…………………………........…….....……
(jednostka organizacyjna zakładu pracy)
…………………………....……………
(dane
właściwej jednostki samorządu
terytorialnego
odpowiedzialnej
za
zarządzanie kryzysowe i
Policji
i Państwowej Straży Pożarnej*)
……………………....…………………
……………………....…………………
Zawiadomienie
o rozpoczęciu prac gazoniebezpiecznych
...........................................................................................................................................................
(numer oraz data wystawienia zawiadomienia)
1. Miejsce wykonywania prac gazoniebezpiecznych .......................................................................
...........................................................................................................................................................
(opis obiektu, instalacji, urządzenia, w tym lokalizacja)
...........................................................................................................................................................
2. Opis prac gazoniebezpiecznych ...................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(opis prac, w tym zakres oddziaływania – wpływ na bezpieczeństwo publiczne)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Termin wykonania prac gazoniebezpiecznych .............................................................................
...........................................................................................................................................................
(data i godzina planowanego rozpoczęcia i zakończenia prac)
4. Osoba wyznaczona do kontaktu w zakresie udzielania informacji dotyczących prowadzonych prac gazoniebezpiecznych ................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko pracy oraz numer telefonu kontaktowego)
………………………..............................………………..
(podpis osoby wystawiającej zawiadomienie)
*) Do każdego z organów należy przesłać odrębne pismo powiadamiające.