………………………………..……
Miejscowość i data

Pełnomocnictwo

Ja, ....................................... upoważniam pana/panią ............................................. zamieszkałego w .................................................................................................. legitymującego się dowodem osobistym seria .......... nr ...................................... wydanym przez ..................................................................................................... wykonywania w moim imieniu wszystkich czynności określonych w art. 91 Kodeksu postępowania cywilnego.

………………………………..……
podpis