Białystok, 12 lipca 2004 r.
„Kuwajamako” Sp. z o.o.
ul. Targowa 13
05-622 Białystok
NIP: 888-107-98-62
„IMPULS” Sp. z o.o.
ul. Malownicza 4
77-633 Białystok
Niniejszym obciążamy Państwa kwotą ........................... zł (słownie: ........................................ ...................................... zł .................. gr.) z tytułu nie wywiązania się z § 5 pkt 2 umowy usług handlowych zawartej w dniu 16 stycznia 2004 r.
Informujemy, iż powyższa kwota zostanie potrącona z płatności za usługę handlową określoną w § 2 wspomnianej umowy.
.............................................. ......................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej (czytelny podpis osoby uprawnionej do do wystawienia noty obciążeniowej) do odebrania noty obciążeniowej)