............................. dnia ..............................
Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................
Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................
W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej
Nr................................... położonej w .........................................................................................
..................................................
Podpis
Załączniki:
1. szkic usytuowania obiektu budowlanego
2. opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
3. opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
4. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczególnymi