarzowych a miesięcznym wynagrodzeniem osiągniętym za pracę w warunkach rehabilitacji zawodowej

Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia chorobowego, albo w okresie urlopu wychowawczego:

-          urodziła dziecko,

-          przyjęła dziecko w wieku do 7 roku życia na wychowanie i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia (w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia);

-          przyjęła na wychowanie w ramach rodziny zastępczej dziecko w wieku do 7 roku (w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia), z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej  niespokrewnionej z dzieckiem.

 

Zasiłek macierzyński  wypłacany jest przez okres urlopu macierzyńskiego, tj. przez:

-          18 tygodni w  przypadku urodzenia pierwszego dziecka,

-          20  tygodni w przypadku urodzenia każdego kolejnego dziecka,

-          28 tygodni w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie.

Wysokość zasiłku macierzyńskiego wynosi 100% wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku.

 

Od zasiłku macierzyńskiego, płatnicy zasiłku naliczają składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe.

 

Z zasiłku macierzyńskiego może skorzystać także ubezpieczony ojciec dziecka lub inny ubezpieczony członek rodziny jeżeli:

-          matka dziecka umrze lub porzuci dziecko oraz

-          osoby te przerwą zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania opieki nad dzieckiem.

 

Z zasiłku macierzyńskiego może skorzystać także ubezpieczony ojciec dziecka, jeżeli matka dziecka wykorzysta co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego. Pozostałą część urlopu matka może scedować na ojca dziecka, który uzyskał prawo do urlopu macierzyńskiego lub przerwał działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje, gdy konieczne jest osobiste sprawowania opieki nad:

- dzieckiem w wieku do 8 roku życia w przypadku:

-          nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,

-          porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki nad dzieckiem,

-          pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w zakładzie opieki zdrowotnej,

- chorym dzieckiem w wieku do 14 lat,

- innym chorym członkiem rodziny (małżonek, rodzice, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci powyżej 14 lat - jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki).

 

W przypadku gdy opieka sprawowana jest nad dzieckiem do lat 14 zasiłek opiekuńczy przysługuje na okres sprawowania opieki, nie dłużej niż 60 dni w roku kalendarzowym. Jeżeli opieka jest sprawowana nad innym członkiem rodziny lub dzieckiem powyżej 14 lat, to zasiłek opiekuńczy wypłacany jest maksymalnie przez okres 14 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku kalendarzowym.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje tylko w przypadku gdy nie ma innych członków rodziny mogących zająć się dzieckiem lub chorym członkiem rodziny. Zasada ta nie obowiązuje w przypadku chorego dziecka do lat 2.

 

Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Podstawa wymiaru zasiłków dla pracowników i osób niebędących pracownikami

Podstawa wymiaru zasiłków dla pracowników

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego przysługującego pracownikowi, stanowi przeciętne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych, poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

W przypadku, jeżeli niezdolność do pracy nastąpi przed upływem 12 miesięcy ubezpieczenia chorobowego wówczas do wyliczenia podstawy wymiaru bierze się wynagrodzenia za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia.

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za jeden dzień niezdolności do pracy stanowi jedna trzydziesta część wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku.

Przy ustalaniu podstawy wymiaru uwzględnia się przychód, stanowiący podstawę wymiaru składek chorobowych po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe. Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.

Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego z tytułu pracy w pełnym wymiarze czasu nie może być niższa niż kwota minimalnego wynagrodzenia pracowników, po potrąceniu kwoty odpowiadającej 13,71% tego wynagrodzenia (w okresie od 01.01.1999r. do 30.06.2007r. - 18,71%, a w okresie 01.07.2007r.-31.12.2007r. – 15,71%).

Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego podlega ograniczeniu. Nie może przekroczyć 100 proc. przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Nie ogranicza się podstawy wymiaru zasiłku przysługującego w czasie trwania ubezpieczenia.

Podstawa wymiaru zasiłków dla osób niebędących pracownikami

W przypadku ubezpieczonych, którzy nie są pracownikami podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających  miesiąc w którym powstała niezdolność do pracy. Do wyliczenia podstawy wymiaru w przypadku tych ubezpieczonych bierze się pod uwagę przychód, od którego mają naliczane składki na ubezpieczenie chorobowe.

Należy podkreślić, że podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe w przypadku osób dobrowolnie ubezpieczonych nie może przekroczyć 250 proc. przeciętnego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego dla poborowych odbywających służbę zastępczą stanowi kwota świadczenia pieniężnego, określona w przepisach o służbie zastępczej, w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy pomniejszona o 13,.71% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe

Zasady orzekania o niezdolności do pracy i wypłaty zasiłków

Przy ustalaniu prawa do zasiłków dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności do pracy, wystawiane na druku ZUS ZLA. Na zwykłym druku lekarz wystawia zaświadczenie dotyczące przewidywanego terminu porodu a także niemożności wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz pobrania tych komórek, tkanek i narządów. Datę porodu dokumentuje się skróconym odpisem aktu urodzenia.

Zaświadczenie lekarskie ubezpieczony ma obowiązek dostarczyć płatnikowi zasiłków nie później niż w ciągu 7 dni od daty otrzymania, pod rygorem obniżenia o 25% zasiłku przysługującego za okres od 8 dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.

Prawo do zasiłków i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają płatnicy składek na ubezpieczeni chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 osób. W przypadku mniejszych zakładów pracy świadczenia nalicza i wypłaca ZUS. ZUS wypłaca również zasiłki, ubezpieczonym którzy prowadzą działalność gospodarczą, osobom z nimi współpracującym, duchownym, osobom  podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego oraz osobom uprawnionym do zasiłku za okres po ustaniu ubezpieczenia.

Pracodawcy ubezpieczający powyżej 20 osób wypłacają zasiłki w terminach wypłaty wynagrodzeń lub dochodu ubezpieczonym. ZUS natomiast wypłaca zasiłki na bieżąco po uznaniu uprawnień, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od daty złożenia stosownych dokumentów.

W przypadku gdy płatnik lub ZUS nie wypłacą w terminie świadczeń zobowiązani są do wypłacenia  odsetek ustawowych. Zasiłki mogą być wypłacane wyłącznie osobie, której te zasiłki przysługują lub osobie przez nią upoważnionej. Za osobę, której przysługuje świadczenie, zasiłek może pobrać również osoba, do której rąk wypłacane jest wynagrodzenie lub dochód ubezpieczonego.

Przedawnienie roszczenia o wypłatę zasiłków

Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego ulega przedawnieniu po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje.

W przypadku gdy przedawnienie wynikło z błędu płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, prawo do zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat.

Jeżeli zaś nie zgłoszenie roszczeń o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego, wówczas prawo do zasiłku przedawnia się po upływie 6 miesięcy od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

Waloryzacja zasiłków z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego

Dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta dla obliczenia tego świadczenia podlega waloryzacji. Wskaźnik waloryzacji ogłaszany jest co kwartał przez Prezesa ZUS w Monitorze Polskim.

Podstawa prawna

Zasady przyznawania i wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego zostały określone w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U.  z 2005 r.  r., Nr 31, poz. 267).