..........................., dnia .............................
Urząd Skarbowy
w ....................................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych
Wnioskodawca: ........................................
.........................................
Wnoszę o zaniechanie w całości poboru podatku dochodowego za miesiąc ...............................
.......................................................................................................................................................
W uzasadnieniu należy udowodnić, że pobranie podatku zagraża ważnym interesom podatnika a w szczególności jego egzystencji. Ponadto należy załączyć dowody w sprawie.
Z wnioskiem można wystąpić gdy zobowiązanie podatkowe już istnieje
................................................................................
(podpis wnioskodawcy)