II. DIAGNOSTYKA ZAWAŁU SERCA

Rozpoznanie bądź podejrzenie zawału serca winno być ustalone przez lekarza
pierwszego kontaktu na podstawie charakterystycznego bólu, rzadziej innych ob­-
jawów klinicznych. Prawidłowo zebrane wywiady pozwalają na ustalenie rozpozna­-
nia u 70-80% chorych. Nie należy tracić czasu na potwierdzenie rozpoznania
badaniem elektrokardiograficznym w miejscu zachorowania, tylko dokonać szyb-
kiego transportu chorego karetką pogotowia do szpitala.
Pojedyncze badanie EKG pozwala na rozpoznanie zawału serca w 50-80%
(średnio (60%), w 20-25% elektrokardiogram wykazuje nieprawidłowości, ale bez
zmian typowych, u 15% chorych z zawałem serca obraz EKG może być całkowicie

prawidłowy. Seria badań EKG potwierdza zawał u 95% chorych.
Nietypowy przebieg zawału serca może ujawniać się pod postacią: nagłego zgonu
sercowego, obrzęku płuc, wstrząsu, zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca,
zaburzeń brzusznych, zaburzeń mózgowych — bez typowych objawów bólowych.
U około 10% chorych zawałowi serca nie towarzyszą żadne istotne, kliniczne objawy
chorobowe.
III. LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU SERCA

„ Postępowanie w miejscu zachorowania

1. U chorego w bólu zawałowym, w zawale niepowikłanym bez objawów
hipotonii — podać tabletkę nitrogliceryny pod język.

2. Leczenie przeciwbólowe (konieczne założenie kaniuli do żyły).

A/ Podstawowym lekiem przeciwbólowym jest morfina podana dożylnie: 5 mg
w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min. — pod kontrolą częstości i głębokości
oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca — do ustąpienia bólu bądź
wystąpienia objawów niepożądanych. Przy uporczywym, nawracającym bólu zawa­-
łowym można podawać wlew kroplowy roztworu 50 mg morfiny w 500 ml 5%
glukozy od 5 do 20 kropli na minutę. U ludzi młodych, zdrowych przed zawałem,
dawka dobowa sięga do 1-2 mg/kg ciężaru ciała, pod warunkiem dobrej tolerancji.
Przeciwwskazania dla morfiny: zaburzenia ośrodka oddechowego, dychawica oskrze­-
lowa, uczulenie na lek. Zalecana ostrożność: hipotonia i wstrząs, ostre i przewlekłe
choroby płuc, niewydolność wątroby, niedoczynność tarczycy, nasilona miażdżyca
tętnic mózgowych.

B/ Rzadziej dla opanowania bólu stosuje się neuroleptoanalgezję II dożylnie:
fentanyl 0,1 mg z dehydrobenzperidolem 5 mg — w 10ml 5% glukozy w ciągu 5 min.
pod kontrolą jak przy podawaniu morfiny.

Jeśli pierwsza dawka nie przerwała bólu, można po przerwie 5-10 min. podać

w podobny sposób drugą dawkę.

Jeśli po 20-30 min. ból nawraca, można podać 0,1 mg fentanylu (który ma krótki półokres czasu trwania w stosunku do dehydrobenzperidolu) albo rozpocząć wlew kroplowy mieszanki: 0,3 mg fentanylu, 10 mg dehydrobenzperidolu w 500 ni] 5% glukozy z szybkością 5-20 kropli na minutę.

C/ Przy przeciwwskazaniach do morfiny można zastosować mieszankę lityczną: 50

mg petydyny z 25 mg chloropromazyny (fenactil do wstrzyknięcia dożylnego) oraz 50

mg prometazyny (diphergan) — uzupełnione w strzykawce do 20 ml roztworem 5%

glukozy. Rozpoczyna się wstrzyknięcie dożylnie powoli zwykle 4 ml, a następnie 1-2

ml co 15-60 min.

D/Zwalczanie działań niepożądanych leków przeciwbólowych.

Hipotonia: uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a wobec braku normalizacji cisnienia — wlew dopaminy.

Bradykardia: atropina 0,5-1 mg i.y. (dawkę 0,5 mg można powtarzać co 5 min. do dawki łącznej 2 mg), a w razie nieskuteczności lub zaburzeń hemodynamicznych

-~ stymulacja zewnętrzna lub wprowadzenie elektrody i stymulacja wewnątrzser­cowa

.

Zaburzenia oddechu: przy cięższych objawach — nalokson (narcan) 0,4 mg iv.

Dawkę można powtarzać co kilka minut w razie konieczności do 2-10 mg.

UWAGA: dla opanowania bólu zawałowego nie należy stosować pyralginy czy pabialginy — ze względu na toksyczność i małą skuteczność przeciwbólową.

3.U chorych bez przeciwwskazań podać doustnie 300 mg polopiryny/aspiryny.

4.Wskazaniem dla tlenoterapii jest hipoksemia — głównie w przebiegu nasilonej niewydolności serca (obrzęk płuc, wstrząs) i niewydolności oddechowej.

5.Obowiązuje unieruchomienie chorego w pozycji leżącej. Transport w pozycji leżącej karetką wyposażoną w defibrylator elektryczny. Wskazane jest stałe monito­rowanie elektrokardiograficzne. W obrzęku płuc unieruchomienie i transport w pozy­cji siedzącej.

6.Istnieją dwie przesłanki nakazujące bardzo szybką hospitalizację chorych z zawałem serca:

a/ ponad połowa całej śmiertelności rocznej z powodu zawału serca ma miejsce w okresie przedszpitalnym, głównie na skutek migotania komór. W szpitalu można łatwo opanować pierwotne migotanie komór defibrylacją elektryczną.

b/ leczenie fibrynolityczne redukuje śmiertelność (o 50% w ciągu pierwszej

godziny) i obszar zawału, odwrotnie proporcjonalnie do upływu czasu od wystąpienia zawału. Co godzinę skuteczność obniża się o 6-9%.

7. Leczenie trombolityczne w okresie przedszpitalnym. W oparciu o wyniki znacznej redukcji śmiertelności u chorych z zawałem leczonym trombolitycznie w ciągu pierwszej godziny — pojawiła się idea eliminacji opóźnień poprzez wdrożenie leczenia tromboiitycznego w miejscu zachorowania. Metaanaliza 6 randomizowa­nych badań (w tym największego EMIP) — wykazała mniejszą śmiertelność w grupie przedszpitalnej: 8,92% w porównaniu z leczeniem szpitalnym: 10,7%

Leczenie trombolityczne w okresie przedszpitalnym.

Z uwagi na ścisły związek skuteczności z czasem podania trombolizy od momentu dokonania zawału rozważa się możliwość podania leku rozpuszczającego skrzeplinę w warunkach przedszpitalnych

UWAGA; W chwili obecnej jest to postulat jednak duże badania kliniczne wykazały istotnie mniejszą śmiertelność w grupie chorych, którzy otrzymali leki trombolityczne w fazie przedszpitalnej.

Wskazania do leczenia trombolitycznego w świeżym zawale m. Sercowego.

1. Pierwsze 12h od wystąpienia bólu zawałowego

2. w badaniu EKG – standardowe 12 odprowadzeń – uniesienie odcinka ST w co najmniej 2 odprowadzeniach o co najmniej 1.5 mm w odprowadzeniach kończynowych i 2mm w przedsercowych lub świeży blok odnogi p.HISSA ( prawej lub lewej)

Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego

a.Czynne krwawienie z naczyń nie poddających się uciskowi.

h.Przebyte: udar krwotoczny mózgu, nowotwór, tętniak śródczaszkowy i anoma­lie naczyniowe, zabieg neurologiczny, uraz głowy w ciągu ostatniego miesiąca.

c.Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty.

d.Zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni.

e.Reanimacja z masażem serca i uszkodzeniem żeber, mostka i innych narządów.

f.Krwotoczna retinopatia cukrzycowa i inne procesy grożące krwawieniem wewnątrzgałkowym.

g.Skaza krwotoczna.

i. Ciąża.

Względne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego

a.Przebyty przed ponad 2 miesiącami udar mózgu oraz wywiady przejściowych epizodów niedokrwiennych mózgu.

h.Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze.

c. Czynne owrzodzenie żołądka bądź jelit.

d. Aktualne stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych.

e. Reanimacja z masażem zewnętrznym.

f. Zabieg operacyjny dokonany przed upływem 2 miesięcy.

g. Świeże wkłucie do naczynia nie poddającego się uciskowi.

h. Przeciwwskazania dla SK: leczenie SK lub APSAC w ciągli ponad 5 dni, ale

przed upływem dwóch lat, oraz wywiady uczulenia na lek (można wtedy zastosować t-PA).

i. Niewydolność wątroby i nerek.

j.Czynny proces nowotworowy, okres schyłkowy innych chorób o ciężkim rzebiegu.

Dawkowanie leków trombolitycznych.

— SK stosowanajest dożylnie (pompa, wlew kroplowy) zwykle w dawce 1,5 mlnj. ~ciągu 1 godz.

— Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA): w ciągu 1,5 godz.: dawka wstępna 5mg, następnie 0,75 mg/kg przez 30 min. oraz 0,5 mg/kg przez 60 min. (w sumie do

1OO mg).

9. Zaleca się wczesne stosowanie aspiryny, która wykazuje addycyjne działanie

połączeniu z lekiem trombolitycznym.

10. Stosowanie heparyny

Uważa się obecnie, że stosowanie heparyny razem z SK nie jest konieczne.

J chorych leczonych t-PA stosuje się heparynę dożylnie 5000 j. jako dawkę wstępną,

następnie około 1000 j./godz. pod kontrolą APTT jako profilaktykę reokluzji

- przez 24-48 godz.