Lębork, dnia ..............................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
(oznaczenie przedsię biorcy)
OŚWIADCZENIE
A. dotyczy przedsiębiorcy
B. dotyczy przedsiębiorcy
zatrudniającego kierowców
nie zatrudniającego kierowców
Ja niżej podpisany, będąc
Ja niżej podpisany, będąc
uprzedzony o odpowiedzialności karnej uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, za składanie fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny (Dz.
(Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, oświadczam, że zatrudnieni przeze mnie że osobiście wykonuję przewozy, kierowcy,
spełniają
wymagania spełniam wymagania określone w
określone w przepisach ustawy z dnia 20 przepisach ustawy z dnia 20 czerwca czerwca 1997r. – Prawo o ruchu 1997r. – Prawo o ruchu drogowym (tekst drogowym (tekst jednolity Dz.U. z 2005r. jednolity Dz.U. z 2005r. Nr 108, poz. 908
Nr 108, poz. 908 ze zm.) oraz w innych ze zm.) oraz w innych przepisach przepisach określających wymagania w określających wymagania w stosunku do stosunku
do
kierowców,
kierowców,
a także nie byli skazani prawomocnym a także nie byłem skazanym wyrokiem sądu za przestępstwa prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przeciwko bezpieczeństwu w przestępstwa
umyślne
przeciwko
komunikacji, mieniu, wiarygodności bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, dokumentów lub środowisku.
wiarygodności
dokumentów
lub
środowisku.
Niniejsze oświadczenie stanowi
Niniejsze oświadczenie stanowi
załącznik do wniosku o wydanie załącznik do wniosku o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych na potrzeby własne. przewozów drogowych na potrzeby własne O wszelkich zmianach poinformuję
O wszelkich zmianach poinformuję
organ administracyjny w terminie 14 dni organ administracyjny w terminie 14 dni od od chwili ich zaistnienia.
chwili ich zaistnienia.
.......................................................................
.......................................................................
podpis przedsiębiorcy*
podpis przedsiębiorcy*
Pouczenie:
zakreślić właściwe
W przypadku, gdy przedsiębiorca zatrudnia kierowców i jednocześnie wykonuje przewozy osobiście, winien złożyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami.