............................................................. ....................................., dnia ..........................
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy, (miejscowość) (data)
adres, e-mail, tel. kontaktowy)
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Do ........................................................................................
(oznaczenie urzędu, do którego skierowany jest wniosek)
.......................................................................................
.......................................................................................
Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej
Na
podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z 6.9.2001 r. o dostępie do
informacji publicznej (Dz.U.
Nr
112, poz. 1198, ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie
informacji w następującym zakresie:
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Sposób i forma udostępnienia informacji*):
• przedłożenie informacji do wglądu w urzędzie – w uzgodnionym terminie,
• przedłożenie informacji do wglądu w urzędzie z możliwością ich skopiowania – w uzgodnionym terminie,
• skopiowanie informacji na przedłożony nośnik informacji elektronicznej w urzędzie – w uzgodnionym terminie ......................................................................................................................,
(podać typ nośnika)
• przesłanie informacji pocztą elektroniczną na wskazany wyżej adres,
• przesłanie kserokopii informacji pocztą na wskazany wyżej adres,
• odbiór własny kserokopii informacji z urzędu,
• inny sposób: ......................................................................................................................... .
.......................................................................................
(podpis wnioskodawcy/osoby go reprezentującej)
*) Niepotrzebne skreślić