Przysadka

Nadczynność przysadki i gruczolaki przysadki

- przyczyny nadczynności przysadki

• gruczolak

• rak czynny hormonalnie

• rozrost

• zaburzenia podwzgórza

- najczęściej gruczolaki produkują jeden hormon i utworzone są z jednego typu komórek

- gruczolaki przysadki to ok. 10% guzów wewnątrzczaszkowych

- zwykle miękki, dobrze odgraniczony guz z ogniskami martwicy i krwotoków

- mogą szerzyć się do zatok jamistych i klinowych oraz rozrastać się nadsiodłowo

- 1/3 guzów jest nieotorebkowana niszczący naciek na otaczające tkanki

- udar przysadkowy – nagły wylew krwi do gruczolaka, dający objawy ucisku, niedoczynności i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

- zbudowany z podobnych do siebie, wielobocznych komórek tworzących gniazda i sznury

- podścielisko skąpe – miękka, galaretowata konsystencja

- konieczne badanie immunohistochemiczne

- rozrost guza może dawać ucisk na skrzyżowanie skroniowe dwuskroniowe zaburzenia pola widzenia ( najpierw na barwę czerwoną)

Guz prolaktynowy

- najczęstsze czynne gruczolaki (30-40%) przysadki

- najcześciej mikrogruczolaki (<1cm)

- hiperprolaktynemia ( mlekotok, zaburzenia miesiączkowania u kobiet, impotencja u mężczyzn)

- zbudowany z komórek słabo kwasochłonnych lub chromofobnych

Gruczolaki produkujące hormon wzrostu ( somatotropowe, z komórek somatotropowych)

- najczęstsza przyczyna nadmiaru hormony wzrostu ( gigantyzm, akromegalia)

- efekt monoklonalnej proliferacji zmutowanej komórki somatycznej

- zbudowany z komórek o ziarnistej kwasochłonnej lub chromofobnej cytoplazmie

- w trakcie wykrycia zwykle duży guz ( objawy narastają powoli)

- zwykle ujawniają się między 30 a 50 r.ż. (stąd częściej akromegalia)

- w akromegalii wzrasta gęstość kości w obrębie kręgosłupa i obręczy barkowej

Gruczolaki produkujące ACTH ( kortykotropowe)

- w trakcie rozpoznania zwykle (90%) są mikrogruczolakami

- zbudowane z komórek zasadochłonnych lub chromofobnych, barwiących się pozytywnie metodą paS

- choroba Cushinga ( typowe objawy)

- zespół Nelsona – gwałtowny rozrost mikrogruczolaka po usunięciu nadnerczy (brak hamującego działania na przysadkę kortykosteroidów) – objawy masy guza + hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych( MSH)

- adenoma mixtum – gruczolak zbudowany z kilku populacji komórek

Inne, rzadsze typy gruczolaków

- gruczolaki produkujące gonadotropiny (10-15%)

• trudne do wykrycia – produkują niewielka i zmienną ilość hormonów, nie dają objawów klinicznych

• zbudowane z zasadochłonnych lub chromofobnych komórek

- gruczolaki produkujące tyreotropinę (TSH)

• rzadki

• zbudowany z komórek zasadochłonnych lub chromofobnych

• bardzo rzadka przyczyna nadczynności tarczycy

- gruczolaki bez czynności hormonalnej ( null cell adenoma)

• ok. 20% gruczolaków

• zbudowane z komórek chromofobnych lub posiadają ziarnistą ( ziarnistości to efekt dużej ilości mitochondriów, ponieważ ziarnistości sekrecyjnych jest tu niewiele), kwasochłonną cytoplazmę

• często powodują ucisk i zanik pozostałego miąższu przysadki objawy niedoczynności

Raki przysadki

- bardzo rzadkie

- najczęściej nieczynne hormonalnie

- budowa zróżnicowana – od nowotworów przypominających atypowe gruczolaki do raków o niskim stopniu zróżnicowania

- rozpoznanie raka wymaga wykazania przerzutów, najczęściej do węzłów chłonnych, kości, wątroby

Niedoczynnosc przysadki (Hypopituitarismus)

- zespół objawów związanych z brakiem lub zmniejszeniem wydzielania jednego lub większej liczby hormonów

- efekt schorzeń podwzgórza lub przysadki

- objawy, gdy ok. 75% miąższu narządu jest uszkodzone

- może nastąpić nagle , np. w przebiegu poporodowej, niedokrwiennej martwicy przysadki ( zespół Sheehana) lub być efektem powolnego niszczenia miąższu narządu( zespół Glińskiego – Simmondsa)

- główne przyczyny

• nowotwory i inne zmiany guzowate

• urazowe uszkodzenie przysadki

• operacje i napromieniania przysadki

• torbiel kieszonki Rathkego- wysłana urzęsionym, kubicznym nabłonkiem z obecnością licznych komórek kubkowych oraz komórek przedniego płata przysadki, wypełniona białkowym płynem

• wylew krwi do przysadki ( udar przysadki)- ostre objawy kliniczne- bardzo silny, nie
  do zniesienia ból głowy, podwójne widzenie, niedoczynność przysadki

• niedokrwienna martwica przysadki i zespół Sheehana

• zmiany zapalne – sarkoidoza, gruźlica, ziarniniak Wegenera, autoimmunologiczne zapalenie limfocytowe

• zaburzenia rozwojowe

• zaburzenia genetyczne

• zaburzenia podwzgórza

• brak podwzgórzowych liberyn

• nowotwory łagodne ( czaszkogardlak)

• przerzuty z raka sutka, czy raka oskrzela

• efekt radioterapii w guzach mózgu i nosogardła

- ZESPÓŁ SHEEHANA

• najczęstsza forma niedoczynności przysadki powstająca w następstwie martwicy niedokrwiennej

• najbardziej typowy objaw- brak laktacji po porodzie ( dopiero później dochodzą inne objawy niedoczynności)

• tylny płat nie ulega martwicy, ponieważ jest mniej podatny na niedokrwienne uszkodzenie

• przysadka jest miękka, blada, czasem z wylewami krwawymi

• z czasem martwicze tkanki ulegają resorpcji i są zastąpione przez tkankę włóknistą

• w badaniu obrazowym – zespół pustego siodła

- ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA (Syndroma sellae vacuae)

• pierwotny

• następstwo wnikania opony pajęczej z płynem mózgowo – rdzeniowym ( pm-r)
  w obszar siodła tureckiego przez uszkodzoną lub nie w pełni rozwiniętą przeponę siodła ( ucisk na przysadkę)

• typowo u otyłych wieloródek

• głównie objawy ucisku ( niedoczynność się nie pojawia ze względu na wystarczającą ilość zachowanego miąższu gruczołu)

• wtórny – efekt operacji lub napromieniania przysadki, często niedoczynność

- nanosomia pituitaria – karłowatość wynikająca z niedoboru GH w okresie dzieciństwa

Zespoły związane z tylnym płatem przysadki

Moczówka prosta (Diabetes insipidus)

Zespół nieadekwatnego wydzielania ADH ( zespół Schwartza i Barttera; Syndroma nimiae secretionis hormoni antidiuretici, SIADH)

- najczęstsza przyczyny – ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe ( szczególnie przez drobnokomórkowego raka oskrzela), nienowotworowe choroby płuc oraz miejscowe uszkodzenia podwzgórza i/lub tylnego płata przysadki

- brak obrzęków na obwodzie, ale obrzęk mózgu

Nadsiodełkowe guzy podwzgórza

- naczęstszy - czaszkogardlak ( craniopharyngioma)

• z resztek kieszonki Rathkego

• wolno rośnie

• część rośnie na terenie siodła tureckiego, ale większość nadsiodłowo

• u dzieci najczęściej hamuje wzrost, a u starszych prowadzi do zaburzeń widzenia

• rzadko daje objawy niedoczynności przysadki lub moczówki prostej

• może rosnąc w formie otorebkowanego, litego guza, ale zwykle jest zmianą torbielowatą, czasem wielokomorową

• bardzo często obecne zwapnienia

• dwie odmiany histologiczne

• postać przypominająca szkliwiaka (adamantinoma)

• zbudowana z wysp (otoczonych komórkami walcowatymi) i sznurów nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub z nabłonka walcowatego, zatopionych w łącznotkankowym podścielisku

• czasem obecne rogowacenie

• na terenie mas rogowych widoczne są zwapnienia

• często obecne są torbiele obfite w cholesterol z włóknieniem i odczynem zapalnym

• odmiana brodawkowata

• brak rogowacenia, zwapnień i torbieli

• na obwodzie zmian z nabłonka wielowarstwowego nie ma komórek walcowatych

TARCZYCA

Torbiel środkowa szyi ( cystis coli mediana; cystis ductus thyreoglossi)

- efekt niecałkowitego zarośnięcia przewodu tarczowo – językowego

- wysłana nabłonkiem wielowarstwowym płaskim lub oddechowym

-w ścianie może znajdować się utkanie tarczycy oraz obfite nacieki limfoidalne

- gdy ulegnie zakażeniu – może utworzyć się przetoka

Nadczynność tarczycy ( Hyperthyreosis, thyretoxicosis)

- najwcześniejszymi i najbardziej stałymi objawami nadczynności tarczycy są objawy ze strony serca

• może dojść nawet do zastoinowej niewydolności serca

• czasem w mięśniu sercowym widoczne są nacieki z limfocytów i eozynofilów, niewielkie włóknienie podścieliska, stłuszczenie kardiomiocytów oraz zwiększenie liczby i wielkości mitochondriów

- zanik i stłuszczenie mięśni szkieletowych, czasem ze śródmiąższowymi naciekami z limfocytów

- minimalne stłuszczenie wątroby z niewielkim okołowrotnym włóknieniem i naciekami z limfocytów

- osteoporoza- porowatość części korowej i zmniejszenie objętości części beleczkowej kości

- uogólniony rozrost tkanki limfatycznej z limfadenopatią

- w chorobie Gravesa – Basedowa może występować tzw. dermatopatia naciekowa ( obrzęk przedgoleniowy) i / lub zmiany oczne postępujące ( ophtalmopathia progressiva)

- najczęstsze przyczyny

• choroba Gravesa – Basedowa

• wole guzkowe nadczynne ( choroba Plummera)

• nadczynny gruczolak

- jedną z rzadszych przyczyn jest choroba trofoblastyczna

Niedoczynnośc tarczycy ( Hipothyreosis)

- na terenach, gdzie jest wystarczająca ilość jodu najczęstszą przyczyną hipotyreozy jest przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto

- Kretynizm ( Cretinismus)

• u niemowląt i małych dzieci

• kretynizm sporadyczny – efekt błędu metabolicznego ( niedoboru enzymatycznego), zaburzającego produkcję hormonów tarczycy

• objawy

• przepuklina pępkowa

• duży język ( macroglossia)

• ciężkie upośledzenie umysłowe ( niedorozwój OUN)

• niedorozwój układu szkieletowego

- Obrzęk śluzowaty ( Myxoedema)

• umysłowe i fizyczne spowolnienie

• nagromadzenie glikozaminoglikanów i kwasu hialuronowego w skórze, tkance podskórnej (obrzęki)oraz wielu narządach wewnętrznych

Zapalenia tarczycy ( Thyreoiditis)

1. Infekcyjne zapalenie tarczycy

• ostre(bakteryjne) lub przewlekłe ( wywołane przez mycobacterium, grzyby, pierwotniaki)

• czasem po ustąpieniu zapalenia pozostają drobne zbliznowacenia

1. Zapalenie Hashimoto (struma lymphomatosa)

• najczęstsze autoprzeciwciała: przeciw tyreoglobulinie, tyreoperoksydazie (oba typy Ig występują w wielu schorzeniach tarczycy), receptorom TSH ( ten typ Ig tylko w chorobie Hashimoto, gdzie blokują receptor TSH i w chorobie Gravesa – Basedowa, gdzie pobudzają ww. receptor)

• tarczyca równomiernie powiększona ( czasem asymetrycznie)

• torebka niezmieniona, a tarczyca dobrze oddzielona od otoczenia

• powierzchnia przekroju blada, szarobrązowa, twarda i nieznacznie guzkowa

• nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z małych limfocytów i plazmocytów
  z tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi

• pęcherzyki tarczycy małe, wysłane w wielu miejscach komórkami o obfitej, kwasochłonnej, ziarnistej cytoplazmie ( onkocyty, komórki Hürthle’a)

• czasem znaczne zwiększenie ilości tkanki łącznej podścieliska, ale włóknienie nie przechodzi przez torebkę gruczołu ( rzadko rozległe włóknienie mała, zanikowa tarczyca)

• zwiększone ryzyko wystąpienia chłoniaków strefy brzeżnej typu MALT

• hashitotoxicosis ( hyperthyreoiditis)- nadczynność tarczycy powstała na podłożu choroby Hashimoto

1. Podostre(ziarniniakowi) zapalenie tarczycy ( Thyreoiditissubacuta granulomatosa)

• inaczej zapalenie de Quervain

• prawdopodobnie następstwo infekcji wirusowej

• tarczyca powiększona symetrycznie, twarda o niezmienionej torebce, bolesna

• na przekroju żółtawo-białawe ogniska otoczone prawidłowym miąższem gruczołu

• część pęcherzyków ulega rozerwaniu mikroropnie z neutrofilów nieserowaciejące ziarniniaki z charakterystycznymi i komórkami olbrzymimi, wielojądrowymi oraz komórkami nabłonkowatymi, neutrofilami, limfocytami
  i plazmocytami rozrost tkanki łącznej

1. Podostre limfocytowe ( bezbolesne, ciche) zapalenie tarczycy ( Thyreoiditis subacuta lymphocytica non dolorosa)

• po przebytej ciąży – poporodowe

• zapalenie autoimmunologiczne

• uznawane za odmianę choroby Hashimoto ( te same Ig)

• niewielkie, bezbolesne powiększenie tarczycy

• wieloogniskowe nacieki z małych limfocytów z ogniskowym niszczeniem pęcherzyków ( bark plazmocytów i centrów odczynowych w odróżnieniu od choroby Hashimoto)

• nabłonek pęcherzykowy może wykazywać cechy metaplazji oksyfilnej

1. Zapalenie Riedla ( Thyreoiditis sclerosans, struma lignosa, morbus Riedel)

• rozległe włóknienie tarczycy i otaczających tkanek szyi ( twarde zmiany – lignum)

• uznawane jest za fibromatozę

Choroba Gravesa – Basedowa (Morbus Graves –Basedowi, struma diffusa toxica, tyreotoxicosis autoimmunogenes)

-triada objawów klinicznych

• nadczynność tarczycy rozlegle powiększonej

• naciekowa oftalmopatia z wytrzeszczem gałek ocznych ( exophtalmus)

• miejscowa naciekowa dermatopatia – obrzęk śluzowaty przedgoleniowy ( myxoedema praetibiale)

- IgG przeciw receptorom TSH , pobudzające

-obraz morfologiczny

• rozległy przerost i rozrost komórek pęcherzykowych tarczycy ( symetryczne, gładkie, miękkie wole o niezmienionej torebce)

• na przekroju miąższ przypomina wyglądem przekrój prawidłowego mięśnia

• nadmiar komórek wpukla się do światła pęcherzyków ( brodawki bez rdzenia naczyniowo – łącznotkankowego – różnicowanie z rakiem brodawkowatym!)

• koloid blady, zwakuolizowany na obwodzie

• tkanka limfatyczna w podścielisku tarczycy ( czasem grudki chłonne)

• w innych tkankach uogólniony rozrost tkanki limfatycznej

• serce – przerost + zmiany niedokrwienne

WOLE

Wole rozlane nietoksyczne, proste ( Struma parenchymatosa non toxica)

- rozlane powiększenie całej tarczycy bez tworzenia guzków

- różnej wielkości pęcherzyki z wysokim nabłonkiem , wpuklającym się do światła

- poszerzone pęcherzyki wypełnione koloidem ( wole koloidowe- struma colloides)- obraz
po dostarczeniu jodu lub zmniejszeniu zapotrzebowania na hormony

- wole endemiczne

• tam , gdzie mało jodu

• gdy > 10% populacji danego regionu ma wole

• źle leczone lub nieleczone przechodzi po latach w wole guzowate

- wole sporadyczne

• nadmiar spożycia produktów wolotwórczych lub defekt enzymatyczny

• u młodych kobiet najczęściej

Wole guzkowe nadczynne ( choroba Plummera)

- liczne guzki rozrostowe

- powolny rozwój nadczynności

- łagodne zmiany oczne (efekt sympatykotonii)

Wole wieloguzkowe ( Struma nodosa)

- powoduje największe, niesymetryczne powiększenie tarczycy

- współistnienie guzków mono – i poliklonalnych, otoczonych tkanka łączną podścieliska

- na przekroju brązowe guzki różnej średnicy, czasem galaretowate

- wylewy krwi, bliznowacenie, zwapnienia, torbiele

- histologicznie – pola pęcherzyków wysłanych spłaszczonym nabłonkiem z dużą ilością koloidu
oraz pola z cechami przerostu i rozrostu

NOWOTWORY

- najczęściej GRUCZOLAKI ( 90%)

- bardzo rzadko rak

- guzki tarczycy szczególnie podejrzane o proces nowotworowy są:

• pojedyncze

• w wieku < 18 i > 40 r.ż

• u mężczyzn

• scyntygraficznie zimnie

• powstające u osób po napromienianiu głowy i szyi

- ryzyko złośliwości zwiększają:

• dodatni wywiad rodzinny kierunku raka

• szybkie powiększanie się guzka

• towarzyszące powiększenie się węzłów chłonnych

• chrypka wynikająca z porażenia nerwu krtaniowego wstecznego

• zaburzenia połykania

GRUCZOLAKI TARCZYCY

- łagodne, dobrze odgraniczone, otorebkowane, pojedyncze guzy z nabłonka pęcherzykowego

- efekt klonalnej proliferacji komórek

- pola wylewów krwawych, włóknienie, zwapnienia, ogniska zwyrodnienie torbielowatego szczególnie w guzach o dużych rozmiarach

- cech wspólne wszystkich gruczolaków tarczycy

• kompletna, zazwyczaj cienka torebka łącznotkankowa

• deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w przylegającym do guza miąższu gruczołu

• odmienny wygląd komórek gruczolaka od komórek pęcherzykowych w otaczającym miąższu tarczycy

- typy histologiczne

• gruczolaki proste/ koloidowe ( adenoma simplex, adenoma colloides) o układach średnio-
  i wielko pęcherzykowych

• gruczolaki płodowe ( adenoma foetale)- drobnopęcherzykowe, przypominają tarczycę płodu

• gruczolaki zarodkowe ( adenoma embryonale, adenoma trabeculare) o budowie litej
  lub beleczkowej

• gruczolaki onkocytarne ( adenoma oncocyticum, adenoma oxyphilicum) – zbudowane
  z dużych, ziarnistych komórek Hürtle’a ( onkocytów)

• gruczolaki atypowe ( adenoma atypicum) o polimorfizmie komórkowym i jądrowym jak
  w raku pęcherzykowym, z grubszą torebką łącznotkankową i dużą ilością komórek
  ( szczególnie tuz po torebką)

• gruczolak beleczkowy szkliwiejący ( adenoma trabeculare hyalinisans)- komórki tworzą układy beleczkowe, a w podścielisku, głównie okołonaczyniowo widoczne jest włóknienie
  i szkliwienie

-zwykle guzki zimne scyntygraficznie

INNE ŁAGODNE GUZY TARCZYCY

- torbiele - zwyrodnienie torbielowate gruczolaka lub guzków wola guzowatego

- łagodne nowotwory nienabłonkowe- bardzo rzadko

• przyzwojak niechromochłonny (paraganglioma)

• leyomyoma

RAKI TARCZYCY

- występują bardzo rzadko, ale są najczęstszymi nowotworami złośliwymi układu dokrewnego

- 90% raków wywodzi się z nabłonka pęcherzkowego

- największy czynnik ryzyka – ekspozycja na promieniowanie jonizujące

Rak brodawkowaty ( Carcinoma papillare)

- najczęściej wykrywany nowotwór złośliwy tarczycy

- związany z zespołami polipowatości rodzinnej – zespołem Gardnera ( rozsiane polipy gruczolakowe) i zespołem Cowdena (polipy hamartomatyczne)

- zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa

-może być dobrze odgraniczony od otoczenia ( otorebkowany), ale może też naciekać otaczające tkanki

-czasem z ogniskami zwapnień i zwłóknień

- powierzchnia przekroju lekko ziarnista lub z widocznymi brodawkami

- zbudowany z rozgałęziających się struktur brodawkowatych ( rdzeń łącznotkankowy + naczynia+ jedna lub kilka warstw komórek pokrywających )

- charakterystyczne jądra komórkowe:

• chromatyna rozproszona równomiernie ( obraz matowego szkła)

• kwasochłonne inkluzje cytoplazmatyczne na terenie niektórych jąder komórkowych

• rowki wynikające ze sfałdowanie błony jądrowej

- ciała piaszczkowate – koncentrycznie ułożone zwapnienia, głównie w obrębie rdzenia brodawek

- rodzaje

• otorebkowany – nie nacieka, dobre rokowanie

• pęcherzykowy – budowa pęcherzykowa, ale z typowymi dla raka brodawkowatego jądra komórkowe, nieotorebkowany, nacieka

• wysokokomórkowy – zbudowany z wysokich, walcowatych, o kwasochłonnej cytoplazmie komórek pokrywających struktury pęcherzykowe lub papilarne, często przerzuty

• kolumnokomórkowy

• z rozległym stwardnieniem

- microcarcinamoa papillare – raki brodawkowate o wysokim stopniu zróżnicowania, małe o dobrym rokowaniu

Rak pęcherzykowy ( Carcinoma folliculare)

-drugi , co do częstości nowotwór złośliwy tarczycy

- częściej w rejonach niedoboru jodu

- otorebkowany guz zbudowany z komórek pochodzenia pęcherzykowego, naciekający całą grubość torebki guza

- wyróżniamy raka minimalnie inwazyjnego o bardzo dobrym rokowaniu oraz raka z rozległym naciekaniem o złym rokowaniu

- na przekroju mogą być przeświecające, jeśli zawierają dużo koloidu

- często widoczne zwłóknienia i zwapnienia ( zmiany wsteczne)

- histologicznie przypomina budową prawidłowy miąższ tarczycy ( małe pęcherzyki zawierające koloid)

- czasem zbudowany z komórek Hürtle’a ( obfita, kwasochłonna cytoplazma)- oksyfilna odmiana raka pęcherzykowego

- rzadziej guz ma budowę beleczkową lub utworzony jest z wielobocznych lub wrzecionowatych komórek z niewielką tendencja do tworzenia poronnych struktur pęcherzykowych

- rzadko zajmuje regionalne węzły chłonne ( słabe powinowactwo do naczyń limfatycznych), ale często daje droga krwionośna przerzuty odległe

Rak wyspowy ( Carcinoma insulare)

- rak niskozróżnicowany, nieotorebkowany, naciekający z angioinwazją

- źle rokuje

- zbudowany z niskozróżnicowanych komórek pęcherzykowych, tworzących struktury beleczkowe
i wyspowe

Rak rdzeniasty (Carcinoma medullare)

- powstaje z neuroendokrynnych komórek pęcherzykowych C

- produkuje kalcytoninę, ale także inne polipeptydowe substancje ( CEA, SOM, VIP)

- postaci – sporadyczna (80%) i dziedziczna (mutacja protoonkogenu RET)– MEN2a i 2b (20%)

- zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa i obustronna

- w dużych zmianach często wylewy krwawe i ogniska martwicy oraz zwapnienia dystroficzne

- najczęściej w górnych częściach płatów bocznych ( tam najwięcej komórek C)

- histologicznie zbudowany z wielobocznych lub wrzecionowatych komórek układających się w gniazda, beleczki ( czasem małe, anaplastyczne komórki)

- w podścielisku guza często złogi amyloidu ( zmienione cząsteczki kalcytoniny)

- bardzo złośliwy, z dużą tendencją do dawania przerzutów droga naczyń krwionośnych ( postać sporadyczna)

Rak anaplastyczny ( Carcinoma anaplasticum)

- bardzo groźny, niskozróżnicowany nowotwór wywodzący się z nabłonka pęcherzykowego

- szybko prowadzi do zgonu

- często współistnieje z rakiem zróżnicowanym, przeważnie brodawkowatym

- zbudowany z anaplastycznych komórek

- dwa typy

• wielkokomórkowy, wrzecionowato komórkowy ( mięsakopodobny)

• anaplastyczny, drobnokomórkowy ( wymaga różnicowania z chłoniakiem złośliwym tarczycy)

PRZYTARCZYCE

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC (Hyperparathyreoidismus)

PIERWOTNA (H. primarius)

Gruczolak przytarczyc

- najczęstsza przyczyna pierwotnej nadczynności gruczołu

-dobrze odgraniczony, miękki, brązowy guzek otoczony delikatną torebką łącznotkankową

- cechy zaniku miąższu otaczającego guzek oraz w pozostałych, zdrowych przytarczycach

- zbudowane z wielobocznych komórek głównych oraz niewielkiej ilości komórek o kwasochłonnej, jasnej cytoplazmie

- brak na jego terenie tkanki tłuszczowej

Pierwotny rozrost

- druga, co do częstości przyczyna pierwotnej nadczynności gruczołu

- występuje sporadycznie lub w przebiegu zespołu MEN1 /MEN2a

- zazwyczaj obejmuje wszystkie przytarczyce

- rozrost komórek głównych ( rozlany lub wieloguzkowy)

- barak tkanki tłuszczowej na terenie rozrostu

Rak przytarczyc

- może być zmiana dobrze odgraniczoną

- zbudowany z monomorficznych, przypominających prawidłowy miąższ komórek tworzących układy beleczkowe Lub guzkowe

- otoczony zbitą , włóknistą torebką

- rozpoznanie można postawić tylko przy stwierdzeniu obecności naciekania i przerzutów

Związane z nadczynnością przytarczyc zmiany innych narządach:

UKŁAD KOSTNY

- Zwłóknienie torbielowate kości ( Osteitis fibrosa cystic, choroba von Recklinghausena)

• rzadko rozmieszczone, delikatne beleczki kostne

• ścieńczenie kory kości

• w szpiku kostnym zwiększona ilość tkanki łącznej, wylewy krwawe oraz torbielowate przestrzenie

- guz brunatny kości – nagromadzenie osteoklastów, reaktywnych komórek olbrzymich, mas krwotocznych i złogów hemosyderyny, tworzące guza przypominającego nowotwór

UKŁAD MOCZOWY

- złogi w drogach moczowych ( nephrolithiasis)

- odkładanie wapnia w podścielisku nerek i w kanalikach nerkowych ( nephrocalcinosis)

ZWAPNIENIA PRZERZUTOWE – żołądek, płuca, serce, ściany naczyń, trzustka

WTÓRNA ( H. secundarius)

- kompensacyjna nadczynność przytarczyc względem przewlekłej hipokalcemii

- najczęstszą przyczyna jest przewlekła niewydolność nerek

- rozlany lub wieloguzkowy rozrost przytarczyc ( komórek głównych lub komórek o jasnej cytoplazmie)

- zmiany kostne i zwapnienia przerzutowe jak w nadczynności pierwotnej

TRZECIORZĘDOWA (H. tertiarius)- efekt nieskutecznie leczonej nadczynności wtórnej autonomizacja nadczynnych przytarczyc

RZEKOMA ( Pseudohyperparathyreoidismus) – hiperkalcemia niezwiązana z nadmiernym wydzielaniem PTH; główne mechanizmy:

- niszczenie tkanki kostnej i uwalnianie wapnia przez pierwotne lub przerzutowe nowotwory kości ( szpiczak mnogi, rak oskrzela, sutka, prostaty, tarczycy)

- wytwarzanie przez nowotwór PTHrP ( rak oskrzela, rak nerki)

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC (Hypoparathyreoidismus)

- występuje rzadziej niż nadczynność

- główne przyczyny

• jatrogenna – chirurgiczne usunięcie przytarczyc

• wrodzony brak przytarczyc ( zespół Di George’a – wrodzony brak grasicy+ niedorozwój przytarczyc; zespół III i IV kieszonki skrzelowej)

• pierwotny (idiopatyczny) zanik przytarczyc

• rodzinna niedoczynność – często skojarzona ze skórno – śluzówkową kandydiazą i pierwotną niedoczynnością nadnerczy

• uszkodzenie przytarczyc w przebiegu hemochromatozy, choroby Wilsona, amyloidozy

- RZEKOMA NIEDOCZYNNOŚĆ ( Pseudohyperparathyreoidismus) – oporność tkanek na działanie prawidłowego lub podwyższonego poziomu PTH

• typ 1- defekt receptora; charakterystyczny fenotyp – niski wzrost, krępa budowa ciała, okrągła twarz, krótkie kości śródręcza i śródstopia ( osteodystrofia wrodzona ALBRIGHTA)

• typ 2 – defekt pozareceptorowy

KORA NADNERCZY

ZESPÓŁ CUSHINGA

- przyczyny

• nadmiar GKS egzogennych – najczęstsza

• pierwotne schorzenia podwzgórza lub przysadki, powodujące nadmierne wydzielanie ACTH

• nadmierna sekrecja kortyzolu przez gruczolaka ( żółte, otorebkowane guzki zbudowane
  z komórek przypominających warstwę pasmowatą), raka ( duże, nieotorebkowane guzy) lub rozrost kory nadnerczy

• ekotopowa produkcja ACTH przez nowotwór niewywodzący się z układu dokrewnego ( rak drobnokomórkowy oskrzela, rakowiak, rak rdzenia sty tarczycy, wyspiak trzustki)

- zmiany w przysadce ( niezależnie od przyczyny zespołu Cushinga)

• zmiany szkliste ( ziarnistości Crooka) – efekt zwiększonego poziomu GKS

• cytoplazma komórek produkujących ACTH z ziarnistej, zasadochłonnej przekształca się w homogenną, lekko bazofilia masę ( nagromadzenie pośrednich fi lamentów w cytoplazmie)

- zmiany w nadnerczach

• obustronny zanik kory nadnerczy ( efekt egzogennego podawania GKS)

• rozlany rozrost – często przy nadmiarze endogennych GKS

• poszerzona, żółta kora

• wzrost bogatych w lipidy komórek warstwy pasmowatej i siatkowatej

• rozrost guzkowy – rzadziej przy nadmiarze endogennych GKS

• obustronnie żółte guzki rozrzucone w poszerzonej części korowej nadnerczy

• barwnikowe, drobnoguzkowe schorzenie nadnerczy – nasilone odkładanie lipofuscyny w strefie pasmowatej kory w postaci czarno – brazowych guzków, u dzieci

HIPERALDOSTERONIZ PIERWOTNY

- najczęściej wywołany gruczolakiem kory nadnerczy produkującym aldosteron ( zespół Cohna)

• zwykle mały, pojedynczy, otorebkowany guzek , częściej zlokalizowany w lewym nadnerczu

• na przekroju jasnożółty zbudowane z obładowanych lipidami komórek ( bardziej przypominają komórki warstwy pamowatej niż kłębkowatej)

- rzadko przyczyną jest obustronny, idiopatyczny rozrost komórek przypominających komórki warstwy kłębkowej nadnerczy

- hiperaldosteronizm poddający się supresji glukokortykosteroidami

• występowanie rodzinne

• zaburzona warstwowa budowa kory komórki hybrydy ( budową przypominają komórki warstwy kłębkowatej i pasmowatej, produkują obok aldosteronu i kortyzolu hormony hybrydy)

ZESPOŁY NADNERCZOWO- PŁCIOWE

-nowotwory kory nadnerczy dające objawy wirylizacji częściej są rakami niż gruczolakami

- wrodzone rozrosty kory nadnerczy – efekt defektu enzymatycznego, uniemożliwiającego syntezę kortyzolu lub kortyzolu i aldosteronu, co prowadzi do nadmiernej produkcji hormonów androgennych

- niedobór 21 – hydroksylazy

• 90% przypadków wrodzonego rozrostu kory nadnerczy

• zespoły – różnice uzależnione od stopnia niedoboru enzymu

• androgenitalizm z utratą soli – całkowity brak enzymu

• androgenitalizm prosty przebiegajacy z wirylizacją – częściowy brak enzymu

• nieklasyczny androgenitalizm – bezobjawowy lub z minimalnymi objawami, najczęstszy

• nadnercza powiększone 10-15x ( efekt wysokiego poziomu ACTH)

• kora nadnerczy poszerzona, guzkowa, na przekroju brązowa ( efekt zaniku lipidów)

• w przysadce rozrost komórek produkujących ACTH

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

Pierwotna ostra niewydolność kory nadnerczy

- przyczyny

• załamanie funkcji kory u osób z przewlekłą niewydolnością kory w wyniku większego zapotrzebowania na kortyzol ( duży stres)

• nagłe odstawienie GKS egzogennych u osób poddanych przewlekłej sterydoterapii

• masywny krwotok do nadnerczy

• u noworodków – efekt długotrwałego, powikłanego porodu z urazem lub hipoksją
  ( początek w części rdzennej, szerzenie obwodowe, w kierunku kory)

• u pacjentów leczonych lekami antykoagulacyjnymi

• u pacjentów po zabiegach operacyjnych, u których rozwinie się DIC z następową martwicą krwotoczną

• masywny krwotok jako powikłanie infekcji bakteryjnej – zespół Waterhouse’a – Friderichsena*

• *zespół Waterhouse’a – Friderichsena składa się z:

• infekcji bakteryjnej, najczęściej wywołanej przez meningokoki lub inne bakterie jak gronkowce, pneumokoki, Pseudomonas, Haemophilus influenzae

• gwałtownego spadku ciśnienia krwi doprowadzającego do wstrząsu

• DIC z rozsianymi wybroczynami krwawymi, głównie skórnymi

• nagłych objawów niewydolności kory nadnerczy w następstwie masywnego krwotoku do nadnerczy ( worki krwi ze skrzepami z zatartą budową narządu)

Pierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczy ( choroba Addisona, cisawica)

- objawy, gdy >90% kory uległo zniszczeniu

- najczęstsze przyczyny

• proces autoimmunologiczny

• gruźlica

• przerzuty nowotworowe ( najczęściej z raka oskrzela i raka sutka)

Wtórna niewydolność kory nadnerczy

- niedoczynność przysadki

- długotrwałe leczenie GKS

- brak hiperpigmentacji

- poziom aldosteronu prawidłowy

Nowotwory kory nadnerczy

GRUCZOLAKI

- większość nie jest czynna hormonalnie

- dobrze odgraniczone guzy

- gdy duże – mają wylewy krwawe, ogniska torbielowatego zwyrodnienia, zwapnienia

- gdy czynne hormonalnie – pozostała kora ścieńczała

- zbudowane z komórek przypominających prawidłowe komórki kory nadnerczy

RAKI

- wysoki stopień złośliwości

- przeważnie bardzo duże w momencie wykrycia

- często z polami wylewów krwawych, ognisk martwicy, torbielowatego zwyrodnienia

- silna tendencja do nacieku żyły nerkowej, żyły próżnej i naczyń limfatycznych

- częste przerzuty do regionalnych i okołoaortalnych węzłów chłonnych

RDZEŃ NADNERCZY

Guz chromochłonny ( pheochromocytoma)

- guz zbudowany z komórek chromochłonnych produkujących i wydzielających katecholaminy,
a także czasem hormony peptydowe i sterydy ( zespół Cushinga)

- 85% guzów chromochłonnych powstaje w rdzeniu nadnerczy ( reszta w przyzwojowych ciałkach pozanadnerczowych)

- przyzwojaki chromooporne ( paraganglioma nonchromaffinicum) – pozanadnerczowe guzy, które nie wykazują reakcji chromafinowej i są nieczynne hormonalnie

- w rdzeniu nadnerczy to guz drobny, ograniczony do nadnercza lub duży, zmieniony krwotocznie, ważący kilka kilogramów

• większe guzy otoczone są tkanką łączną lub uciśniętą tkanką nadnercza

• pasma bogato unaczynionej tkanki łącznej dzielą guz na zraziki

• duże guzy mają na przekroju liczne wylewy krwawe, ogniska martwicy, torbiele

• zbudowany z wielobocznych komórek, tworzących małe gniazda lub pęcherzyki otoczone bogato unaczynionym podścieliskiem

• cytoplazma komórek lekko ziarnista

• pleomorfizm – częste komórki olbrzymie i dziwaczne

• podziały komórkowe nieliczne, a ich obecność nie przesądza o złośliwości nowotworu

• naciek torebki i naczyń można obserwować w zmianach łagodnych

• o złośliwości guza świadczy jedynie obecność przerzutów

• zmiany w sercu w skutek napadów nadciśnienia– katecholaminowa kardiomiopatia

• miokardioliza

• martwica pojedynczych włókien mięśniowych

• włóknienie śródmiąższowe

• czasem nacieki limfoidalne

NOWOTWORY POZANADNERCZOWYCH CIAŁEK PRZYZWOJOWYCH ( Paraganglioma)

- może rozwinąć się w każdym narządzie zawierającym tkankę przyzwojową

• w kłębku szyjnym – guzy kłębka szyjnego

• w zwoju bębenkowym – chemodectoma

- często wieloogniskowe ( w odróżnieniu od jednoogniskowych w rdzeniu nadnerczy)

- twarde guzy, otorebkowane, ale ściśle związane z otaczającymi naczyniami

- zbudowane z dobrze zróżnicowanych neuroendokrynnych komórek o nieostrych granicach komórkowych ( wyglądają jak komórki syncytialne), które tworzą drobne skupienia lub sznury poprzedzielane włóknisto- naczyniowym podścieliskiem

- w większości komórek występują neurosekrecyjne ziarnistości zawierające katecholaminy

- czasem guz wykazuje wyjątkową atypię licznymi mitozami

- częściej niż w rdzeniu nadnerczy występuje postać złośliwa

ZESPOŁY MNOGICH NOWOTWORÓW UKŁADU WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO (MEN)

- MEN – grupa rodzinnie występujących chorób, w których występują rozrosty i / lub nowotwory wielu narządów wydzielania wewnętrznego; zespoły te dziedziczą się w sposób autosomalny dominujący

- MEN 1 ( zespół Wermera)

• pierwotna nadczynność przytarczyc ( gruczolak lub rozrost)

• wyspiaki trzustki

• gruczolaki przysadki, najczęściej prolactinoma

• rzadziej

• gastrinoma lub rakowiak w XII-cy

• rozrost kory nadnerczy

• rozrost komórek C tarczycy

• tłuszczaki

- MEN 2A ( zespół Sipple)

• pheochromocytoma

• rak rdzeniasty tarczycy

• rozrost przytarczyc z hiperkalcemią i kamicą nerek

• w zależności od wariantu zespołu dodatkowo może występować skórna skrobiawica liszajowa lub choroba Hirschprunga

- MEN 2b ( inaczej MEN3)

• rak rdzeniasty tarczycy

• pheochromocytoma

• nerwiaki i ganglioneuroma w obrębie skóry i błon śluzowych dróg oddechowych, w błonie śluzowej jamy ustnej oraz w przewodzie pokarmowym

Rodzinne występowanie raka rdzeniastego tarczycy rozpoznajemy, gdy co najmniej 4 członków rodziny choruje na ten nowotwór i żaden z nich nie wykazuje innych objawów zespołu MEN 2.

SZYSZYNKA

Szyszyniaki

- nowotwory wywodzące się z pinealocytów

PINEOBLASTOMA

- miękki, kruchy guz występujący głównie u ludzi młodych

- często z ogniskami martwicy i krwotoków

- może naciekać otaczające struktury – podwzgórze, śródmózgowie, okolice komory trzeciej

- zbudowany z pleomorficznych komórek z dużymi, nadbarwliwymi jądrami, które maja tendencję
do tworzenia rozet

- tendencja do rozsiewu drogą płynu mózgowo – rdzeniowego

PINEOCTOMA

- dobrze odgraniczony, wolno rosnący guz

- uciska, ale nie nacieka otaczających tkanek

- wykazuje glejowe i nerwowe różnicowanie

- zbudowany głównie z pinealocytów z ciemnobarwiącym się jądrem i dodatnim odczynem
na neuronospecyficzną enolazę (NSE)

- rozety rzekome otoczone rzędem pinealocytów

- w centralnych częściach rozet znajduje się cytoplazmatyczny, kwasochłonny materiał utworzony
z wypustek komórkowych

- komórki nowotworu otoczone są delikatnymi, łącznotkankowo – naczyniowymi przegrodami
( zraziki)

ROZROSTY KOMÓREK ROZPROSZONEGO UKŁADU WEWNĄTRZWYDZIELNICZEGO

-GEP – NETs – żołądkowo – jelitowo – trzustkowe guzy neuroendokrynne

- nowotworami neuroendokrynnymi są również: rak rdzenia sty tarczycy i pheochromocytoma

- objawy zależą od czynności hormonalnej ( serotonina – zespół rakowiaka)

-niskozróznicowane raki neuroendokrynne nie wytwarzają czynnych peptydów, a spośród innych raków wyróżnia je dodatni odczyn na chromogranine A, synaptofizynę, NSE

- klasyfikacja WHO

• guzy neuroendokrynne wysoko zróżnicowane

• łagodne

• o trudnym do przewidzenia przebiegu; guzy potencjalnie złośliwe

• raki neuroendokrynne wysoko zróżnicowane

• raki neuroendokrynne nisko zróżnicowane

• raki złożone – egzo – i neuroendokrynne – gruczolak/ rak neuroendokrynny

- rakowiak – wysokozróżnicowany guz neuroendokrynny

- złośliwy rakowiak – rak neuroendokrynny o wysokim stopniu zróżnicowania

- rakowiakami nie są:

• neuroendokrynne nowotwory trzustki

• neuroendokrynne nowotwory tarczycy

• przyzwojaki

• drobnokomórkowe raki płuc

• raki Merkela skóry