^{PSYCHOTERAPIA I INNE}

niefarmakologiczne

METODY LECZENIA

Katedra i Klinika Psychiatrii PUM

^{ Poradnictwo psychologiczne (counseling).}

_{ Interwencja kryzysowa.}

_{ Wsparcie społeczne / psychospołeczne.}

_{ Psychoedukacja.}

_{ Rehabilitacja i resocjalizacja.}

_{ Pomoc w rozwoju.}

_{ Promocja zdrowia psychicznego}

_{ Psychoterapia}

^{ „Psychoterapia jest to taka forma oddziaływań}

^{psychospołecznych, która ma na celu korektę}

^{zaburzeń przeżywania i zachowania, ma usunąć}

^{objawy i przyczyny choroby, w tym cechy}

^{osobowości powodujące zaburzenia przeżywania.”}

(Aleksandrowicz,2000)

 Oddziaływania psychoterapeutyczne wywierane są w ramach relacji interpersonalnej posługującej się komunikacją werbalną i niewerbalną pomiędzy dwiema osobami lub w grupie, w której terapeuta równocześnie

^{leczy kilka osób.}

^{Różni je cel:}

CELEM POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ jest

^{dostarczenie osobie poszukującej pomocy możliwości}

^{zaspokojenia jej aktualnych potrzeb czy dążeń}

podczas, gdy

CELEM PSYCHOTERAPII jest ZMIANA

polegająca na usunięciu zaburzeń przeżywania, zaburzeń czynności narządów ciała czy zachowania jednostki oraz przyczyn tych zaburzeń.

^{FORMY PSYCHOTERAPII}

^{ PSYCHODYNAMICZNE}

 BEHAWIORALNO – POZNAWCZE

 EGZYSTEMNCJALNO – HUMANISTYCZNE

 SYSTEMOWE

PARADYGMAT

^{W sensie rozumienia zdrowia psychicznego, etiologii zaburzeń}

^{psychicznych, metod i technik oddziaływań terapeutycznych)}

^{ > 400 systemów terapeutycznych.}

Psychoanaliza

Terapia psychodynamiczna

-CBT

- Terapia

^Uzależnień

- treningi

^{umiejetności}

Gestalt

Ericksonowska

^{Terapia rodzin}

Terapia par

(wykorzystanie myślenia systemowego

^{w terapii}

^{indywidualnej)}

^{„Psychoterapia to szczególne leczące}

^{doświadczenie , w wyniku którego pacjent}

^{zdobywa nowe doświadczenia emocjonalne,}

^{nową wiedzę i uczy się nowych wzorców}

^{reagowania i zachowania”}

_{(Bilikiewicz 2003)}

 „podążanie za”

 Przewidywalna,

jasno określona

 Symetryczna

 Klient

 zalecana interwencja

_{ PROCESY}

^ŚWIADOME

 Zaspokojenie potrzeb

_{(wzmacnianie dziecięcej}

^części)

rola terapeuty

struktura spotkań

interakcja

wspomagany

transparencja

^terapeuty

orientacja na

nacisk na

^{ dyrektywność}

 słabo ustruk- turyzowana

 Skośna

 Pacjent

 czynnik zakłócający

_{ PROCESY}

^NIEŚWIAD.

 Uczenie znoszenia frustracji (wzmacnianie dorosłej części)

^{PO STRONIE TERAPEUTY}

 Zainteresowanie pacjentem

 Motywacja do pomocy

^{PO STRONIE PACJENTA}

_{ Nadzieja}

_{ Szacunek i zaufanie}

^{Związek oparty na realnym zaangażowaniu}

^{po obu stronach}

Związek emocjonalny – dwie osoby podejmują wspólne

^{działanie, które realizuje się „wewnątrz” relacji}

Uczucia szacunku, sympatii, złości, żalu wywołane

^{konkretnymi zachowaniami i reakcjami}

^{ Wiedza kliniczna na temat zaburzeń psychicznych i zaburzeń}

^{funkcjonowania}

_{ Znajomość patomechanizmów odpowiedzialnych za}

^{powstawanie określonych zaburzeń}

 Znajomość i umiejętność posługiwania się narzędziami służącymi diagnozie i leczeniu

 Pogłębiony wgląd we własne stany emocjonalne oraz psychologiczne problemy i uwarunkowania (wymóg psychoterapii własnej)

 Poddawanie się superwizji

^{ Wykształcenie wyższe na poziomie magisterskim z}

^{zakresu medycyny lub nauk humanistycznych}

_{ Ukończenie atestowanego kursu psychoterapii}

_{ Odbycie 3 miesięcznego stażu w ośrodku}

^{psychoterapeutycznym}

_{ Trening własny – 250 godzin}

_{ Superwizja – 130 godzin}

_{ Specjalizacja kliniczna lub doświadczenie kliniczne}

^{z co najmniej 5 lat pracy w ośrodku stosującym}

^{psychoterapię}

_{ Członek PTP}

_{ Zdany egzamin certyfikacyjny}

^{WGLĄD –}

 uzyskiwanie i pogłębianie wiedzy o sobie oraz dysponowanie tą wiedzą,

_{ znajomość siebie, rozumienie procesów psychicznych}

^{zachodzących w nas oraz w innych ludziach.}

 Przejawia się zdolnością do ujmowania niejasnych odczuć

^{w pojęcia, niekiedy jako przeżycie olśnienia, dające}

^{poczucie rozumienia i ogarniania całości problemu.}

^{ Prawdziwy wgląd porusza emocje}

Pozorny wgląd, pseudowgląd = racjonalizacja, intelektualizacja, nie towarzyszy mu emocjonalne poruszenie,

„myśl bez odczucia”

^{PRZEPRACOWANIE}

Poznawanie różnych aspektów przeżycia wglądowego i

^{integrowanie nowo uzyskanej wiedzy z innymi}

^{aspektami wiedzy o sobie posiadanej wcześniej.}

Przeżywanie związane z zaburzonymi schematami

^{postępowania powraca mimo pracy wglądowej przez}

^{jakiś czas lecz pacjent staje się coraz bardziej}

^{świadomy zachodzących w nim procesów.}

Proces ten wymaga wielokrotnego powracania do

^{omawianych wcześniej problemów, rozpatrywania ich}

^{pod coraz innym kątem, z innego punktu widzenia.}

^PRZEUCZANIE

Wytwarzanie w procesie psychoterapii nowych

^{sposobów funkcjonowania, poszerzania swojej wiedzy,}

^{przeżywania i zachowania. Rezygnacja z}

^{dezadaptacyjnych mechanizmów obronnych na rzecz}

^{nowych, bardziej dojrzałych.}

Zmiana wyuczonych reakcji psychopatologicznych

- modelowanie

-	^na^b^y^w^an^i^e^wiedzy
-	^uc^z^enie^się^sp^r^a^w^c^z^e^n^o^w^y^ch	^umie^j^ętności

^{funkcjonowania}

^{„Panie doktorze, od jakiegoś czasu coraz częściej boli mnie}

^{serce i brak mi tchu, mam zadyszkę, łatwo się męczę.}

To chyba coś z sercem coraz bardziej. Jak jeszcze żona żyła

^{to wbiegałem na trzecie piętro z dwoma wiadrami węgla i}

^{nic. A teraz to na pierwsze to jeszcze wchodzę z rozpędu, na}

^{drugim coraz wolniej, a potem to już musze stanąć na}

^{półpiętrze i … Serce się tłucze, jakby się z piersi wyrywało,}

^{boli tak stoję i patrzę na te drzwi i dojść nie mogę. I się boję}

^{jak już wejdę, że jakby coś to nikt mi nie pomoże, sąsiadka}

^{nawet nie słyszy, obok mieszka, wdowa z dzieckiem, jakbym}

^{wołał, bo radio gra, wszyscy sobą zajęci…”}

(Aleksandrowicz, 2000)

^{Opiera się na analizie wypowiedzi pacjenta i kontekstu,}

^{poszukiwanie tego, co zostało zasygnalizowane ale nie}

^{dopowiedziane, czego pacjent najczęściej sam nie jest}

^świadom.

Symbolika słów np..serce się tłucze”, serce boli”, „czuję dreszcze”, „szczęki się zaciskają”, „ręka drętwieje jakby sparaliżowana” itp.

Kontekst sytuacyjny objawu: reakcje otoczenia,

^{„wzmocnienia”, które uzyskuje pacjent w związku z}

^objawami.

^{Dolegliwości o charakterze psychogennym,}

^{zaburzenia przeżywania i zachowania}

_{często stanowią pośrednią, symboliczną}

^{manifestację nie uświadamianych przeżyć}

_{i konf liktów wewnętrznych,}

_{z którymi pacjent nie potrafi sobie poradzić.}

^Zrozumienie

^problemu

^pacjenta

^{i jego źródeł}

^{opiera się}

na procesie budowania i weryfikowania hipotez.

^{ PRZENIESIENIE - (transference – ang.) to mechanizm}

^{obronny związany szczególnie z praktyką}

^{psychoterapeutyczną, który polega na przypisywaniu}

^{osobie psychoterapeuty rozmaitych cech, postaw,}

^{motywów działania, sposobów przeżywania i reagowania,}

^{charakterystycznych dla innej ważnej dla pacjenta osoby.}

 Przeniesienie (będące szczególną formą mechanizmu przemieszczenia) może zaistnieć również w innych sytuacjach (kontakt z lekarzem, przełożonym, autorytetem)

 PRZECIWPRZENIESIENIE – reakcje terapeuty na reakcje przeniesieniowe pacjenta

^{DIALOG TERAPEUTYCZNY}

^{ Werbalne i niewerbalne zachowania terapeuty,}

^{uruchamiane w czasie spotkania z pacjentem,}

^{pomagające mu w uzyskaniu wglądu i przepracowania}

^{wiedzy wglądowej}

 Zadaniem terapeuty jest pobudzanie pacjenta do

^{analizowania siebie, prób zrozumienia własnych}

^{motywów działania czy zaburzonego zachowania oraz}

^{do zdobywania nowych doświadczeń.}

^{PYTANIA i STWIERDZENIA wplatane w tok wypowiedzi}

^{pacjenta często prowokujące go do nieoczekiwanych i}

^{burzliwych reakcji, mające na celu uświadomienie sobie w}

^{pełni aspektów własnego przeżywania i funkcjonowania}

 adekwatne do etapu terapii i relacji terapeutycznej

np.:

- „Zatem osobą, która najbardziej się panią opiekuje

^{podczas napadu paniki jest szwagier?”}

czy ?

- „Objawy pomagają pani zyskać zainteresowanie atrakcyjnego mężczyzny”

^{ Opór jako mechanizm obronny}

przed uświadomieniem sobie wypartych treści jest zjawiskiem naturalnym w psychoterapii.

 Ujawnia się poprzez rozmaite przeszkody w przeżywaniu i zachowaniu pacjenta, np.

„pustka w głowie” czy bezwiedna zmiana tematu, pojawiające się kiedy ciąg skojarzeń doprowadza w pobliże wypartych treści.

^{UDZIELANIE INFORMACJI LUB INSTRUKCJE}

_{Informacje dotyczące zasad terapii, natury objawów, itp.}

PYTANIA służące zebraniu informacji o pacjencie (na etapie procesu diagnostycznego) lub eksploracji problemu (w trakcie terapii)

^{KLARYFIKOWANIE ma na celu uprzytomnienie}

^{pacjentowi tego, co naprawdę w jakimś momencie}

^{powiedział, forma powtórzenia lub parafrazy}

_Np..

_{P: „Jeśli nie daj Boże kiedyś się pobierzemy, to będę}

^{musiała…”}

_{T: „Jeśli nie daj Boże się pobierzecie?}

^{KONFRONTOWANIE zestawienie dwóch ważnych}

^{informacji, czasami dość odległych ale mających wspólne}

^{znaczenie lub powiązanych w sposób przyczynowo –}

^skutkowy.

 Zwrócenie uwagi na coś, co powinno zostać powiedziane, a

^{zostało pominięte}

np. „Opisując relacje z rodzicami opowiada pan dużo o swoim ojcu ale nie mówi pan nic o mamie.”

_{ Odniesienie do relacji pomiędzy wypowiedzią werbalną a}

^zachowaniem

^{np. „To przerażające wydarzenie a mówi pan o nim z uśmiechem”}

^{lub „Za każdym razem, kiedy mówi pani o tym, że nigdy nie}

^{opuściłaby męża ściąga pani obrączkę”}

^{SUGESTIA ma wytworzyć w pacjencie pewne}

^{przekonanie lub uruchomić specyficzne reakcje,}

INTERWENCJE SUGERUJĄCE

SUGESTIE KONTRSUGESTIE

sprowokowanie

_określonego

^sugerujące

^wzmacnianie

zachowanie poprzez zalecenie zachowania przeciwnego

^{INTERPRETACJA- „werbalna propozycja alternatywnego}

^{spojrzenia przez pacjenta na swoje przeżywanie}

^{i zachowanie”}

Może dotyczyć okoliczności powstawania zaburzeń, zjawisk związanych z przeniesieniem, oporu pacjenta przed

^{uzyskaniem wglądu, jego lęku przed zmianą itp..}

^Np..

^{„Ten ból serca najprawdopodobniej wyraża pana smutek .”}

„Pani zdaje się odczuwa pewną satysfakcję widząc jak szwagier reaguje na pani lęki?”

Interpretacja to próba wyjaśnienia tego,

^{co się z pacjentem dzieje.}

^{POBUDZANIE DO INTERPRETACJI}

_{Stosowanie wszelkich interwencji, które mogą}

^{pobudzić pacjenta do samodzielnego formułowania}

^{interpretacji, np., pytania, klaryfikacje, gesty czy}

^{stwarzanie sytuacji, które zmuszają do}

^{uprzytomnienia sobie czegoś …np. poprzez propozycję}

^{zmiany miejsca w grupie, wykonanie określonego}

^{zadania itd..}

^{PRACA Z NAGRANIEM SPOTKANIA}

_{Wykorzystywanie nagrań sesji (audio lub/i wideo)}

^{stanowi dla pacjenta źródło wiedzy o sobie, o własnym}

^{sposobie reagowania, mówienia, zachowania.}

Przypomnienie przebiegu poprzednich sesji jako metoda konfrontacji.

^{ANALIZA MARZEŃ SENNYCH}

dotyczy nie uświadamianych treści ujawniających się bez wiedzy pacjenta. Wiedza na temat

symboliki marzeń sennych jest ograniczona i obarczona błędem subiektywizmu.

Ryzyko „przeinterpretowania”, dopasowania interpretacji do teoretycznych założeń terapeuty.

^{STEROWANE WYOBRAŻENIA}

procedury służące pogłębieniu diagnozy, wglądu pacjenta

^{lub wprowadzeniu zmian w jego świecie wyobrażeniowym.}

^{Terapeuta interweniuje w mniejszym lub większym}

^stopniu.

- Projekcja symboliczna

Instrukcja wyobrażenia sobie kilku scen, np. łąka, wzgórze,

^{strumień, dom, spotkanie z lwem, zaglądanie w głąb}

^{ciemnej jaskini itp................................................}

Sceny wyobrażone przez pacjenta często stanowią projekcję

^{jego aktualnych problemów, fantazji oraz przeszłych}

^{doświadczeń}

^{RYSUNEK PSYCHOTERAPEUTYCZNY}

_{Posiada walory diagnostyczne i terapeutyczne:}

_{- funkcja kataraktyczna,}

_{- możliwość uzyskania wzmocnień}

_{- informacji zwrotnych}

- ujawnienie możliwości w zakresie współpracy i stawiania granic w grupie

^{MUZYKOTERAPIA}

czynna bierna

Technika wykorzystywana zarówno w diagnozie i pogłębianiu wglądu jak i przeuczaniu stylu interakcji. Utwór muzyczny jako bodziec uruchamiający

^{skojarzenia i fantazje – przedmiot późniejszej analizy.}

Warunkiem sprzyjającym wykorzystaniu tej techniki

^{jest nieprzyzwyczajenie do słuchania muzyki.}

^{PSYCHODRAMA (J. Moreno) umożliwia doprowadzenie}

^{do ponownego przeżycia patogennej sytuacji w}

^{„metarealności” stwarzanej przez spontaniczną grę}

^{polegająca na odtwarzaniu przeszłych wydarzeń.}

Konwencja gry zawiesza realność. Granie ról pozwala na pojawienie się takich zachowań, na które pacjent nie mógłby sobie pozwolić w realnej sytuacji.

W czasie gry budzą się wspomnienia, które ułatwiają

^{odtworzenie traumatycznych sytuacji i odreagowanie}

^ich.

^{ODSŁANIANIE SIĘ TERAPEUTY (TRANSPARENCJA)}

_{- udzielanie informacji o sobie, ujawnianie swoich}

^{uczuć, opowiadanie o swoich doświadczeniach}

_{DOŚWIADCZENIA EMOCJONALNE I ICH EKSPRESJA}

Ujawnianie „ja” w sytuacji interpersonalnej, komunikacja miedzy częściami „ja”, sprzecznymi

^{rolami. Ekspresja na zewnatrz sprzyja uświadomieniu}

^{własnego wnętrza}

_{KONCENTRACJA NA „TU I TERAZ”}

^{ EKSPERYMENT}

Konstruowanie doświadczenia, które pomaga uzyskać wgląd, przeżyć i wyrazić uczucia

_{ PUSTE KRZESŁA np. rozmowa z osobami ważnymi}

^{umożliwiająca ekspresję uczuć, uzyskanie wglądu, „domknięcie”}

^{niedokończonej sprawy}

 PSYCHODRAMA odgrywanie ról pozwala na obejrzenie sytuacji z perspektywy innej osoby i wczucie się w jej przeżywanie

_{ ANALIZA SNÓW – analiza poszczególnych elementów snu,}

^{identyfikacja z nimi}

^{TECHNIKA MAŁYCH KROKÓW I ZASIEWANIA}

Odległy cel terapeutyczny realizowany jest poprzez sekwencję strategicznych mniejszych posunięć.

np.. klient ze znaczną nadwagą, który chce stracić 3 0 kg,

^{zostaje przeorientowany na utratę 1 kg wagi .}

^{Terapeuta niejako „zasiewa „ pewne idee przed}

^{wprowadzeniem ich w życie}

_{Technika "zasiewu" stosowana jest do wydobywania i}

^{tworzenia reaktywności pacjenta.}

_{ELEMENTY HPNOZY}

^{ Dystansowanie się i oderwanie uwagi( zmniejsza częstotliwość myśli)}

 Kwestionowanie automatycznych myśli (czy prawdą jest to, że wszystko robisz niewłaściwie?)

_{ Kwestionowanie założeń leżących u źródła zaburzenia(czy dobrze uważać siebie}

^za..?)

 Nabywanie umiejętności( odgrywanie ról- np. trening asertywności)

 Sokratejskie zadawanie pytań( argumenty potwierdzajace lub podważające przekonania)

 Rozpoznawanie negatywnych automatycznych myśli(obserwacja i rejestrowanie)

 Modyfikowanie negatywnych automatycznych myśli(np. testowanie w rzeczywistości)

^{DESENSYTYZACJA po nauczeniu pacjenta technik relaksacyjnych}

^{oraz odtworzeniu hierarchii bodźców lękotwórczych następuje}

^{stopniowa ekspozycja pacjenta na bodziec budzący lęk}

MODELOWANIE dostarczenie wzorców zachowania odmiennego

^{od zaburzonych zachowań, którymi posługuje się pacjent}

TRENINGI SPOŁECZNE uczenie się nowych zachowań, nowych sposobów komunikowania się, rozwiązywania problemów, realizacji zadań życiowych

TRENINGI ASERTYWNOŚCI uczenie ekspresji emocji wzbudzanych przez innych w celu zmniejszenia lęku odczuwanego w sytuacjach społecznych, opiera się na

^{procedurze odgrywani ról. Ryzyko wyuczenia nieadekwatnej}

^{arogancji i wzmocnienia zachowań egocentrycznych .}

^{RELAKSACJA I TRENING AUTOGENNY}

Procedury relaksacyjne prowadzą do obniżenia napięcia mięśniowego a równocześnie złagodzenia stanu

^{napięcia psychicznego, ułatwiają koncentracje,}

^{umożliwiają odwarunkowanie sytuacji lękowej.}

^{Stosowane jako:}

_{- samodzielna technika}

_{- procedura ułatwiająca zastosowanie innych technik}

^{ Procedura Jacobsona}

_{ Trening autogenny Schultza}

_{ Relaksacja muzyką}

_{ Relaksacja w ruchu}

_{ Relaksacja w psychoterapii:}

_{1.jako forma redukująca napięcie przed zastosowaniem}

^{innych technik,}

2. pod koniec spotkań terapeutycznych, w czasie których napięcie pacjenta znacznie wzrosło, aby zapobiec zachowaniom typu acting out.

^{Przyjemny stan odprężenia jako zaspokojenie}

^{dziecięcych, narcystycznych potrzeb bierności i}

^{bezpieczeństwa.}

Ciągłe poszukiwanie tego typu gratyfikacji przez pacjenta świadczy o zaburzeniu i nie sprzyja jego rozwojowi.

^{PRACA Z GENOGRAMEM}

Genogram – określony sposób przedstawiania drzewa genealogicznego, dostarcza informacji o ważnych wydarzeniach w rodzinie (choroby, adopcje, rozwody,

^itp.)

_{Analiza genogramu umożliwia lepsze zrozumienie}

^{systemu rodzinnego jak również dostarcza materiału}

^{projekcyjnego.}

^{ PYTANIA CYRKULARNE}

polega na zadawaniu tych samych pytań kolejno poszczególnym członkom rodziny. Przy każdym nowym pytaniu zmienia się kolejność odpowiadania.

Strategia służy gromadzeniu informacji o rodzinie, a także udostępnianiu jej członkom informacji o systemie, wzorcach relacji i komunikacji.

Pytania mogą dotyczyć spraw rodzinnych, wzajemnych relacji, czy ewentualnych reakcji jednego z nich na zachowania innego z członków rodziny. Taki sposób zadawania pytań pozwala

^{każdemu z członków rodziny przedstawić swój punkt widzenia}

^{na daną sprawę.}

 METODY PARADOKSALNE

Kiedy?

Jak?

Po co?

^{ 1938r. początki EW (Cerletti i Bini)}

 EW i śpiączki insulinowe jako podstawowe met.

^{biologiczne w lecznictwie psychiatrycznym}

(gł. schizofrenii, rzadziej depresji)

 >1952r. „era farmakoterapii”

 Lata 70-te: EW rzadko i głównie w leczeniu depresji

 Lata 80/90-te: ustalenie ścisłych wskazań do EW +

^{wsparcie anestezjologiczne}

 XXI wiek: EW jako niezbędny, bezpieczny i bezbolesny

^{element terapii psychiatrycznej wybranych stanów ostrych}

^{i lekoopornych}

^{Mechanizm działania EW:}

WCIĄŻ NIEJASNY!

Teoria działania:	Mechanizm:	Przeciw:
EW jak TLPD	nagłe uwalnianie NA i DA+ ↑ obrotu NA w mózgu	skuteczność EW w depresjach opornych na leki o wpływie noradrenergicznym
EW = efekt placebo	Oczekiwanie na pomyślny wynik + przekonujące zaburzenia pamięci	brak poprawy w grupie kontrolnej otrzymującej EW pozorowane
EW = neurofizjologia	uogólniony napad drgawkowy→ ↑ zużycia O2+↑ metabolizmu glukozy + odwracalne zahamowanie syntezy białek + przejściowy ↑ przepuszczalności bariery krew-mózg;
EW = biochemia	w osoczu: 1. przejściowa zmiana stężeń neuroprzekaźników i neuropeptydów (↑A, ↑NA, ↑PRL, ↑ADH, ↑OXT,↑ACTH, ↑kortyzol, ↑insulina, ↑hormony stymulujące ciałko żółte, ↑LH) 2. ↑ immunoreaktywności i ↑ stężenia β-endorfin)
EW = wpływ na receptory i neuroprzekaźniki	↑ aktywność rec. adrenergicznych, ↑ gęstości rec. 5HT(przeciwnie do TLPD i IMAO) ↑ neuroprzekaźnictwo dopaminowe ↑ stężenie GABA w OUN ↑ stężenie i synteza metenkefalin ↑ stężenie i synteza β-endorfin ↓ neuroprzekaźnictwo cholinergiczne

^{ W zaburzeniach depresyjnych o obrazie:}

^{-depresji psychotycznej}

^{-depresji z wybitnie nasilonymi MS i TS}

^{-osłupienia depresyjnego lub znacznie nasilonego}

^{zahamowania psychoruchowego}

- depresji ze znacznie nasilonym niepokojem psychoruchowym

- depresji ze współistniejącymi chorobami somatycznymi uniemożliwiającymi przyjmowanie leków

^{psychotropowych}

^{ W katatonii ostrej (tzw. katatonia śmiertelna)}

^{ W ostrej manii (ze zmąceniem świadomości)}

^{ w depresjach lekoopornych}

 w depresjach przewlekłych

 u osób w wieku podeszłym

 u kobiet w ciąży

(ciężkie depresje, zab. schizofreniczne, schizoafektywne)

_{ w złośliwym zespole poneuroleptycznym}

	^w^schi^z^of^r^enii^kata^t^o^n^icznej
	^w^schi^z^of^r^enii^opornej na^inne^me^t^o^d^y	^t^e^r^apii

^{(z wył. schizofrenii przewlekłej)}

^{BEZWZGLĘDNE:}

 choroby przebiegające ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego

^{(guz, proces zapalny mózgu)}

 świeży zawał mięśnia sercowego

 świeży krwotok wewnątrzczaszkowy

^WZGLĘDNE:

 duży tętniak mózgu lub aorty

 odwarstwienie siatkówki

 phaeochromocytoma

 zakrzepowe zapalenie żył

 jaskra z zamkniętym kątem przesączania

 miejscowe uszkodzenie mózgu

 choroby zwiększające ryzyko związane ze stosowaniem

^{znieczulenia ogólnego}

 nieskuteczność EW w czasie poprzednich kuracji

 istotne DN somatyczne lub psychologiczne podczas obecnej

^kuracji

^{ W skład zespołu wchodzą: psychiatra, anestezjolog,}

^{pielęgniarka}

 Niezbędna jest kwalifikacja internisty, a w niektórych

^{przypadkach - neurologa}

 Za zabieg terapeutycznie skuteczny uważa się wywołanie

^{pełnego napadu drgawkowego trwającego 20-30 sekund}

 W zab. depresyjnych: 4 - 12 zabiegów 2 razy w tygodniu

 W manii i psychozach schizofrenicznych 12 - 20 zabiegów

^{na kurację}

 Kurację przerywa się w przypadku poprawy stanu pacjenta

^{! Warunkiem leczenia za pomocą EW, poza}

^{wskazaniami do tej metody, musi być świadoma}

^{zgoda pacjenta na tę formę terapii wyrażona}

^{każdorazowo przed zabiegiem.}

Decyzję tę powinny poprzedzać:

^{- spokojna rozmowa z pacjentem}

^{- omówienie możliwych strategii leczenia}

- przystępna informacja o przebiegu EW, ewentualnych DN, oczekiwanych korzyściach

^{- omówienie wątpliwości i pytań pacjenta}

^{1. Naciśnij włącznik MASTER POWER}

2. Ustaw regulatory parametrów poziomu energii

^pobudzenia

- długość impulsu

- częstotliwość

- czas trwania

- natężenie prądu

^{3. Umieść w sali}

_{zabiegowej pacjenta}

i przygotuj go do zabiegu (wenf lon, RR, kardio- monitor, pulsoksymetr,

_tlen)

^{4. Umocuj elektrody pobudzające i kontrolne}

^{ 5. Naciśnij przycisk SELF TEST}

 6. Poczekaj na znieczulenie i zwiotczenie pacjenta.

^{ 7. Naciśnij STIMULUS CONTROL, aby zaaplikować}

^{pobudzenie, uważając, by trzymać go wciśniętego do}

^{momentu, kiedy na wyświetlaczu ukażą się wyniki z}

^kontrolera.

^{ 8. Puść przycisk i obserwuj drgawki klinicznie i na}

^{wyniku EEG.}

^{9. Po ustaniu wyładowania, naciśnij OFF wewnętrznej}

^{drukarki, by uzyskać zapis przebiegu wyładowań.}

^{ 10. W przypadku niewystarczających drgawek rozważ}

^{zwiększenie parametrów pobudzenia i powtórną}

^{aplikację pobudzenia (kroki 7-9).}

_{ 11. Usuń elektrody pobudzające i kontrolne.}

 12. Wyciśnij MASTER POWER, by wyłączyć urządzenie.

 13.Kontroluj oddech i krążenie aż do wybudzenia

^pacjenta.

^{NAJCZĘSTSZE:}

^{ zaburzenia funkcji poznawczych}

- majaczenie ponapadowe (krótkotrwałe przymglenie trwające 5-50 min; rzadko pełne

^majaczenie)

^{-majaczenie międzynapadowe (rzadko, wiek podeszły, zmiany organiczne mózgu/}

w chor. Parkinsona)

_{- niepamięć następcza (osłabienie zapamiętywania po EW; ustępuje 1-3 tyg. po zakończeniu}

^{serii EW)}

^{- niepamięć wsteczna i luki pamięciowe (zapominanie wydarzeń sprzed EW-}

najczęściej okresu 1-3 mcy wstecz; największy problem po EW! ale- szybko ustępuje)

^{ bóle mięśni}

^{ bóle głowy}

^{ nudności, wymioty}

^{ uszkodzenia zębów}

_RZADKIE:

^{ reakcje paniki i lęku, gwałtowne podniecenie, ostre zaburzenia świadomości}

^{ zgon ( 2 na 100 tys. zabiegów )- śmierć sercowa}

 powikłania sercowo-naczyniowe

 stan padaczkowy

 późne napady drgawkowe (po stosowaniu eufiliny, niektórych nlp, soli litu; przy dyselektrolitemii)

 przedłużony bezdech

 skurcz krtani

^{WSKAZANIA :}

_{DEPRESJA SEZONOWA}

Zaburzenia w których stosowanie fototerapii jest

^dyskusyjne:

DEPRESJA NIESEZONOWA ZESPOŁY OTĘPIENNE BULIMIA

ZABURZENIA RYTMÓW DOBOWYCH PRZY PRACY

^ZMIANOWEJ

^{Objawy niepożądane:}

Bóle głowy

_{Ucisk w gałkach ocznych}

_{Uczucie napięcia}

^{- Stosowane lampy f luorescencyjne}

^{- Światło białe}

^{- 2500 luksów}

- Czas trwania zależny od natężenia światła

^FAR

MA

^{EW TMS VNS MST DBS tDCS}

^{Skuteczność 55-70% 65-90%}

Terapia dodana do farmakoter apii

^30-40%

Efekt krótkotrwa ły

Metoda eksperyme ntalna

^20-50%

Dopuszczo na przez FDA

^???

Efekt u ok.

³

^pacjentów

Metoda eksperyme ntalna

^???

Efekt u kilkunastu pacjentów celowych i licznych obs kazuistycz nych

Metoda eksperyme ntalna

Dopuszczo na przez FDA w OCD

^???

Efekt u ok.

^100-200

^pacjentów

TMS – przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

VNS – stymulacja nerwu błednego

MST – wstrząsy magnetyczne

DBS – głeboka stymulacja mózgu, tDCS – przezczaszkowa stymulacja stałoprądowa

FARMA

EW

TMS

VNS

MST

DBS

tDCS

Zalety

Selektywne

Bardzo

Nieinwazyjna

Pobudzeni

Bezpieczn

Odwracaln

???

^d^z^i^ał^a^n^i^e

^s^k^u^t^ec^z^na

^e^g^łę^bo^kich

^ie^js^z^e^o^d

^e^d^z^i^ał^a^n^i^e

^O^g^ni^s^k^o^w^a

^s^tru^k^tur^i

^E^W^w

^B^r^ak

^P^o^ds^t^awo^w

^Bez^p^ieczna

^w^t^órnie^s^tr

^zak^r^e^s^ie

^O^g^ni^s^k^o^w^a

^o^b^j^a^wó^w

^{a metoda}

Warunki ambulatory jne i szpitalne

^Łatwo

^odwracalna

Warunki szpitalne/ ambulatoryjn e

^{Bez zaburzeń}

^funkcji

^poznawczych

^korowych

Zmniejsze nie dawki leków

Warunki ambulator yjne

^funkcji

^poznawcz

^ych

^stymulacja

^głębokich

^struktur

^ubocznych

	FARMA	EW	TMS	VNS	MST	DBS	tDCS
Wady	Dobór leku	Działa na	Mała	Podwyższo	Trudna do	Skutecznoś	Bardzo
		^nie^z^abur^z^o	^s^ku^t^eczn^oś^ć	^ne^r^y^z^y^k^o	^w^y^w^oła^n^ia	^ć?	^w^ą^tp^li^w^a
	^O^b^j^a^w^y^ub^o^cz^n^e	^ne^u^k^ła^d^y		^d^e^k^omp^ens	^cz^y^n^noś^ć		^r^e^a^lna
		^neu^r^o^p^r^z^ek	^W^y^m^a^g^a	^acji	^na^p^a^d^o^w^a	^W^ę^d^r^ó^w^k^a	^s^ku^t^eczn
	^M^o^żli^w^o^ś^ć	^aź^n^i^k^ow^e	^d^i^a^g^n^os^t^y^k^i	^ps^y^cho^t^y^cz		^t^a^r^g^etu	^o^ś^ć
	^nie^k^o^n^t^r^ol^o^w^ane^g^o		^lokaliza^c^yjn	^nej	^Ane^s^t^ezja	^m^e^t^a^b^o^licz
	^s^t^o^s^o^w^an^i^a	^Ane^s^t^ezja	^ej			^ne^g^o/
				^ś^r^e^d^nia	^M^o^żli^w^o^ś^ć	^S^t^o^s^o^w^an^i^e
	^R^e^g^u^l^ar^n^e	^Z^ł^y^od^b^ió^r	^Pr^z^y^k^r^e	^s^k^u^t^ec^z^n^o^ś	^z^a^bur^z^en^i^a	^na^ś^le^p^o-
	^p^rzyj^m^o^w^an^i^e		^d^o^zn^a^nia	^ć^i	^f^.
		^Z^abur^z^enia	^s^en^s^o^r^y^czne	^d^os^t^ę^p^n^oś^ć	^p^o^zn^aw^czy
		^f^.			^ch	^Ba^r^d^z^o
		^p^o^zn^aw^czy		^M^o^żli^w^o^ś^ć		^i^n^w^az^y^jna
		^ch		^u^s^z^k^o^d^z^eni
				^a^V^S

^{- Ma znaczenie jedynie historyczne}

_{- Obecnie nie jest stosowane}

^{- Na czczo domięśniowo 4 j.m. insuliny}

- Codziennie zwiększamy o 4 j.m.

- Po 3 h od podania insuliny – glukoza (2 g na 1 j.m. insuliny)

- Wstrzykiwania codziennie prócz niedzieli

- Po 2-4 tyg. zabiegów – początek śpiączek

- Śpiączki od 5-20 min.

- 20-30 zabiegów

- Niegdyś stosowane w schizofrenii

^{- Rano 25-50 mg chlorpromazyny}

- Po 30-60 min. – siarczan atropiny (2-3 mg/kg m.c.) i.m. lub i.v.

- Dawki podnosi się o 50 mg

- Po 30-40 min. – śpiączka, pacjenta utrzymujemy w śpiączce 3-

^{4 h}

- Budzimy fizostygminą (30-60 mg)

- Zabiegi 2-3 razy w tygodniu

- Do 15 zabiegów

- Niegdyś stosowane w nerwicy natręctw opornej na leczenie

^{1. Aleksandrowicz J, (2000) Psychoterapia, PZWL,}

_{2. Aleksandrowicz J, ( 2004) Psychoterapia – poradnik}

^{dla pacjentów, Wydawnictwo UJ}

_{3. Bilikiewicz A, (2003) Psychiatria, Urban & Partner}

_{4. Grzesiuk L, (1994) Psychoterapia, PWN}

_{5. Psychiatria” A.Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski,}

^{J. Wciórka}

_{6. „Leczenie elektrowstrząsami w praktyce klinicznej”}

^{R. T. Hese, T. Zyss}

_{7. „Instrukcja obsługi aparatu terapii EW”}