L

ę

bork, dnia ..............................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................

(oznaczenie przedsi

ę

biorcy)

O

Ś

WIADCZENIE

A. dotyczy przedsi

ę

biorcy

zatrudniaj

ą

cego kierowców

B. dotyczy przedsi

ę

biorcy

nie zatrudniaj

ą

cego kierowców

Ja ni

ż

ej podpisany, b

ę

d

ą

c

uprzedzony o odpowiedzialno

ś

ci karnej

za składanie fałszywych zezna

ń

,

stosownie do tre

ś

ci art. 233 ustawy z

dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.)
o

ś

wiadczam,

ż

e zatrudnieni przeze mnie

kierowcy,

spełniaj

ą

wymagania

okre

ś

lone w przepisach ustawy z dnia 20

czerwca 1997r. – Prawo o ruchu
drogowym (tekst jednolity Dz.U. z 2005r.
Nr 108, poz. 908 ze zm.) oraz w innych
przepisach okre

ś

laj

ą

cych wymagania w

stosunku

do

kierowców,

a tak

ż

e nie byli skazani prawomocnym

wyrokiem s

ą

du za przest

ę

pstwa

umy

ś

lne przeciwko bezpiecze

ń

stwu w

komunikacji, mieniu, wiarygodno

ś

ci

dokumentów lub

ś

rodowisku.

Niniejsze o

ś

wiadczenie stanowi

zał

ą

cznik do wniosku o wydanie

za

ś

wiadczenia na wykonywanie krajowych

przewozów drogowych na potrzeby własne.

O wszelkich zmianach poinformuj

ę

organ administracyjny w terminie 14 dni
od chwili ich zaistnienia.

.......................................................................

podpis przedsi

ę

biorcy*

Ja ni

ż

ej podpisany, b

ę

d

ą

c

uprzedzony o odpowiedzialno

ś

ci karnej

za składanie fałszywych zezna

ń

,

stosownie do tre

ś

ci art. 233 ustawy z

dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny (Dz.
U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) o

ś

wiadczam,

ż

e osobi

ś

cie wykonuj

ę

przewozy,

spełniam wymagania okre

ś

lone w

przepisach ustawy z dnia 20 czerwca
1997r. – Prawo o ruchu drogowym (tekst
jednolity Dz.U. z 2005r. Nr 108, poz. 908
ze zm.) oraz w innych przepisach
okre

ś

laj

ą

cych wymagania w stosunku do

kierowców,

a tak

ż

e nie byłem skazanym

prawomocnym wyrokiem s

ą

du za

przest

ę

pstwa

umy

ś

lne

przeciwko

bezpiecze

ń

stwu w komunikacji, mieniu,

wiarygodno

ś

ci

dokumentów

lub

ś

rodowisku.

Niniejsze o

ś

wiadczenie stanowi

zał

ą

cznik do wniosku o wydanie

za

ś

wiadczenia na wykonywanie krajowych

przewozów drogowych na potrzeby własne

O wszelkich zmianach poinformuj

ę

organ administracyjny w terminie 14 dni od
chwili ich zaistnienia.

.......................................................................

podpis przedsi

ę

biorcy*

Pouczenie:

zakre

ś

li

ć

wła

ś

ciwe

W przypadku, gdy przedsi

ę

biorca zatrudnia kierowców i jednocze

ś

nie wykonuje przewozy osobi

ś

cie,

winien zło

ż

y

ć

podpisy pod obydwoma o

ś

wiadczeniami.