Niefarmakologiczne

Niefarmakologiczne

metody leczenia w

metody leczenia w

psychiatrii

psychiatrii

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytetu Medycznego

Uniwersytetu Medycznego

w Łodzi

w Łodzi

Historia leczenia zaburzeń

Historia leczenia zaburzeń

psychicznych szła krętymi

psychicznych szła krętymi

ścieżkami wydeptanymi za

ścieżkami wydeptanymi za

pomocą przypadku, fałszywych lub

pomocą przypadku, fałszywych lub

naiwnych koncepcji i zbiegów

naiwnych koncepcji i zbiegów

okoliczności, które często

okoliczności, które często

przyczyniały się do odkrycia

przyczyniały się do odkrycia

skutecznych leków, a te z kolei

skutecznych leków, a te z kolei

pozwalały na rozszyfrowanie

pozwalały na rozszyfrowanie

niektórych mechanizmów, a nawet

niektórych mechanizmów, a nawet

także swoistości zaburzeń

także swoistości zaburzeń

psychicznych

psychicznych

Historia:

Historia:

Leczenie gorączką

Leczenie gorączką

- pierwsza próba w roku 1667 przez

- pierwsza próba w roku 1667 przez

przetoczenie choremu psychicznie krwi owcy

przetoczenie choremu psychicznie krwi owcy

– pacjent zmarł w wysokiej temperaturze i

– pacjent zmarł w wysokiej temperaturze i

drgawkach

drgawkach

- 1887 hipoteza jatrogennej terapii zaburzeń

- 1887 hipoteza jatrogennej terapii zaburzeń

psy- chicznych gorączką

psy- chicznych gorączką

- próby zakażenia różą, gruźlicą,

- próby zakażenia różą, gruźlicą,

streptokokami, bakterią coli, tyfusem

streptokokami, bakterią coli, tyfusem

- wstrzykiwanie mleka, terpentyny, moczu,

- wstrzykiwanie mleka, terpentyny, moczu,

siarki

siarki

- 1927 rok nagroda Nobla dla Wagnera -

- 1927 rok nagroda Nobla dla Wagnera -

Jauregga za leczenie wywołaniem gorączki

Jauregga za leczenie wywołaniem gorączki

żółtą febrą - statystyka 0% pełnych popraw,

żółtą febrą - statystyka 0% pełnych popraw,

31% zgonów

31% zgonów

Wstrząsy insulinowe

Wstrząsy insulinowe



Wywołanie drgawek – pierwsza próba

Wywołanie drgawek – pierwsza próba

„aktywnej terapii” schizofrenii

„aktywnej terapii” schizofrenii



1932 r. - opisano „fenomen wygaszania” u

1932 r. - opisano „fenomen wygaszania” u

chorych majaczących, w zespołach

chorych majaczących, w zespołach

odstawienia morfiny

odstawienia morfiny



Śmiertelność terapii wstrząsami

Śmiertelność terapii wstrząsami

insulinowymi sięgała 3-5%

insulinowymi sięgała 3-5%



Wprowadzenie glukagonu umożliwiło

Wprowadzenie glukagonu umożliwiło

szybkie wybudzanie chorych ze śpiączki

szybkie wybudzanie chorych ze śpiączki



Metoda nadal stosowana w niektórych

Metoda nadal stosowana w niektórych

ośrodkach – łagodniejszy przebieg choroby

ośrodkach – łagodniejszy przebieg choroby

u leczonych kuracją insulinową

u leczonych kuracją insulinową

Wstrząsy kardiazolowe

Wstrząsy kardiazolowe



Punktem wyjścia do leczenia konwulsjami stała

Punktem wyjścia do leczenia konwulsjami stała

się idea antagonizmu schizofrenii i padaczki

się idea antagonizmu schizofrenii i padaczki

(większy odsetek remisji schizofrenii u

(większy odsetek remisji schizofrenii u

chorych, u których występowały napady

chorych, u których występowały napady

drgawkowe)

drgawkowe)



Próby podawania i.m. oleju kamforowego

Próby podawania i.m. oleju kamforowego



W 1923 roku wprowadzono

W 1923 roku wprowadzono

pentametylenotetrazol - kardiazol

pentametylenotetrazol - kardiazol



Stosowano i.v. 6-10 ml roztworu 10-20%

Stosowano i.v. 6-10 ml roztworu 10-20%



Po podaniu występowała aura z

Po podaniu występowała aura z

towarzyszącymi objawami psychotycznymi, po

towarzyszącymi objawami psychotycznymi, po

nich napad padaczkowy

nich napad padaczkowy



Remisję obserwowano w ok. 50 % przypadków

Remisję obserwowano w ok. 50 % przypadków

Lobotomia czołowa

Lobotomia czołowa



Lobotomię czołową wprowadzono w 1936

Lobotomię czołową wprowadzono w 1936

roku w USA i w Europie

roku w USA i w Europie



W 1945 roku nagroda Nobla dla Moniza

W 1945 roku nagroda Nobla dla Moniza



Metoda oceniana jako mylna i tragiczna w

Metoda oceniana jako mylna i tragiczna w

skutkach

skutkach

Elektrowstrząsy

Elektrowstrząsy



Metoda wprowadzona w 1938 roku

Metoda wprowadzona w 1938 roku

(Carletti i Bini)

(Carletti i Bini)



Wyparta w latach pięćdziesiątych przez

Wyparta w latach pięćdziesiątych przez

leki psychotropowe

leki psychotropowe



W pewnym okresie uznana za symbol

W pewnym okresie uznana za symbol

psychiatrii niehumanitarnej, restrykcyjnej i

psychiatrii niehumanitarnej, restrykcyjnej i

sposób karania chorych

sposób karania chorych



Od lat siedemdziesiątych stopniowy

Od lat siedemdziesiątych stopniowy

powrót do leczenia EW (uściślenie wskazań

powrót do leczenia EW (uściślenie wskazań

i przeciwwskazań)

i przeciwwskazań)



Obecnie uznana za bezpieczny i skuteczny

Obecnie uznana za bezpieczny i skuteczny

sposób leczenia ściśle określonych

sposób leczenia ściśle określonych

zaburzeń

zaburzeń

Mechanizm działania

Mechanizm działania



Wciąż niejasny, uwzględniano kilka możliwości:

Wciąż niejasny, uwzględniano kilka możliwości:

- Mechanizm działania jest taki sam jak TLPD

- Mechanizm działania jest taki sam jak TLPD

(nagła uwolnienie noradrenaliny i dopaminy

(nagła uwolnienie noradrenaliny i dopaminy

oraz wzrost obrotu noradrenaliny w mózgu)

oraz wzrost obrotu noradrenaliny w mózgu)

- skuteczność tłumaczy się efektem placebo,

- skuteczność tłumaczy się efektem placebo,

oczekiwaniem pacjenta na pomyślny rezultat,

oczekiwaniem pacjenta na pomyślny rezultat,

znaczeniem zaburzeń procesów poznawczych

znaczeniem zaburzeń procesów poznawczych

- EW zwiększają aktywność receptorów

- EW zwiększają aktywność receptorów

adrenergicznych, wzrost gęstości receptora

adrenergicznych, wzrost gęstości receptora

serotoninowego, zwiększają przekaźnictwo

serotoninowego, zwiększają przekaźnictwo

dopaminergiczne, zmniejszają cholinergiczne

dopaminergiczne, zmniejszają cholinergiczne

(zaburzenia procesów poznawczych),

(zaburzenia procesów poznawczych),

zwiększają stężenie GABA, syntezę B-endorfin

zwiększają stężenie GABA, syntezę B-endorfin

Teorie neurofizjologiczne i

Teorie neurofizjologiczne i

biochemiczne:

biochemiczne:



Napad drgawkowy powoduje wzrost zużycia

Napad drgawkowy powoduje wzrost zużycia

tlenu i zwiększenie metabolizmu glukozy

tlenu i zwiększenie metabolizmu glukozy



Zachodzi krótkotrwałe, odwracalne

Zachodzi krótkotrwałe, odwracalne

zahamowanie syntezy białek

zahamowanie syntezy białek



Przejściowe zwiększenie przepuszczalności

Przejściowe zwiększenie przepuszczalności

bariery krew-mózg (obniżenie stężenia wapnia

bariery krew-mózg (obniżenie stężenia wapnia

we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym)

we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym)



Przejściowy wzrost stężenia przekaźników w

Przejściowy wzrost stężenia przekaźników w

osoczu: adrenaliny, noradrenaliny, prolaktyny,

osoczu: adrenaliny, noradrenaliny, prolaktyny,

wazopresyny, oksytocyny, ACTH, kortyzolu,

wazopresyny, oksytocyny, ACTH, kortyzolu,

insuliny, hormonów stymulujących ciałko żółte,

insuliny, hormonów stymulujących ciałko żółte,

hormonu luteinizującego oraz wzrost

hormonu luteinizującego oraz wzrost

immunoreaktywności

immunoreaktywności

Wskazania

Wskazania



Metoda z wyboru w depresji psychotycznej

Metoda z wyboru w depresji psychotycznej



Depresji z wybitnie nasilonymi myślami i

Depresji z wybitnie nasilonymi myślami i

tendencjami „s”

tendencjami „s”



Osłupieniu depresyjnym (ryzyko odwodnienia i

Osłupieniu depresyjnym (ryzyko odwodnienia i

wyniszczenia)

wyniszczenia)



W zaburzeniach depresyjnych ze znacznie nasilonym

W zaburzeniach depresyjnych ze znacznie nasilonym

niepokojem psychoruchowym (agitacja) do

niepokojem psychoruchowym (agitacja) do

opanowania którego chory wymagałby wielu leków

opanowania którego chory wymagałby wielu leków



W zaburzeniach depresyjnych z współistniejącymi

W zaburzeniach depresyjnych z współistniejącymi

chorobami somatycznymi wykluczającymi

chorobami somatycznymi wykluczającymi

stosowanie leków

stosowanie leków



W ostrej katatonii

W ostrej katatonii



W ostrej manii (ze zmąceniem świadomości) przy

W ostrej manii (ze zmąceniem świadomości) przy

nieskuteczności leków psychotropowych lub

nieskuteczności leków psychotropowych lub

przeciwwskazaniach do ich stosowania

przeciwwskazaniach do ich stosowania

EW jest metodą II rzutu w:

EW jest metodą II rzutu w:



Depresjach lekoopornych

Depresjach lekoopornych



Depresjach przewlekłych w przebiegu

Depresjach przewlekłych w przebiegu

zaburzeń afektywnych

zaburzeń afektywnych



U osób w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku



U kobiet w ciąży w zaburzeniach

U kobiet w ciąży w zaburzeniach

afektywnych, schizofrenicznych i

afektywnych, schizofrenicznych i

schizoafektywnych

schizoafektywnych



Złośliwym zespole neuroleptycznym

Złośliwym zespole neuroleptycznym



Schizofrenii katatonicznej

Schizofrenii katatonicznej



Schizofrenii opornej na inne metody leczenia

Schizofrenii opornej na inne metody leczenia

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania



Bezwzględne: choroby przebiegające ze

Bezwzględne: choroby przebiegające ze

wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym,

wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym,

zawał mięśnia sercowego, świeży krwotok

zawał mięśnia sercowego, świeży krwotok

wewnątrzczaszkowy

wewnątrzczaszkowy



Względne: duży tętniak aorty lub mózgu,

Względne: duży tętniak aorty lub mózgu,

odklejenie siatkówki, phaeochromocytoma,

odklejenie siatkówki, phaeochromocytoma,

zakrzepowe zapalenie żył, jaskra z

zakrzepowe zapalenie żył, jaskra z

zamkniętym kątem przesączania, miejscowe

zamkniętym kątem przesączania, miejscowe

uszkodzenie mózgu, choroby zwiększające

uszkodzenie mózgu, choroby zwiększające

ryzyko związane ze stosowaniem znieczulenia

ryzyko związane ze stosowaniem znieczulenia

ogólnego, wcześniejsza nieskuteczność EW,

ogólnego, wcześniejsza nieskuteczność EW,

wystąpienie istotnych objawów niepożądanych

wystąpienie istotnych objawów niepożądanych

EW jako metodę leczenia z wyboru można

EW jako metodę leczenia z wyboru można

polecić wtedy, gdy ryzyko związane z

polecić wtedy, gdy ryzyko związane z

farmakoterapią przewyższa spodziewane

farmakoterapią przewyższa spodziewane

ryzyko EW. Jest preferowane wówczas gdy

ryzyko EW. Jest preferowane wówczas gdy

bezwzględnie przeciwwskazane jest leczenie

bezwzględnie przeciwwskazane jest leczenie

farmakologiczne, a także gdy zachodzi

farmakologiczne, a także gdy zachodzi

konieczność uzyskania szybkiego efektu

konieczność uzyskania szybkiego efektu

leczniczego

leczniczego

Zasady prowadzenia leczenia

Zasady prowadzenia leczenia



EW wykonuje dobrze wyszkolony zespół składający

EW wykonuje dobrze wyszkolony zespół składający

się z psychiatry, anestezjologa, pielęgniarki

się z psychiatry, anestezjologa, pielęgniarki



Przed rozpoczęciem leczenia konsultacja

Przed rozpoczęciem leczenia konsultacja

internistyczna, neurologiczna, okulistyczna,

internistyczna, neurologiczna, okulistyczna,

anestezjologiczna

anestezjologiczna



Zadaniem psychiatry jest dobór dawek prądu,

Zadaniem psychiatry jest dobór dawek prądu,

obsługa aparatu EW, ocena przebiegu napadu

obsługa aparatu EW, ocena przebiegu napadu



Stosując zabiegi dwustronne elektrody umieszcza się

Stosując zabiegi dwustronne elektrody umieszcza się

w okolicach czołowo-skroniowych lub skroniowo-

w okolicach czołowo-skroniowych lub skroniowo-

ciemieniowych

ciemieniowych



Do wywołania zabiegów jednostronnych elektrodę

Do wywołania zabiegów jednostronnych elektrodę

skroniową umieszczamy na półkuli niedominującej 3

skroniową umieszczamy na półkuli niedominującej 3

cm nad punktem środkowym na linii łączącej kąt

cm nad punktem środkowym na linii łączącej kąt

oczodołu z przewodem słuchowym zewnętrznym, a

oczodołu z przewodem słuchowym zewnętrznym, a

ciemieniową 3 cm poniżej mediany czaszki w linii

ciemieniową 3 cm poniżej mediany czaszki w linii

przewodu słuchowego zewnętrznego

przewodu słuchowego zewnętrznego

Zasady prowadzenia leczenia

Zasady prowadzenia leczenia



Anestezjolog podaje dożylnie atropinę, tiopental i

Anestezjolog podaje dożylnie atropinę, tiopental i

skolinę i.m., prowadzi sztuczne oddychanie i

skolinę i.m., prowadzi sztuczne oddychanie i

monitoruje czynności życiowe

monitoruje czynności życiowe



Do wywołania pełnego napadu drgawkowego stosuje

Do wywołania pełnego napadu drgawkowego stosuje

się najmniejszą potrzebną dawkę prądu

się najmniejszą potrzebną dawkę prądu

elektrycznego

elektrycznego



Dawka zależy od wieku, płci, przebytych urazów

Dawka zależy od wieku, płci, przebytych urazów

czaszki, grubości skóry

czaszki, grubości skóry



Próg drgawkowy jest niższy u mężczyzn, wyższy w

Próg drgawkowy jest niższy u mężczyzn, wyższy w

starszym wieku, niższy u chorych z manią niż

starszym wieku, niższy u chorych z manią niż

depresją, jest obniżany przez niektóre leki

depresją, jest obniżany przez niektóre leki



Wykonujemy w zaburzeniach depresyjnych 4-12

Wykonujemy w zaburzeniach depresyjnych 4-12

zabiegów wykonywanych dwa razy w ciągu tygodnia

zabiegów wykonywanych dwa razy w ciągu tygodnia

(w cięższych przypadkach trzy)

(w cięższych przypadkach trzy)



W manii i psychozach nawet 12-20 zabiegów

W manii i psychozach nawet 12-20 zabiegów

Objawy niepożądane, powikłania

Objawy niepożądane, powikłania



Najpoważniejsze: zgon 2/100 tyś. w przebiegu

Najpoważniejsze: zgon 2/100 tyś. w przebiegu

niemiarowości komorowej, zatrzymania serca,

niemiarowości komorowej, zatrzymania serca,

zakrzepu naczyń wieńcowych

zakrzepu naczyń wieńcowych



Inne poważne powikłania: zawał mięśnia sercowego,

Inne poważne powikłania: zawał mięśnia sercowego,

niewydolność wieńcowa, migotanie komór, zapaść

niewydolność wieńcowa, migotanie komór, zapaść

sercowo-naczyniowa, pęknięcie tętniaka serca,

sercowo-naczyniowa, pęknięcie tętniaka serca,

mózgu lub tętnicy głównej; rzadko: przedłużony

mózgu lub tętnicy głównej; rzadko: przedłużony

bezdech, kurcz krtani, stan padaczkowy

bezdech, kurcz krtani, stan padaczkowy



Do najczęstszych objawów niepożądanych należą:

Do najczęstszych objawów niepożądanych należą:

bóle głowy, mięśni, nudności, wymioty

bóle głowy, mięśni, nudności, wymioty



Opisano po zabiegu: lęk, gwałtowne podniecenie

Opisano po zabiegu: lęk, gwałtowne podniecenie

psychoruchowe, zespół ostrych zaburzeń

psychoruchowe, zespół ostrych zaburzeń

świadomości

świadomości



U 1% trwałe zaburzenia pamięci

U 1% trwałe zaburzenia pamięci

Kojarzenie EW z lekami

Kojarzenie EW z lekami

TLPD + leki

TLPD + leki

anestezjologiczn

anestezjologiczn

e

e

Efekty sercowo-

Efekty sercowo-

naczyniowe,

naczyniowe,

bradykardia,

bradykardia,

obniżenie progu

obniżenie progu

drgawkowego

drgawkowego

Odstawić przed EW

Odstawić przed EW

Inne leki

Inne leki

przeciwdepresyjne

przeciwdepresyjne

(amoksapina,

(amoksapina,

maprotylina,

maprotylina,

trazodon)

trazodon)

Znaczne obniżenie

Znaczne obniżenie

progu

progu

drgawkowego, stan

drgawkowego, stan

padaczkowy,

padaczkowy,

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu

Odstawić przed EW

Odstawić przed EW

SSRI

SSRI

Działanie

Działanie

drgawkorodne,

drgawkorodne,

zmiany czasu

zmiany czasu

trwania napadu,

trwania napadu,

ryzyko zespołu

ryzyko zespołu

serotoninowego

serotoninowego

Odstawić 2

Odstawić 2

tygodnie przed EW

tygodnie przed EW

bupropion

bupropion

Wydłużenie czasu

Wydłużenie czasu

trwania napadu,

trwania napadu,

majaczenie

majaczenie

ponapadowe

ponapadowe

Odstawić przed EW

Odstawić przed EW

Kojarzenie EW z lekami

Kojarzenie EW z lekami

IMAO

IMAO

Przeciwwskazanie do

Przeciwwskazanie do

stosowania leków

stosowania leków

anestezjologicznych,

anestezjologicznych,

hiper- i hipotensja,

hiper- i hipotensja,

gorączka, drgawki,

gorączka, drgawki,

wygórowanie

wygórowanie

odruchów,

odruchów,

hepatotoksyczność,

hepatotoksyczność,

podwyższa próg

podwyższa próg

drgawkowy

drgawkowy

Odstawić 2

Odstawić 2

tygodnie przed

tygodnie przed

EW

EW

Benzodiazepin

Benzodiazepin

y

y

Skrócenie napadu,

Skrócenie napadu,

zmiana progu

zmiana progu

drgawkowego,

drgawkowego,

mniejsza

mniejsza

skuteczność zabiegu

skuteczność zabiegu

Odstawić

Odstawić

stopniowo kilka

stopniowo kilka

dni przed EW

dni przed EW

Kojarzenie EW z lekami

Kojarzenie EW z lekami

Neuroleptyki

Neuroleptyki

Działanie

Działanie

hipotensyjne,

hipotensyjne,

działanie

działanie

drgawkorodne,

drgawkorodne,

synergizm z EW,

synergizm z EW,

lepszy efekt

lepszy efekt

terapeutyczny

terapeutyczny

Odstawić przed EW

Odstawić przed EW

(ew. zredukować

(ew. zredukować

dawkę) ; klozapol

dawkę) ; klozapol

odstawić 7-10 dni

odstawić 7-10 dni

przed kuracją

przed kuracją

Lit

Lit

Obniża próg

Obniża próg

drgawkowy,

drgawkowy,

przedłuża napad,

przedłuża napad,

zwiększa czynność

zwiększa czynność

cholinoergiczną

cholinoergiczną

mózgu

mózgu

(majaczenie), silne

(majaczenie), silne

zaburzenia pamięci

zaburzenia pamięci

Odstawić 7 dni

Odstawić 7 dni

przed kuracją

przed kuracją

Leczenie światłem

Leczenie światłem



Wpływ na rytm wydzielania melatoniny,

Wpływ na rytm wydzielania melatoniny,

poprawa przekaźnictwa serotoninergicznego

poprawa przekaźnictwa serotoninergicznego



Główne wskazanie to depresja zimowa w

Główne wskazanie to depresja zimowa w

przebiegu choroby afektywnej sezonowej

przebiegu choroby afektywnej sezonowej



Natężenie światła minimum 2500 luxów

Natężenie światła minimum 2500 luxów



Wykonywane najlepiej rano

Wykonywane najlepiej rano



Czas trwania kuracji wynosi około 14 dni

Czas trwania kuracji wynosi około 14 dni



Dobra reakcja na leczenie szacowana jest

Dobra reakcja na leczenie szacowana jest

na około 60%

na około 60%



Objawy niepożądane: łagodne i rzadko

Objawy niepożądane: łagodne i rzadko

(nudności, drażliwość, bóle głowy)

(nudności, drażliwość, bóle głowy)

Inne metody

Inne metody



Stymulacja nerwu błędnego

Stymulacja nerwu błędnego



Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja

magnetyczna

magnetyczna



Głęboka stymulacja mózgu

Głęboka stymulacja mózgu



Deprawacja snu

Deprawacja snu

KONIEC

KONIEC