………………....……………….........……

(jednostka organizacyjna zakładu pracy)

.....

(dane właściciela lub zarządcy)

.....

.....

Powiadomienie o rozpoczęciu prac gazoniebezpiecznych lub prac niebezpiecznych

...........................................................................................................................................................

(numer oraz data wystawienia polecenia)

1. Miejsce wykonywania prac gazoniebezpiecznych lub prac niebezpiecznych .............................

...........................................................................................................................................................

(opis obiektu, instalacji, urządzenia, w tym lokalizacja)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

2. Opis prac gazoniebezpiecznych lub prac niebezpiecznych ..........................................................

...........................................................................................................................................................

(opis prac, w tym zakres oddziaływania na uzbrojenie podziemne i urządzenia nadziemne
podległe właścicielowi lub zarządcy)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

3. Termin wykonania prac gazoniebezpiecznych lub prac niebezpiecznych ...................................

...........................................................................................................................................................

(data i godzina planowanego rozpoczęcia i zakończenia prac)

4. Osoba wyznaczona do udzielania informacji dotyczących prowadzonych prac gazoniebezpiecznych lub prac niebezpiecznych ..............................................................................

...........................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko pracy oraz numer telefonu kontaktowego)

………………………..........................…………………..

(podpis osoby wystawiającej powiadomienie)