.......................................................... ....................................
(Imię i Nazwisko) (miejscowość, data)
..........................................................
(adres)
..........................................................
Świadomy(-a) odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U.Nr 88, poz. 553 z 1997 r.) za fałszywe zeznania oświadczam, że:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................
(podpis)
własnoręczność podpisu
stwierdzam
(m.p.)
......................................................................
(data i podpis przyjmującego oświadczenie)