CHOROBY ZAKAŹNE W POŁOŻNICTWIE

MECHANIZMY ZAKAŻANIA PŁODU

Choroby zakaźne w położnictwie

CHOROBY BAKTERYJNE

• listerioza

• bruceloza

• kiła

ZAKAŻENIA POCHWOWE

• rzeżączka

CHOROBY WIRUSOWE

• różyczka

• opryszczka

• grypa

• cytomegalia

• ospa

• półpasiec

• AIDS

• Wirusowe zapalenie wątroby

CHOROBY PASOŻYTNICZE

• toksoplazmoza

MECHANIZMY ZAKAŻANIA PŁODU

Choroby infekcyjne, powodowane przez bakterie, wirusy, grzyby, czy też niewirusowe wewnątrzkomórkowe mikroorganizmy, stanowią, obok wcześniactwa i urazu okołoporodowego jedną z najważniejszych przyczyn umieralności w okresie pierwszych tygodni po urodzeniu. Wywierają także

istotny wpływ na dalszy rozwój i jakość życia człowieka.

W okresie rozwoju wewnątrzmacicznego dziecka matka stanowi doskonałą barierę chroniącą płód przed inwazją potencjalnie groźnych drobnoustrojów.

Jednakże to właśnie organizm matki, zwłaszcza hospitalizowanej przez dłuższy czas, jest w tym okresie życia najczęstszym źródłem infekcji dla dziecka.

ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO INFEKCJI U NOWORODKA MOŻNA WYODRĘBNIĆ 3 KATEGORIE ZAKAŻEŃ:

1. ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE

• przezłożyskowo,

• drogą wstępującą,

• wyjątkowo rzadko z jamy otrzewnej,

• ze środowiska zewnętrznego w trakcie inwazyjnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych (amniocenteza, kordocenteza)

2. ZAKAŻENIE OKOŁOPORODOWE

Do infekcji dochodzi w okresie porodu, np. w wyniku aspiracji zakażonego płynu owodniowego, krwi matczynej czy wydzieliny z dróg rodnych

3. ZAKAŻENIA SZPITALNE.

• Do zakażenia dochodzi po urodzeniu.

• Źródłem czynników infekcyjnych może być:

• matka,

• środowisko szpitalne

• personel medyczny.

CHOROBY BAKTERYJNE

LISTERIOZA (listeriosis)

Listerioza to choroba wywoływana przez urzęsione, ruchliwe Gram – dodatnie pałeczki Listeria monocytogenes, będące względnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi.

LISTERIA MONOCYTOGENES MOŻNA IZOLOWAĆ Z :

• wody,

• gleby,

• ścieków,

• gnijącej roślinności, traw, kiszonek

• różnych gatunków ssaków, ptaków ryb i skorupiaków.

ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA

Zwierzęta, chorujące lub będące bezobjawowymi nosicielami.

Badania epidemiologiczne wskazują także, że od 1do 10% ludzi może być nosicielami Listeria monocytogenes (w przewodzie pokarmowym)

ŹRÓDŁEM ZACHOROWANIA MOŻE BYĆ:

• niepasteryzowane mleko,

• zanieczyszczone owoce i warzywa,

• sery, lody,

• surowy i gotowany drób,

• surowe mięso (wszystkich gatunków)

• surowe i wędzone ryby.

INFEKCJA U MATKI MOŻE PRZEBIEGAĆ:

• bezobjawowo,

• w postaci różnych zespołów chorobowych:

• zespół grypopodobny,

• zespół mononukleozopodobny,

• zespół duropodobny

Około 20% noworodków z listeriozą zostaje urodzonych przez matki z bezobjawową postacią choroby.

MATERIAŁ DO BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO

• krew,

• płyn mózgowo-rdzeniowy,

• wymaz z pochwy,

• płyn owodniowy,

• smółka.

LECZENIE

• ampicylina lub penicylina i antybiotyk z grupy aminoglikozydów;

• erytromycyna dożylnie – u pacjentek uczulonych na penicyline;

• okres kuracji - około 14 dni;

• wczesne leczenie matki zapobiega infekcji u noworodka.

ZAKAŻENIE CIĘŻARNEJ A KONSEKWENCJE DLA PŁODU

• Zakażenie w I trymestrze – poronienie;

• Zakażenie w II i III trymestrze grozi wewnątrzmacicznym obumarciem płodu;

• Następuje poród przedwczesny zainfekowanego płodu (często z objawami zakażenia owodni)

• Wrodzona listerioza jest przyczyną:

• 20% przypadków posocznicy noworodkowej;

• ok. 30% dzieci jest trwale uszkodzonych;

• ok. 50-60% umiera

BRUCELOZA

Bruceloza jest chorobą zwierząt mogącą przenieść się na człowieka. Infekcja nie przenosi się z człowieka na człowieka.

Bakterie wnikają do ustroju przez:

• spojówkę,

• skórę;

• przewód pokarmowy.

Możliwe jest zakażenie przez świeże mleko krowie i owcze lub świeże sery z mleka owczego.

Chorobę cechuje falista gorączka (stąd Anglicy nadali chorobie nazwę undulant fever – falująca gorączka).

CHORZY SKARŻĄ SIĘ NA:

• poty,

• dreszcze,

• bóle stawów i innych części ciała,

• brak apetytu,

• dodatkowo pojawia się zwykle depresja.

Bruceloza przewlekła u człowieka nie wywołuje poronień, patologii płodu ani bezpłodności.

Poronienia mogą wystąpić w okresie ostrym choroby - podobnie, jak w wielu innych chorobach bakteryjnych.

LECZENIE

Trwa dość długo ze względu na możliwość pojawienia się nawrotów. Powszechnie stosuje się antybiotyki przede wszystkim z grupy tetracyklin oraz leczenie powikłań.

KIŁA

Kiła jest zakażeniem spowodowanym przez bakterię Treponema pallidum.

Choroba przenosi się przez kontakt płciowy lub wewnątrzmacicznie w czasie ciąży (kiła wrodzona)

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

• kiła I okresu (owrzodzenia na narządach płciowych lub kilak)

• kiła II okresu (wysypka, owrzodzenie w jamie ustnej, powiększenie węzłów chłonnych, kłykciny płaskie)

• kiła późna (III okresu) układu nerwowego oraz oponowo-naczyniowa mózgu i rdzenia

WPŁYW NA PŁÓD I NOWORODKA

• urodzenie martwego dziecka

• Kiła wrodzona wczesna

• wysypka plamisto-grudkowa,

• sapka kiłowa,

• powiększenie wątroby i śledziony,

• zapalenie naczyniówki i siatkówki

• Kiła wrodzona późna

• zęby Hutchinsona

• zęby trzonowe w kształcie morwy

• szablaste obojczyki

• wady układu sercowo-naczyniowego

• głuchota

Zęby są szeroko rozstawione, zagłębione górne siekacze i trzonowce w kształcie owoców morwy, czyli zęby z licznymi, ale słabo wykształconymi guzkami. Opisane przez Jonthana Hutchinsona

ZAPOBIEGANIE

• Unikanie kontaktów seksualnych z zakażonym partnerem

• Leczenie zakażonych kobiet w celu zapobiegania transmisji wertykalnej

ROZPOZNANIE

• badanie krwi

• gdy obecne są owrzodzenia, możliwość zobaczenia bakterii pod mikroskopem.

LECZENIE

• Penicylina

Kiła wrodzona jest mało prawdopodobna, jeżeli matka była leczona

Zakażenia pochwowe - RZEŻĄCZKA

Rzeżączka jest zakażeniem spowodowanym przez Gram-ujemną dwoinkę (Neisseria gonorrhoeae) zwaną gonokokiem lub dwoinką rzeżączki.

U kobiet przeważnie powoduje ona zapalenie szyjki macicy. Może również dotyczyć:

• cewki moczowej,

• gardła

• odbytnicy.

OBJAWY

• zwykle bezobjawowo

• ból przy oddawaniu moczu

• ropna wydzielina z kanału szyjki macicy

• u 10-20% kobiet dochodzi do ostrego zapalenia jajowodu z gorączką i bólem w miednicy

• u 5% zakażonych kobiet występują objawy uogólnionej rzeżączki

• dreszcze

• gorączka

• złe samopoczucie

• asymetryczne bóle stawów

• bolesne zmiany na skórze

ROZPOZNANIE

na podstawie mikroskopowego badania treści kanału szyjki macicy w rozmazach oraz hodowli na podłożach stałych.

LECZENIE

• cefalosporyny trzeciej generacji

• penicylina i erytromycyna na podstawie antybiogramu

Zakażenie DWOINKĄ RZEŻĄCZKI może być przyczyną:

• poronienia

• porodu przedwczesnego

• przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego

• opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego płodu

• posocznicy okołoporodowej

• poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy

WPŁYW NA PŁÓD I NOWORODKA

• sepsa noworodkowa

• rzeżączkowe zapalenie gałki ocznej

INFEKCJE PIERWOTNIAKOWE

TOKSOPLAZMOZA (Toxoplazma gondii)

Toksoplazmoza jest chorobą zakaźną, pasożytniczą wywołaną przez pierwotniaka Toxoplasma gondii, który pasożytuje w komórkach organizmu człowieka i zwierząt.

Toksoplazmoza nabyta jest typową antropozoonozą

Toksoplazmoza wrodzona powstaje w wyniku zarażenia człowiek – człowiek (matka – płód)

MOŻLIWOŚĆ ZAKAŻENIA

• drogą pokarmową zjadając pokarmy zakażone zarówno pochodzenia zwierzęcego ( zakażone surowe mięso ) jak i roślinnego ( warzywa i owoce zanieczyszczone kałem kota ).

• przeniesienie oocytów na brudnych rekach,

• przezłożyskowy transport od matki do płodu (toksoplazmoza wrodzona)

Zakażenie u ciężarnej lub płodu następuje po okresie inkubacji od 5-18 dni.

OBJAWY KLINICZNE

U MATKI

• bezobjawowo

• jako zespół grypo- lub mononukleozopodobny

• niebolesne powiększenie węzłów chłonnych zwłaszcza szyjnych

• uczucie zmęczenia

• złe samopoczucie

• bóle głowy

• goraczka

• wysypka

U PŁODU występują objawy ultrasonograficzne sugerujące toksoplazmozę wrodzoną:

• poszerzenie komór mózgu

• małogłowie

• zwapnienie wewnątrzczaszkowe lub wewnątrzwątrobowe

• wodobrzusze

• obrzęk płodu

• hiperplacentoza

U NOWORODKA może wystąpić:

• wysypka

• gorączka

• wodogłowie,

• powiększenie wątroby i śledziony

• żółtaczka

• wodobrzusze

• zapalenie siatkówki i naczyniówki oka

• napady drgawkowe

• opóźnienie rozwoju psychoruchowego

Objawy kliniczne wrodzonej toksoplazmozy u noworodka mogą być widoczne przy urodzeniu, albo ujawniają się w okresiepóźniejszym.

W rzadkich przypadkach występuje

triada SABINA-PINKERTONA:

• wodogłowie lub małogłowie,

• zapalenie siatkówki,

• zwapnienia śródmózgowe oraz opóźnienie rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka.

DIAGNOSTYKA ZARAŻENIA

U CIĘŻARNEJ

1. Zakażenie przebyte

• obecność przeciwciał IgG skierowanych przeciwko antygenom cytoplazmatycznym i błonowym T. gondii

2. Zakażenie aktualne „świeże”:

• obecne swoiste p-ciała IgM w surowicy matki o wysokim mianie serokonwersji,

• znaczący wzrost (4-krotny) miana p-ciał IgG i IgM w surowicy matki, pobranej dwukrotnie w odstępnie 3-4 tygodni,

• obecne specyficzne p-ciała w klasie IgA i IgE

U PŁODU :

• badania USG

• ocena krwi płodu (kordocenteza)-- zarażenie płodu potwierdza obecność przeciwciał IgM, IgA lub IgE po 20 tygodniu ciąży,

• ocena materiału genetycznego (amniopunkcja)

U NOWORODKA:

• obecne swoiste p-ciała IgM, IgG i IgA w krwi pępowinowej,

• wykrycie pierwotniaków w łożysku przy użyciu techniki PCR

W ocenie wyników badań serologicznych wykonywanych w kierunku toksoplazmozy należy pamiętać, że:

• p-ciała IgM pojawiają się już w ciągu 10 dni po zakażeniu i pozostają w podwyższonym mianie przez okres 6 miesięcy; wykrywane mogą być nawet w 7-12 lat po zarażeniu.

• p-ciała IgG pojawiają się w ciągu 2 tygodni po zakażeniu i pozostają przez całe życie.

BADANIA DODATKOWE

• Warto wykonać badanie tzw. awidności przeciwciał IgG. Pozwala ono ustalić, czy infekcja jest świeża (niska awidność), czy przebyta kilka miesięcy lub lat wcześniej (wysoka awidność). Zbadanie awidności pomaga czasem podjąć lekarzom decyzję dotyczącą leczenia przyszłej mamy antybiotykiem.

LECZENIE

U kobiet z potwierdzonym pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży, lekiem z wyboru jest spiromycyna

(Rovamycyna) dawka 3 g (6-9 mln j)/24 godz. w 2-3 dawkach. Leczenie w cyklach 3-tygodniowych z

2–tygodniową przerwą, aż do porodu.

Należy uzupełnić kwas foliowy i kontrolować morfologię krwi!!

Ryzyko transmisji dopłodowej zależy od czasu trwania ciąży:

• I trymestr – 17% - 25%

• II trymestr – 50%

• III trymestr - 65%

Odsetek płodów ze stwierdzonymi objawami toxoplasmozy wrodzonej maleje wraz z wiekiem ciążowym:

• I trymestr – 75%

• II trymestr – 55%

• III trymestr < 50%

Pomiędzy 10-20 tygodniem ciąży zarażenie u ciężarnej związane jest z największymi powikłaniami płodowymi.

RÓŻYCZKA (Rubella)

Wirus różyczki

• Wirus rozprzestrzenia się przez bezpośredni kontakt z chorym drogą kropelkową.

• Okres inkubacji wynosi 14-21 dni.

• U 30% ludzi przebiega bezobjawowo.

• Chora osoba zaraża 5 dni przed i 6 dni po pojawieniu się wysypki.

• Objawy prodromalne: złe samopoczucie, gorączka, bóle głowy, zapalenie spojówek, powiększenie węzłów karkowych, potylicznych i za uszami.

• Wysypka pojawia się najpierw na twarzy i klatce piersiowej, następnie na innych częściach ciała.

• Wysypka zanika po 3 dniach w kolejności pojawiania się.

Zakażenie kobiety ciężarnej prowadzi do uszkodzenia płodu, ponieważ wirus przenika przez łożysko i wywołuje infekcję wewnątrzmaciczną.

Zakażenie we wczesnej ciąży może spowodować

• Poronienie (ryzyko wzrasta 2-krotnie do 4 t.c)

• W okresie organogenezy

• obustronna głuchota typu odbiorczego,

• opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

• zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego.

• małogłowie

• zapalenie płuc

• małopłytkowość

• Hepatosplenomegalia
  (powiększenie śledziony i wątroby)

• anemia hemolityczna

• rzadziej wady OUN

• wady narządu wzroku (zaćma, retinopatie, małoocze),

• wady serca (przetrwały przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej),

• Największe ryzyko powstania wad wrodzonych istnieje gdy ciężarna zachoruje do 8 t.c.

• Zakażenie po 12 t.c prowadzi głównie do uszkodzenia narządu słuchu.

• Noworodki, które przebyły różyczkę wewnątrzmacicznie, są bardziej wrażliwe na wszelkie infekcje

Wirus różyczki Kobiety, które nie chorowały na różyczkę lub mają niskie miano przeciwciał (10-25 IU/ml) poszczepiennych powinny w okresie rozrodczym dokonać szczepienia przynajmniej 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę.

WIRUS OSPY WIETRZNEJ
(Varicella-zoster virus)

OSPA WIETRZNA (varicella)
PÓŁPASIEC (herpes zoster)

Pierwotna infekcja VZV objawia się klinicznie jako ospa wietrzna. Reaktywacja wirusa daje obraz kliniczny półpaśca

OBJAWY KLINICZNE:

Czas inkubacji 14-21dni

Objawy prodromalne:

• zmęczenie

• gorączka - występuje tak długo, jak pojawiają się nowe zmiany skórne.

• swędząca wysypka na: tułowiu, twarzy, kończynach, błonie śluzowej ust i gardła

POWIKŁANIA

• U dzieci łagodny przebieg

• u dorosłych występuje możliwość powikłań

• Olbrzymiokomórkowe zapalenie płuc - u ciężarnych jest powszechniejsze niż u nieciężarnych występuje w 10% przypadków, śmiertelność w tej postaci wynosi 2%

• zespół Reyea

• pozakaźne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych

W momencie, gdy rozwinęły się objawy lub powikłania w postaci zapalenia płuc u matki stosujemy acyklowir

Następstwa ospy wietrznej u matki dla dziecka zależą od czasu wystąpienia choroby.

WRODZONY ZESPÓŁ OSPY WIETRZNEJ – w pierwszych 20 t.c

• małoocze

• zapalenie tęczówki

• zaćma wrodzona

• opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego

• opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

• ubytki skóry i zmiany skórne

• niedorozwój ramion

• szczątkowe policzki

• zespół CNS

• atrofia mózgu i móżdżku

• małogłowie

PÓŁPASIEC DZIECIĘCY może się rozwinąć we wczesnym dzieciństwie.

NOWORODKOWA OSPA WIETRZNA -

zakażenie matki 5 dni przed porodem lub 3 dni po porodzie stanowi istotne

zagrożenie dla płodu.

Noworodkowa ospa wietrzna objawia się zapaleniem płuc, zmianami skórnymi.

Występuje u 50% dzieci zakażonych w pierwszych 10 dniach po urodzeniu, u 30%

jest przyczyną ich śmierci.

Noworodek powinien otrzymać immunoglobulinę Zoster VZIg, (250 mg i.m.)

która będzie neutralizować wirusa, lecz nie zapobiegnie wystąpieniu choroby.

Kobieta ciężarna, która miała kontakt z ospą wietrzną, a nie chorowała w dzieciństwie powinna otrzymać i.m. w ciągu 96 godzin 625 j. globuliny odpornościowej p-varicella-zoster (VZIg).

Kobiety, które nie chorowały na ospę wietrzną powinny przed zajściem w ciążę, w okresie rozrodczym dokonać szczepień.

PÓŁPASIEC

Półpasiec - którego przyczyną jest reaktywacja wirusa VZV, jest chorobą rzadką w ciąży. W obrazie klinicznym pojawiają się w obszarze nerwu trójdzielnego lub nerwów międzyżebrowych parestezje, ból i wykwity skórne.

Objawom tym towarzyszy gorączka, ból głowy i złe samopoczucie.

• Leczenie jest objawowe, a w przypadkach cięższych stosuje się acyklovir (Zovirax, Heviran).

CYTOMEGALIA (cytomegalia)

• Wirus cytomegalii (Cytomegalovirus, CMV) reprezentuje rodzinę Herpesviridae, podrodzinę Betaherpesvirinae. Zwany jest wirusem Herpes typu 5 (Human Herpes Virus, HHV-5).

• CMV namnaża się w komórkach pochodzenia ludzkiego, w których wytwarza wewnątrzkomórkowe wtręty („pawie oczko”).

ZAKAŻENIE

1. W okresie wczesnego dzieciństwa, dojrzewania i rozrodczym poprzez:

• kontakty seksualne,

• drogą kropelkową,

• krew i preparaty krwiopochodne,

2. Płód ulega zakażeniu przez łożysko.

3. Noworodek

• w czasie porodu (wydzielina pochwowa i szyjkowa)

• podczas karmienia piersią.

Zakażenie CMV w ciąży może być:

• pierwotne (0,7 – 4,1% ciężarnych)

• nawrotowe

• reaktywacja zakażenia

• nadkażeniem innym szczepem

ZAKAŻENIE PŁODU

wiremia matki

przejście bariery łożyskowej z jej uszkodzeniem, replikacja wirusa (w jamie ustno-gardłowej) i przeniesienie drogą krwionośną do narządów docelowych-nerek
przebieg bezobjawowy

zespół wrodzonej cytomegalii

OBJAWY KLINICZNE

Zespół mononukleozopodobny:

• gorączka lub stan podgorączkowy

• zmęczenie

• ból głowy, mięśni

• kaszel

• powiększenie węzłów chłonnych szyi

• rzadko powiększenie wątroby

PIERWOTNE ZAKAŻENIE CMV Ryzyko przeniesienia pierwotnej infekcji od matki do płodu wynosi 40%.

W I połowie ciąży:

• wady,

• niska masa urodzeniowa,

• zwapnienia śródczaszkowe,

• małogłowie

W II połowie ciąży:

• ostra choroba z lokalizacją narządową- zapalenie wątroby, płuc,

• plamica,

• Małopłytkowość

85% dzieci matek zakażonych CMV rodzi się bez objawów zakażenia wewnątrzmacicznego

NAWROTOWE ZAKAŻENIA U MATKI

Mniej niebezpieczne dla płodu, bo przeciwciała mają działanie ochronne przy obecności p-ciał IgG - zakażenie bezobjawowe.

ZAKAŻENIA ŚRÓD- i POPORODOWE

Przebieg bardzo łagodny lub bezobjawowy-zapalenie płuc, upośledzenie funkcji wątroby.

DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA

• IgM (+) - świeże zakażenie (obecne p-ciała w krążeniu)

• IgG (+) - przebyte lub świeże zakażenia

• wzrost IgG od stężeń niskich do wysokich w ciągu 2-3 tygodni ⇒ nawrót choroby

LECZENIE CMV

• Brak swoistego leczenia zakażenia u płodu.

• U ciężarnych leczenie objawowe, odpoczynek + szeroka profilaktyka

Unikanie kontaktu z osobami zarażonymi/podejrzanymi

Ocena statusu serologicznego

Zastosowanie standardowych zasad higieny

ZAKAŻENIE HSV

Infekcja ludzkimi wirusami rodzaju Herpes

Rodzaje HERPES

• Herpes simplex typ 1 HSV1

• Herpes simplex typ 2 HSV2

• Varicella Zoster Virus VZV

• Wirus Epsteina-Barr EBV

• Wirus cytomegalii CMV

• Ludzki wirus rodzaju Herpes typ 6 HHV 6

• Ludzki wirus rodzaju Herpes typ 7 HHV 7

HSV – WIRUS OPRYSZCZKI ZWYKŁEJ

• Należy do rodziny herpesviridae

• Poza organizmem żywym żyją bardzo krótko

• Do zakażenia konieczny jest bezpośredni kontakt z wydzieliną zawierającą wirus z szyjki macicy, z pochwy, z cewki moczowej, płyn z pęcherzyków, nasienie

ZAKAŻENIE HSV

• HSV-1 i HSV-2 mogą zakażać narządy płciowe

• 90% opryszczek płciowych – HSV-2

• HSV-2 rzadko ulega rozsiewowi na inne narządy

• Oba wirusy zakażają błony śluzowe

• W formie latentnej osiadają w układzie nerwowym (zwój trójdzielny i krzyżowy)

• Oba typy mają skłonność do nawrotów i rozsiewu nawet po długim okresie utajenia

TRANSMISJA ZAKAŻENIA HSV – 2

• HSV – 2 jest chorobą przenoszoną drogą płciową

• Transmisja zakażenia:

• Zakażona skóra do skóry z mikrouszkodzeniami

• Zakażenia wewnątrzmaciczne (drogą krwi przez łożysko, wstępującą przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych)

• Zakażenia okołoporodowe (kontakt bezpośredni płodu z zainfekowaną wydzieliną dróg rodnych podczas porodu)

Zakażenie noworodka

• Pierwotna opryszczka płciowa pojawiająca się do 20 tygodnia wiąże się z częstszym występowaniem:

• poronienia samoistnego 50% przyp.

• porodu przedwczesnego

• małej masy urodzeniowej noworodka 30% przyp.

• obumierania płodu

• wad wrodzonych płodu: blizny, zwapnienia lub pęcherzyki na skórze, małogłowie, wodogłowie, ogniska martwicy w mózgu i móżdżku, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, małoocze, powiększenie wątroby i śledziony, zapalenie siatkówki i naczyniówki, wady układu kostno-stawowego.

• wady OUN i mięśniowo-szkieletowego stwierdza się u 10 % noworodków.

• Możliwość przeniesienia zakażenia z matki na płód w trakcie porodu wynosi:

• 40-50% przy infekcji pierwotnej

• 0-5% przy infekcji nawrotowej.

• Infekcja HSV u noworodka ujawnia się ok. 8-12 dni od porodu w postaci:

• kłopotów z karmieniem,

• spadek masy ciała,

• gorączka.

• W 25% przypadków infekcja ograniczona jest do skóry, oczu i jamy ustnej, a w 75% dotyczy narządów wewnętrznych.

Nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w kierunku zakażenia HSV-2 u wszystkich ciężarnych

Objawowa opryszczka u rodzącej jest wskazaniem do ukończenia ciąży cięciem

cesarskim

Leczenie

• nie ma leczenia przyczynowego, które wyeliminowałoby wirusy z układu nerwowego

• leki antywirusowe mogą skrócić czas trwania kolejnego rzutu choroby

• leki antywirusowe zapobiegają nawrotom choroby

Stosowanie acyklowiru powinno być ograniczone

Wpływ na płód jest nieznany

„profilaktyczne zastosowanie acyklowiru po 36 tc. U ciężarnych z nawracającą infekcją HSV-2 zmniejsza częstość nawrotów oraz częstość cięć cesarskich”

GRYPA

Ryzyko związane z przenikaniem wirusa grypy do organizmu dziecka Do 12 tygodnia ciąży większość drobnoustrojów z grupy tzw. TORCH może powodować uszkodzenia serca, słuchu i wzroku u płodu, co w przypadku wirusa grypy prawie się nie zdarza.

• W II i III trymestrze, ciężka infekcja wirusem grypy może być przyczyną:

• ograniczenia wzrostu wewnątrzmacicznego,

• obumarcia płodu

• większą ilością porodów przedwczesnych.

• Badanie, opublikowane w lipcu 2004 roku wskazuje na większe ryzyko wystąpienia schizofrenii u dzieci matek, które w ciąży przeszły infekcję grypą.

• Ciążą zwiększa ryzyko powikłań pogrypowych.

• Może dochodzić do groźnych powikłań w postaci:

• zapalenia płuc,

• mięśnia sercowego

• lub mózgu.

Kobieta w ciąży przede wszystkim nie powinna zażywać aspiryny czy polopiryny.

Leki te mogą spowodować wady płodu oraz być czynnikiem, który wpłynie na komplikacje w czasie porodu – nadmierne krwawienia, ze względu na działanie przeciwkrzepliwe).

WIRUSY HEPATOTROPOWE

• wirus zapalenia wątroby typu A (hepatitis A virus, HAV),

• wirus zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus, HBV),

• wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus, HCV),

• wirus zapalenia wątroby typu D (hepatitis D virus, HDV),

• wirus zapalenia wątroby typu E (hepatitis E virus, HEV).

HBV

Nosicielki wirusa Hepatitis B mogą przekazać infekcje swojemu potomstwu.

Dziecko z dużym prawdopodobieństwem (powyżej 90%) stanie się nosicielem.

NASTĘPSTWA

1. Noworodki płci żeńskiej, w wieku rozrodczym przekażą prawdopodobnie infekcję potomstwu,

które również zostanie nosicielami.

2. Zagrażające życiu następstwa przewlekłego zakażenia HBV (marskość, rak wątroby) mają 20-30 letni okres inkubacji, u osób, które maja wrodzoną postać HBV, mogą wystąpić we wczesnym okresie życia dorosłego

W większości przypadków transmisja wirusa z matki na dziecko zachodzi w okresie okołoporodowym.

Tu głównym źródłem zakażenia jest krew matki i wydzielina szyjki macicy.

Dzięki dokładnie opracowanej metodzie profilaktyki, 80-95% dzieci matek HBs dodatnich nie rozwija wirusowego zapalenia wątroby.

Natomiast ok. 5% przypadków to zakażenia wewnątrzmaciczne, w których stosowanie profilaktyki jest nieskuteczne.

SPOSÓB POSTEPOWANIA

Hiperimmunizowana globulina Hepatitis B (HBIg) łącznie ze szczepionką u noworodków matek HBs(+) do 12-24 godzin po porodzie.

HCV

• Nie zaleca się rutynowych badań w kierunku zakażenia HCV u kobiet w ciąży.

• Badania te należy jednak wykonać u kobiet z grup ryzyka.

• Około 5% nowo narodzonych dzieci zakazi się wirusem od swoich zainfekowanych matek.

• Następuje to zwykle w czasie porodu i to niezależnie od sposobu rozwiązania ciąży.

• Ryzyko to jest większe, jeśli u matki w czasie porodu występuje wiremia, i jeszcze się zwiększa (2-3 razy) w przypadku równoczesnego zakażenia HIV.

Wirus HIV

W Polsce, w  stosunku do krajów Unii Europejskiej i  krajów postsowieckich, wykonywanych jest najmniej badań przesiewowych w  kierunku zakażenia HIV (1/10 średniej europejskiej).

Nowe zakażenia często wykrywane są już w  stadium AIDS (szczególnie u  kobiet i mężczyzn heteroseksualnych), co zdecydowanie pogarsza rokowanie.

W większości krajów Unii Europejskiej odsetek ciężarnych, u których wykonuje się badanie w kierunku HIV przekracza 60%, a w niektórych (Anglia, Holandia, Francja) sięga 98%. W Polsce liczba ta nie przekracza 10%

Wśród dróg szerzenia się zakażeń HIV wyróżnia się:

• seksualną (homo- i heteroseksualna),

• krwiopochodną,

• wertykalną (wewnątrzmaciczną, okołoporodową, w następstwie karmienia piersią),

• poprzez transplantację,

• sztuczne zapłodnienie.

ZAKAŻENIA WERTYKALNE

Transmisja HIV z matki na dziecko to główna droga zakażenia dzieci.

Do zakażenia nie dochodzi na początku ciąży, tzn. w ciągu pierwszych 12 tygodni.

Ryzyko zakażenia płodu pojawia się po wytworzeniu łożyska.

Ryzyko to jest największe pod koniec ciąży, zwłaszcza w ostatnich 2 tygodniach, i w czasie poród

Około 20% dzieci ulega zakażeniu podczas ciąży.

Zagrożenie w czasie porodu sięga 75%,

Karmienie piersią zwiększa ryzyko infekcji o 1% na każdy miesiąc karmienia

piersią, aż do 50% jeśli przedłuża się go powyżej sześciu miesięcy.

Kluczowa dla prewencji transmisji zakażenia HIV od matki do dziecka jest identyfikacja zakażenia HIV u kobiet ciężarnych, zgłaszających się do porodu i u kobiet karmiących piersią.

Wirus HIV

Wskazania do cięcia cesarskiego, ustalone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, są takie same jak w przypadku kobiet niezakażonych HIV.

Dodatkowo, cięcie cesarskie u kobiet zakażonych HIV należy wykonać u wszystkich

kobiet otrzymujących kombinowaną terapię antywirusową, u których stwierdza się

wykrywalny poziom wiremii (>50 kopii RNA HIV/ml).

Poród drogami i siłami natury u kobiet zakażonych HIV powinien być zalecany tylko w przypadku, gdy kobieta otrzymywała skojarzoną terapię antyretrowirusową (HAART) podczas ciąży i poziom wiremii jest niewykrywalny.

U noworodka należy pobrać badania, odpowiednio do zaleceń PTN AIDS w ciągu pierwszych 5 dni życia (przed wypisaniem z oddziału noworodkowego).