Zestawienie skrótów ACE - konwertaza angiotensyny ASA - kwas acetylosalicylowy AV - przedsionkowo-komorowy BMI - wskaźnik masy ciała CABG (coronary artery bypass graft) - pomostowanie tętnic wieńcowych ChW - choroba wieńcowa EKG - elektrokardiogram HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa HDL-C - cholesterol frakcji HDL HNF - heparyna niefrakcjonowana ICD (implantable cardioverter-defibrillator) - wszczepiany kardiowerter-defibrylator i.v. - dożylnie LBBB (left bundle-branch block) - blok lewej odnogi pęczka Hisa LDL-C - cholesterol frakcji LDL LVEF (left ventricular ejection fraction) - frakcja wyrzutowa lewej komory nie-HDL-C - cholesterol nie-HDL NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne OIOK - oddział intensywnej opieki kardiologicznej PCI (percutaneous coronary intervention) - przezskórna interwencja wieńcowa p.o. - doustnie SaO2 - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej STEMI (ST-elevation myocardial infarction) - świeży zawał serca z uniesieniem ST

Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

klasa zalecenia I - stany, w których określone postępowanie (diagnostyczne lub lecznicze) jest korzystne, przydatne i skuteczne, na co wskazują wyniki badań i(lub) powszechnie akceptowana opinia (oznacza: zdecydowanie stosować - przyp. red.) II - stany, w których wyniki badań i(lub) opinie co do przydatności lub skuteczności określonego postępowania nie są zgodne (oznacza: raczej stosować - przyp. red.) IIa - wyniki badań lub panujące opinie przemawiają za przydatnością lub skutecznością określonego postępowania IIb - przydatność lub skuteczność określonego postępowania jest słabiej potwierdzona przez wyniki badań lub panujące opinie III - stany, w których określone postępowanie jest nieprzydatne lub nieskuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe - na co wskazują wyniki badań i(lub) powszechnie akceptowana opinia (oznacza: nie stosować - przyp. red.) stopień wiarygodności danych A - dane pochodzące z licznych badań klinicznych z randomizacją lub z metaanaliz B - dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z badań bez randomizacji C - uzgodniona opinia ekspertów, opisy przypadków, standardowe postępowanie

1. Postępowanie przedszpitalne

 Chory na chorobę wieńcową (ChW), któremu wcześniej przepisano nitroglicerynę, powinien w razie wystąpienia dyskomfortu lub bólu w klatce piersiowej zażyć JEDNĄ dawkę nitrogliceryny podjęzykowo. Jeśli w ciągu 5 minut po zażyciu nitrogliceryny dyskomfort lub ból w klatce piersiowej się nie zmniejsza lub nasila, chory (lub osoba z którą przebywa) powinien niezwłocznie wezwać telefonicznie pogotowie ratunkowe (w Polsce pod numerem 999 lub 112 - przyp. red.) [I/C]. Chory z objawami zawału serca powinien zostać przewieziony do szpitala raczej karetką pogotowia aniżeli prywatnym pojazdem [I/B].

 Personel pogotowia ratunkowego powinien podać choremu z bólem w klatce piersiowej budzącym podejrzenie zawału serca kwas acetylosalicylowy (ASA, 162-325 mg, lepiej w postaci tabletki niepowlekanej) do żucia, jeżeli lek ten nie jest przeciwwskazany lub chory nie przyjął go już sam [I/C].

 Zastosowanie przedszpitalnego leczenia fibrynolitycznego jest uzasadnione w sytuacji, gdy personel karetki pogotowia może ustalić rozpoznanie świeżego zawału serca z uniesieniem ST (STEMI) na podstawie 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu (EKG) [IIa/B].

 Niezwłoczne przewiezienie (bezpośrednie lub szybkie przeniesienie [czas od przybycia do opuszczenia pierwszego szpitala <30 min]) do ośrodka, w którym wykonuje się cewnikowanie serca i szybką rewaskularyzację (PCI lub CABG) jest wskazane w przypadku chorego na STEMI:
- we wstrząsie kardiogennym, jeśli zabieg można wykonać w ciągu 18 godzin od wystąpienia wstrząsu [I/A dla chorych w wieku <75 lat; IIa/B dla chorych w wieku >=75 lat],
- z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego [I/B],
- obciążonych szczególnie dużym ryzykiem zgonu, w tym z ciężką zastoinową niewydolnością serca [IIa/B].

2. Postępowanie na oddziale ratunkowym

2.1. Uwagi ogólne

 Wszystkim chorym przyjmowanym na oddział ratunkowy z powodu dyskomfortu w klatce piersiowej lub innych dolegliwości wskazujących na STEMI lub niestabilną dławicę piersiową należy przyznać bezwzględne pierwszeństwo podczas selekcji oraz ocenić ich stan i leczyć na podstawie wcześniej ustalonego protokołu postępowania w razie bólu w klatce piersiowej.

 U chorych na STEMI czas od przybycia do szpitala do rozpoczęcia dożylnego leczenia fibrynolitycznego (door-to-needle time) nie powinien przekraczać 30 minut, a czas od rozpoczęcia hospitalizacji do napełnienia balonu podczas PCI (door-to-balloon time) nie powinien przekraczać 90 minut.

 Choroby, które należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym STEMI, przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Rozpoznanie różnicowe STEMI

stany zagrażające życiu  rozwarstwienie aorty  zator tętnicy płucnej  przebity wrzód trawienny  odma opłucnowa prężna  pęknięcie przełyku z zapaleniem śródpiersia (zespół Boerhaavego) inne stany sercowo-naczyniowe  zapalenie osierdzia  nietypowa dławica piersiowa  wczesna repolaryzacja  zespół Wolffa, Parkinsona i White'a (WPW)  głębokie odwrócone załamki T sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego lub koniuszkową kardiomiopatię przerostową  przeciążenie lewej komory  zespół Brugadów  zapalenie mięśnia sercowego  hiperkaliemia  bloki odnóg pęczka Hisa  dławica naczynioskurczowa  kardiomiopatia przerostowa stany inne niż sercowo-naczyniowe  choroba refluksowa lub skurcz przełyku  ból ściany klatki piersiowej  ból opłucnowy  choroba wrzodowa  napad paniki  kolka żółciowa lub ból trzustkowy  dyskopatia szyjna lub ból neuropatyczny  ból psychogenny STEMI - świeży zawał serca z uniesieniem ST

2.2. Rozpoznanie

2.2.1. Wywiad

 Należy ustalić, czy chory wcześniej przebył epizody niedokrwienia mięśnia sercowego (stabilną lub niestabilną dławicę piersiową, zawał serca, CABG lub PCI). Ocena skarg chorego powinna się skupiać na dyskomforcie w klatce piersiowej, towarzyszących mu dolegliwościach, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy, możliwości rozwarstwienia aorty, ryzyku krwawienia i objawach niedokrwienia mózgu (np. nagłe niedowidzenie, zaburzenia mowy, utrata pamięci, osłabienie mięśni twarzy lub kończyny bądź niezgrabność, drętwienie twarzy lub kończyn bądź utrata czucia, ataksja lub zawroty głowy) [I/C].

2.2.2. Badanie przedmiotowe

 Należy przeprowadzić badanie przedmiotowe, które pomaga w ustaleniu rozpoznania oraz ocenie rozległości, lokalizacji i występowania powikłań STEMI [I/C].
Badanie powinno obejmować ocenę:
- oddychania,
- tętna i ciśnienia krwi,
- skóry (zimna, wilgotna i blada lub sina jest objawem wstrząsu),
- żył szyjnych (ich poszerzenie może wskazywać na niewydolność prawej komory),
- osłuchową płuc (trzeszczenia lub rzężenia mogą wskazywać na niewydolność lewej komory),
- osłuchową serca pod kątem szmerów i cwału (ich obecność może wskazywać na powikłania zawału serca),
- neurologiczną pod kątem objawów udaru mózgu (stanowi przeciwwskazanie do leczenia fibrynolitycznego).

2.2.3. Elektrokardiogram

 12-odprowadzeniowy EKG wykonany na oddziale ratunkowym jest podstawą decyzji o leczeniu, ponieważ uniesienie odcinków ST wyróżnia chorych odnoszących korzyść z leczenia reperfuzyjnego.

 U wszystkich chorych z dyskomfortem w klatce piersiowej (lub równoważnikiem dławicy) bądź z innymi objawami wskazującymi na STEMI należy w ciągu 10 minut od przybycia na oddział ratunkowy wykonać 12-odprowadzeniowy EKG i pokazać go doświadczonemu lekarzowi [I/C].

 Jeżeli na podstawie pierwszego EKG nie można rozpoznać STEMI, a u chorego nadal występują dolegliwości oraz istnieje duże podejrzenie STEMI, należy wykonywać seryjne badania EKG co 5-10 minut lub prowadzić ciągłe, 12-odprowadzeniowe monitorowanie odcinków ST w celu wykrycia ich uniesienia [I/C].

 U chorych ze STEMI ściany dolnej należy wykonać EKG z odprowadzeń prawostronnych w celu oceny, czy występuje uniesienie odcinków ST wskazujące na zawał prawej komory [I/B].

2.2.4. Badania laboratoryjne

 U chorych na STEMI ze współistniejącym uszkodzeniem mięśni szkieletowych należy wykorzystywać swoiste dla serca troponiny jako optymalne biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego (p. Med. Prakt. 10/2004, s. 133 - przyp. red.) [I/C].

 Do ustalenia, czy stężenie biomarkera sercowego w surowicy jest zwiększone, można wykorzystać testy przyłóżkowe (półilościowe, dostępne do oznaczania troponin sercowych, mioglobiny i CK-MB), ale kolejne oznaczenia należy wykonywać metodami ilościowymi [I/B].

 U chorych z uniesieniami odcinków ST w 12-odprowadzeniowym EKG i z podmiotowymi objawami STEMI należy natychmiast rozpocząć leczenie reperfuzyjne, nie uzależniając go od wyników oznaczeń biomarkerów (przyłóżkowych lub ilościowych) [I/C].

 Rozpoznając ponowny zawał serca w ciągu 18 godzin od wystąpienia STEMI, nie należy polegać na seryjnych pomiarach biomarkerów [III/C].

 Seryjne oznaczenia biomarkerów mogą być użyteczne jako dodatkowy nieinwazyjny dowód reperfuzji tętnicy odpowiedzialnej za zawał u chorych, u których w ciągu pierwszych 24 godzin po leczeniu fibrynolitycznym nie wykonano koronarografii [IIa/B].

 Poza oznaczeniami w surowicy biomarkerów uszkodzenia serca istotny wpływ na postępowanie z chorymi na STEMI ma jeszcze kilka innych badań rutynowych:
- pełna morfologia krwi z liczbą płytek,
- INR i aPTT,
- elektrolity (w tym stężenie magnezu) w surowicy,
- mocznik i kreatynina w surowicy,
- glukoza w surowicy,
- lipidy w surowicy.

Badania te powinno się zlecać podczas pierwszego kontaktu z chorym, ale nie należy opóźniać decyzji o leczeniu do czasu uzyskania wyników [I/C], ponieważ w STEMI zasadniczą rolę odgrywa czas upływający do wdrożenia leczenia.

2.2.5. Badania obrazowe

 U chorych na STEMI należy wykonać przyłóżkowy radiogram klatki piersiowej, lecz nie powinno to opóźniać zastosowania leczenia reperfuzyjnego (jeżeli nie podejrzewa się przeciwwskazania, takiego jak rozwarstwienie aorty) [I/C].

 Aby odróżnić STEMI od rozwarstwienia aorty u chorych, u których początkowo rozpoznanie nie jest jasne, należy się posłużyć badaniami obrazowymi, takimi jak wysokiej jakości przyłóżkowy radiogram klatki piersiowej, echokardiografia przezklatkowa lub przezprzełykowa, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny [I/B].

 Uzasadnione jest przyłóżkowe wykonanie echokardiografii w celu ustalenia rozpoznania STEMI i oceny ryzyka u chorych z bólem w klatce piersiowej przy przyjęciu na oddział ratunkowy, zwłaszcza jeśli rozpoznanie STEMI utrudnia blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) lub elektrostymulacja serca, bądź istnieje podejrzenie STEMI w obrębie tylnej ściany z obniżeniem odcinków ST nad przednią ścianą serca [IIa/B].

2.3. Leczenie

2.3.1. Tlen

 Należy podawać tlen chorym, u których wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SaO₂) jest zmniejszone (<90%) [I/B].

 Uzasadnione jest podawanie tlenu wszystkim chorym z niepowikłanym STEMI w ciągu pierwszych 6 godzin [IIa/C].

2.3.2. Nitrogliceryna

 Chorzy, u których utrzymuje się dyskomfort typu niedokrwiennego, powinni otrzymywać podjęzykowo nitroglicerynę (0,4 mg) co 5 minut, łącznie 3 dawki, po czym należy rozważyć potrzebę dożylnego podania nitrogliceryny [I/C].

 Dożylne leczenie nitrogliceryną jest wskazane w celu łagodzenia utrzymującego się dyskomfortu niedokrwiennego, kontrolowania nadciśnienia tętniczego lub opanowania zastoju w krążeniu płucnym [I/C].

 Proponowane dawkowanie dożylne nitrogliceryny: wlew początkowo 5-10 µg/min, zwiększany o 5-20 µg/min do chwili ustąpienia objawów lub obniżenia się średniego ciśnienia tętniczego o 10% względem wartości wyjściowej u chorych bez nadciśnienia, a o 30% u chorych z nadciśnieniem.

 Nie należy podawać azotanów chorym:
- ze skurczowym ciśnieniem tętniczym <90 mm Hg lub obniżonym o 30 mm Hg względem wartości wyjściowej [III/C],
- ze znaczną bradykardią (<50/min) [III/C],
- z tachykardią (>100/min) [III/C],
- z podejrzeniem zawału prawej komory [III/C],
- którzy przyjęli inhibitor fosfodiesterazy z powodu zaburzeń wzwodu w ciągu ostatnich 24 godzin (w przypadku sildenafilu) lub 48 godzin (w przypadku tadalafilu) [III/B].

2.3.3. Leczenie przeciwbólowe

 Lekiem przeciwbólowym z wyboru do uśmierzenia bólu towarzyszącego STEMI jest siarczan morfiny (w dawkach 2-4 mg i.v. zwiększanych o 2-8 mg i.v. i powtarzanych co 5-15 minut) [I/C].

2.3.4. ASA

 Wszyscy chorzy, którzy nie przyjęli ASA przed przybyciem do szpitala, powinni otrzymać ASA do żucia (lepiej w postaci tabletki niepowlekanej). Początkowa dawka powinna wynosić od 162 mg [I/A] do 325 mg [I/C].

2.3.5. Beta-blokery

 U chorych bez przeciwwskazań należy szybko zastosować doustne leczenie beta-blokerem, niezależnie od równoczesnego leczenia fibrynolitycznego lub wykonywania pierwotnej PCI [I/A].

 Uzasadnione jest też szybkie podanie beta-blokerów dożylnie, zwłaszcza jeżeli występuje tachyarytmia lub nadciśnienie tętnicze [IIa/B]. (Przykładowe dawkowanie: metoprolol 15 mg i.v., potem p.o. 50 mg 2 x dz. w 1. dniu, następnie 100 mg 2 x dz.).

2.3.6. Leczenie reperfuzyjne

2.3.6.1. Zagadnienia ogólne

 U wszystkich chorych na STEMI należy szybko ocenić, czy nadają się oni do leczenia reperfuzyjnego i (jeśli nie ma przeciwwskazań) natychmiast je wdrożyć [I/A].

 Wybierając metodę leczenia reperfuzyjnego, należy rozważyć:
- czas od wystąpienia dolegliwości,
- ryzyko STEMI,
- ryzyko krwawienia związane z leczeniem fibrynolitycznym,
- czas potrzebny na transport chorego do doświadczonej pracowni wykonującej PCI.

 Jeżeli czas od wystąpienia objawów STEMI nie przekracza 3 godzin i wybór strategii inwazyjnej nie spowoduje opóźnienia, to żadna z metod (leczenie fibrynolityczne albo PCI) nie ma pierwszeństwa nad drugą.

 Leczenie fibrynolityczne preferuje się na ogół, jeżeli:
a) chory wcześnie zgłosił się po pomoc (do 3 godzin od wystąpienia objawów STEMI, a strategia inwazyjna wiąże się z opóźnieniem),
b) nie ma możliwości wyboru strategii inwazyjnej
   - doświadczona pracownia cewnikowania serca (p. niżej) jest zajęta lub niedostępna,
   - istnieją trudności w uzyskaniu dostępu naczyniowego,
c) strategia inwazyjna wiąże się z opóźnieniem leczenia
   - przedłużony transport,
   - różnica między czasem od przybycia do szpitala do napełnienia balonu a czasem od rozpoczęcia hospitalizacji do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego (dotyczy leków swoistych dla fibryny, takich jak alteplaza) wynosi >1 godzinę,
   - czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospitalizacji do napełnienia balonu wynosi >90 minut.

 Strategię inwazyjną preferuje się na ogół, jeżeli:
a) dostępna jest doświadczona pracownia cewnikowania serca z zabezpieczeniem chirurgicznym
   - czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospitalizacji do napełnienia balonu wynosi <90 minut,
   - różnica między czasem od przybycia do szpitala do napełnienia balonu a czasem od rozpoczęcia hospitalizacji do wdrożenia leczenia fibrynolitycznego (dotyczy leków swoistych dla fibryny, takich jak alteplaza) wynosi <1 godzinę,
b) STEMI obciążony dużym ryzykiem
   - wstrząs kardiogenny,
   - >=3 klasa Killipa,
c) występują przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego,
d) późne zgłoszenie się do szpitala (objawy STEMI wystąpiły wcześniej niż przed 3 godzinami),
e) rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości.

2.3.6.2. Reperfuzja farmakologiczna
Porównanie leków fibrynolitycznych (dostępnych w Polsce - przyp. red.) przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Porównanie leków fibrynolitycznych*

	Streptokinaza	Alteplaza (t-PA)
dawkowanie	1,5 mln j. i.v. w ciągu 30-60 minut	i.v., bolus 15 mg, następnie wlew 0,75 mg/kg (maks. 50 mg) w ciągu 30 minut i 0,5 mg/kg (maks. 35 mg) w ciągu kolejnych 60 minut
reakcje alergiczne (najczęściej hipotonia)	tak	nie
zmniejszenie stężenia fibrynogenu we krwi	duże	niewielkie
skuteczność
drożność po 90 minutach	50%	75%
przepływ TIMI III	32%	54%

* na podstawie tabeli 15 z pełnej wersji wytycznych

Wskazania do leczenia fibrynolitycznego

 Leczenie fibrynolityczne należy zastosować, jeżeli nie ma przeciwwskazań (tab. 4), u chorych, u których objawy STEMI wystąpiły w ciągu ostatnich 12 godzin, a w 12-odprowadzeniowym EKG stwierdza się:
- uniesienie ST o ponad 0,1 mV przynajmniej w 2 kolejnych odprowadzeniach przedsercowych lub przynajmniej w 2 sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych [I/A; IIa/B, jeśli dolegliwości rozpoczęły się 12-24 godzin wcześniej i nadal się utrzymują] albo
- świeży lub prawdopodobnie świeży LBBB [I/A].

 Zastosowanie leczenia fibrynolitycznego jest uzasadnione u chorych na STEMI z dolegliwościami, które rozpoczęły się w ciągu ostatnich 12 godzin, a w 12-odprowadzeniowym EKG stwierdza się cechy zawału tylnej ściany serca (wysokie załamki R w przedsercowych odprowadzeniach prawokomorowych i obniżenie odcinków ST w V₁-V₄, zwłaszcza gdy załamki T są dodatnie; w razie klinicznego podejrzenia zawału ściany tylnej pomocne bywa uzyskanie EKG z dodatkowych odprowadzeń V₇-V₉) [IIa/C].

 Nie należy stosować leczenia fibrynolitycznego u chorych bez dolegliwości, u których objawy STEMI pojawiły się wcześniej niż przed 24 godzinami [III/C].

Tabela 4. Przeciwwskazania i środki ostrożności dotyczące leczenia fibrynolitycznego w zawale serca z uniesieniem ST*

przeciwwskazania bezwzględne  jakiekolwiek wcześniej przebyte krwawienie śródczaszkowe  rozpoznana nieprawidłowość organiczna naczyń mózgowych (np. wada rozwojowa tętniczo-żylna)  rozpoznany złośliwy nowotwór wewnątrzczaszkowy (pierwotny lub przerzutowy)  udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy z wyjątkiem świeżego udaru niedokrwiennego mózgu w ciągu ostatnich 3 godzin  podejrzenie rozwarstwienia aorty  czynne krwawienie lub skaza krwotoczna (z wyjątkiem krwawienia miesiączkowego)  poważny zamknięty uraz głowy lub twarzy w ciągu ostatnich 3 miesięcy przeciwwskazania względne  przewlekłe ciężkie, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze w wywiadach  ciężkie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze podczas wstępnego badania (ciśnienie skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg)**  w wywiadach udar niedokrwienny mózgu wcześniej niż przed 3 miesiącami, otępienie lub inna patologia wewnątrzczaszkowa nieujęta w przeciwwskazaniach  powikłana urazem lub przedłużona (>10 min) resuscytacja krążeniowo-oddechowa lub duży zabieg operacyjny (w ciągu ostatnich 3 tygodni)  ostatnio przebyte (w ciągu 2-4 tygodni) krwawienie wewnętrzne  nakłucia naczyń, których nie można ucisnąć  w przypadku streptokinazy lub anistreplazy: wcześniejsze niż przed >5 dniami zastosowanie leku lub wcześniejsza reakcja alergiczna na te leki  ciąża  czynny wrzód trawienny  aktualne stosowanie antykoagulantów doustnych: im większy INR, tym większe ryzyko krwawienia * Do przejrzenia jako pomoc podczas podejmowania decyzji; lista może nie być kompletna i ostateczna. ** Może być przeciwwskazaniem bezwzględnym u chorych na zawał serca z uniesieniem ST obciążonych małym ryzykiem.

Ocena skuteczności leczenia reperfuzyjnego

 Uzasadnione jest monitorowanie uniesienia ST, rytmu serca i objawów klinicznych przez 60-180 minut po rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego. Do objawów wskazujących na reperfuzję, które można ocenić nieinwazyjnie, należą: ustąpienie dolegliwości, utrzymywanie się lub powrót stabilności hemodynamicznej lub elektrycznej oraz zmniejszenie o przynajmniej 50% wyjściowego uniesienia odcinków ST w kontrolnym EKG po upływie 60-90 minut od rozpoczęcia leczenia [IIa/B].

 Utrzymywanie się niesłabnącego bólu niedokrwiennego w klatce piersiowej, nieustępowanie charakterystycznego uniesienia odcinków ST oraz niestabilność hemodynamiczna i(lub) elektryczna służą powszechnie za wskaźniki nieudanej reperfuzji farmakologicznej i potrzeby rozważenia ratunkowej PCI. W tym czasie może być konieczne energiczne, wspomagające leczenie zachowawcze.

Krwawienie śródczaszkowe jako powikłanie leczenia fibrynolitycznego

 Przyjmuje się, że wystąpienie zmian stanu neurologicznego (objawy takie jak wzrost ciśnienia tętniczego, ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, ogniskowe ubytki neurologiczne, drgawki) podczas leczenia reperfuzyjnego lub po nim, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 godzin, jest spowodowane krwawieniem śródczaszkowym, o ile się nie dowiedzie, iż jest inaczej. Należy wstrzymać leczenie fibrynolityczne, przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, dopóki badanie obrazowe mózgu nie wykaże, że nie ma krwawienia śródczaszkowego [I/A].

 U chorych na STEMI, którzy doznali krwawienia śródczaszkowego, należy uzyskać konsultację neurologiczną i(lub) neurochirurgiczną bądź hematologiczną, w zależności od okoliczności klinicznych [I/C].

 Chorym z krwawieniem śródczaszkowym należy podawać świeżo mrożone osocze (2 j. [lub 10 j. krioprecypitatu]), protaminę (w celu zniesienia działania heparyny) lub koncentrat krwinek płytkowych (6-8 j.), w zależności od okoliczności klinicznych [I/C].

 U osób z krwawieniem śródczaszkowym uzasadnione są:
a) optymalizacja ciśnienia tętniczego i glikemii [IIa/C],
b) obniżenie ciśnienia śródczaszkowego
   - wlewem mannitolu (bolus 0,5-1,0 g/kg, następnie 0,25 g/kg co 6 h; osmolalność surowicy 300-310 mOsm) oraz
   - poprzez intubację dotchawiczą i hiperwentylację [IIa/C],
c) rozważenie operacyjnego usunięcia krwiaka śródczaszkowego [IIa/C].

2.3.6.3. Przezskórna interwencja wieńcowa
Koronarografia

 Diagnostyczną koronarografię należy wykonać u:
a) kandydatów do pierwotnej lub ratunkowej PCI [I/A],
b) chorych we wstrząsie kardiogennym, którzy są kandydatami do rewaskularyzacji [I/A],
c) kandydatów do operacji naprawczej pęknięcia przegrody międzykomorowej lub dużej niedomykalności zastawki dwudzielnej [I/B],
d) chorych z utrzymującą się niestabilnością hemodynamiczną i(lub) elektryczną [I/C].

 Nie należy wykonywać koronarografii u pacjentów z zaawansowanymi chorobami współistniejącymi, u których ryzyko związane z zabiegiem rewaskularyzacyjnym prawdopodobnie przeważa nad korzyściami [III/C].

Pierwotna PCI

 Uwarunkowania ogólne: Należy podejmować pierwotną PCI, jeżeli jest ona bezzwłocznie dostępna, u chorych na STEMI (w tym zawał tylnej ściany serca) lub z zawałem ze świeżym lub przypuszczalnie świeżym LBBB, których można poddać PCI w obrębie tętnicy odpowiedzialnej za zawał w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów, jeżeli zabieg będzie wykonany w odpowiednich ramach czasowych (napełnienie balonu w ciągu 90 minut od zgłoszenia się chorego) przez wykwalifikowanego lekarza (wykonującego ponad 75 PCI rocznie [nie ustalono przekonująco korzyści z pierwotnej PCI u chorych na STEMI nadających się do leczenia fibrynolitycznego, jeżeli lekarz wykonuje mniej zabiegów]). Wykonanie zabiegu powinien wspomagać doświadczony personel w odpowiednio wyposażonej pracowni (gdzie przeprowadza się ponad 200 PCI rocznie, w tym co najmniej 36 pierwotnych PCI z powodu STEMI, i dysponującej zapleczem kardiochirurgicznym) [I/A].

 Pierwotna PCI jest wskazana w następujących sytuacjach:
a) chory na STEMI niekwalifikujący się do leczenia fibrynolitycznego, który zgłasza się w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów [I/C];
b) objawy STEMI trwają =<3 godziny i spodziewana różnica między czasem od przybycia chorego do szpitala do napełniania balonu a czasem od przybycia chorego do rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego wynosi =<1 godzinę [I/B] (jeśli >1 godzinę, to na ogół preferuje się leczenie fibrynolityczne [I/B; dotyczy leków swoistych dla fibryny, takich jak alteplaza]);
c) objawy STEMI trwają >3 godziny, a czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospitalizacji do napełnienia balonu nie przekroczy 90 minut [I/B];
d) chory z uniesieniem ST lub z LBBB, u którego w ciągu 36 godzin od wystąpienia zawału rozwija się wstrząs, jeżeli nadaje się do rewaskularyzacji, którą można wykonać w ciągu 18 godzin od wystąpienia wstrząsu, i zgadza się na leczenie inwazyjne [I/A dla chorych w wieku <75 lat; IIa/B dla chorych w wieku >=75 lat];
e) chory z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub obrzękiem płuc (3 klasa Killipa), u którego dolegliwości wystąpiły w ciągu ostatnich 12 godzin [I/B];
f) chory, u którego objawy STEMI wystąpiły w ciągu ostatnich 12-24 godzin, w razie co najmniej jednej z następujących okoliczności:
   - ciężka zastoinowa niewydolność serca [IIa/C],
   - niestabilność hemodynamiczna lub elektryczna [IIa/C],
   - utrzymujące się objawy niedokrwienne [IIa/C].

 Podczas pierwotnej PCI przeprowadzanej u chorego w stabilnym stanie hemodynamicznym nie powinno się podejmować PCI w obrębie tętnicy, która nie jest odpowiedzialna za zawał [III/C].

 U chorych niemających dolegliwości przez >12 godzin od wystąpienia STEMI nie powinno się przeprowadzać pierwotnej PCI, jeżeli są oni stabilni hemodynamicznie i elektrycznie [III/C].

 Można rozważyć wykonywanie pierwotnej PCI w szpitalach bez oddziału kardiochirurgicznego, pod warunkiem że istnieje sprawdzony plan szybkiego transportu na kardiochirurgiczną salę operacyjną w pobliskim szpitalu, z zapewnieniem właściwego wsparcia hemodynamicznego podczas przenoszenia [IIb/B].

Ułatwiona PCI

 Ułatwiona PCI (strategia polegająca na wykonywaniu zaplanowanej PCI niezwłocznie po wstępnym leczeniu farmakologicznym z zastosowaniem pełnej dawki leku fibrynolitycznego lub połowy tej dawki w skojarzeniu z inhibitorem płytkowej glikoproteiny IIb/IIIa) może pełnić rolę strategii uzyskiwania reperfuzji u chorych obciążonych dużym ryzykiem, jeżeli nie można przeprowadzić niezwłocznie PCI, a ryzyko krwawienia jest małe [IIb/B].

Ratunkowa PCI

 Ratunkowa PCI (czyli zabieg wykonany w ciągu 12 godzin od nieskutecznego leczenia fibrynolitycznego u chorego z utrzymującym się lub nawracającym niedokrwieniem mięśnia sercowego) jest wskazana w następujących sytuacjach:
a) chory z uniesieniem ST lub z LBBB, u którego w ciągu 36 godzin od wystąpienia zawału rozwija się wstrząs, jeżeli nadaje się do rewaskularyzacji, którą można wykonać w ciągu 18 godzin od wystąpienia wstrząsu, i zgadza się na leczenie inwazyjne [I/B dla chorych w wieku <75 lat; IIa/B dla chorych w wieku >=75 lat],
b) chory z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub obrzękiem płuc (3 klasa Killipa), u którego dolegliwości wystąpiły w ciągu ostatnich 12 godzin [I/B],
c) chory, u którego występuje co najmniej jedna z następujących okoliczności:
   - niestabilność hemodynamiczna lub elektryczna [IIa/C],
   - utrzymujące się objawy niedokrwienne [IIa/C].

PCI po leczeniu fibrynolitycznym

 PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest wskazana w następujących sytuacjach:
a) istnieją obiektywne dowody na ponowny zawał serca [I/C],
b) wystąpienie umiarkowanego lub nasilonego samoistnego lub sprowokowanego niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie zdrowienia po STEMI [I/B],
c) wystąpienie wstrząsu kardiogennego lub niestabilności hemodynamicznej,
d) chory z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) =<0,40, z zastoinową niewydolnością serca lub z poważnymi komorowymi zaburzeniami rytmu [IIa/C],
e) jeśli w ostrej fazie STEMI stwierdzono klinicznie jawną niewydolność serca (nawet gdy późniejsza ocena wykazuje LVEF >0,40) [IIa/C].

2.3.6.4. Operacyjne leczenie reperfuzyjne w trybie nagłym lub pilnym

 CABG w trybie nagłym lub pilnym u chorych na STEMI jest wskazane w następujących sytuacjach (pod warunkiem że stan tętnic wieńcowych pozwala na przeprowadzenie operacji):
a) nieudana PCI z utrzymującym się bólem lub niestabilnością hemodynamiczną [I/B];
b) utrzymujące się lub nawracające niedokrwienie oporne na leczenie zachowawcze u chorych ze znacznym obszarem zagrożonego mięśnia sercowego, którzy nie są kandydatami do PCI ani leczenia fibrynolitycznego [I/B];
c) jednoczasowo z operacją naprawczą pozawałowego pęknięcia przegrody międzykomorowej lub pozawałowej niedomykalności zastawki dwudzielnej [I/B];
d) wstrząs kardiogenny rozwijający się w ciągu 36 godzin od wystąpienia STEMI (z uniesieniem ST, z LBBB lub z zawałem tylnej ściany serca) u chorego w wieku <75 lat, mającego nasilone zmiany w wielu naczyniach lub w pniu lewej tętnicy wieńcowej, jeżeli kwalifikuje się on do rewaskularyzacji, którą można wykonać w ciągu 18 godzin od wystąpienia wstrząsu, i zgadza się na leczenie inwazyjne [I/A; IIa/B dla chorych w wieku >=75 lat];
e) zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu w przypadku zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej wynoszącego >=50% lub choroby trójnaczyniowej [I/B];
f) chory we wczesnych godzinach (6-12 h) STEMI, niekwalifikujący się do leczenia fibrynolitycznego i PCI, zwłaszcza jeśli występuje zaawansowana choroba wielonaczyniowa lub ciężkie zmiany w pniu lewej tętnicy wieńcowej [IIa/B].

 Nie należy przeprowadzać CABG w trybie nagłym u chorych z utrzymującą się dławicą piersiową i małym obszarem zagrożonego mięśnia sercowego, jeżeli ich stan hemodynamiczny jest stabilny [III/C], ani u chorych, u których skutecznie uzyskano reperfuzję w tętnicach nasierdziowych, lecz nie uzyskano reperfuzji w obrębie mikrokrążenia [III/C].

2.3.6.5. Chorzy na STEMI niepoddani leczeniu reperfuzyjnemu

 Zalecenia dotyczące leczenia innego niż reperfuzyjne nie różnią się w zależności od tego, czy chorego poddano leczeniu reperfuzyjnemu, czy nie.

2.3.7. Leczenie uzupełniające

2.3.7.1. Zastosowanie leków antytrombinowych w uzupełnieniu leczenia reperfuzyjnego
Heparyna niefrakcjonowana

 Heparynę niefrakcjonowaną (HNF) należy podawać dożylnie:
a) chorym poddawanym PCI lub CABG [I/C];
b) chorym poddawanym leczeniu reperfuzyjnemu z użyciem alteplazy (dawkowanie: wstrzyknięcie 60 j./kg [maks. 4000 j.], następnie wlew ze wstępną szybkością 12 j./kg/h (maks. 1000 j./h) dostosowaną tak, by aPTT był 1,5-2,5 razy dłuższy od kontrolnego [ok. 50-70 s]) [I/C];
c) chorym otrzymującym streptokinazę i obciążonym dużym ryzykiem zatorowości w dużym krążeniu (związanym z rozległym zawałem lub zawałem ściany przedniej, migotaniem przedsionków, wcześniej przebytą zatorowością lub stwierdzonym zakrzepem w lewej komorze) [I/B].

 U chorych otrzymujących HNF należy codziennie sprawdzać liczbę płytek krwi [I/C].

 Zalecana dawka HNF dostosowywana do masy ciała, jeżeli stosuje się ją bez leku fibrynolitycznego, wynosi 60-70 j./kg i.v. we wstrzyknięciu, a następnie 12-15 j./kg/h we wlewie.

Heparyna drobnocząsteczkowa

 Można rozważyć zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) zamiast HNF w leczeniu uzupełniającym u chorych w wieku <75 lat, którzy otrzymują leczenie fibrynolityczne, pod warunkiem że nie występuje istotne upośledzenie czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy do 2,5 mg/dl u mężczyzn i 2,0 mg/dl u kobiet) [IIb/B].

2.3.7.2. Leki przeciwpłytkowe
ASA

 ASA (w dawce początkowej 162-325 mg p.o. i podtrzymującej 75-162 mg) należy stosować codziennie do końca życia u wszystkich chorych po STEMI bez nadwrażliwości na ten lek [I/A].

Tienopirydyny

 U chorych poddanych diagnostycznemu cewnikowaniu serca, u których planuje się PCI, należy rozpocząć leczenie klopidogrelem i kontynuować je:
- co najmniej przez 1 miesiąc po wszczepieniu niepowlekanego stentu metalowego,
- przez kilka miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (3 miesiące w przypadku sirolimusu i 6 miesięcy w przypadku paklitakselu),
- do 12 miesięcy (po wszczepieniu stentu), jeżeli chory nie jest obciążony dużym ryzykiem krwawienia [I/B].

 U chorych otrzymujących klopidogrel, u których planuje się CABG, należy zaprzestać stosowania tego leku na co najmniej 5, a najlepiej 7 dni przed zabiegiem, chyba że korzyści z pilnej rewaskularyzacji przewyższają zagrożenia związane z nadmiernym krwawieniem [I/B].

 Klopidogrel jest prawdopodobnie wskazany u chorych poddanych leczeniu fibrynolitycznemu, którym nie można podać ASA ze względu na nadwrażliwość lub znaczną nietolerancję ze strony przewodu pokarmowego [IIa/C].

 Tiklopidyna może wywołać neutropenię i małopłytkowość zakrzepową, natomiast klopidogrel rzadziej wywołuje efekty uboczne i nie wymaga laboratoryjnego monitorowania leczenia, a ponadto przyjmuje się go raz dziennie, dlatego też jest preferowany.

Inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa

 U chorych na STEMI uzasadnione jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia abciksymabem przed pierwotną PCI (z wszczepieniem stentu lub bez) [IIa/B]. W takiej sytuacji można też rozważyć jako alternatywę zastosowanie tirofibanu albo eptyfibatydu [IIb/C].

2.3.7.3. Inne metody leczenia farmakologicznego
Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron

 Wszystkim chorym na STEMI z zawałem ściany przedniej, z zastojem w krążeniu płucnym lub z LVEF <0,40 należy w ciągu pierwszych 24 godzin podać doustnie inhibitor ACE, jeżeli nie ma hipotonii (skurczowe ciśnienie tętnicze <100 mm Hg lub obniżone o >30 mm Hg w odniesieniu do wartości wyjściowej) lub znanych przeciwwskazań do stosowania tej grupy leków [I/A; IIa/B dla chorych bez zawału ściany przedniej, zastoju w krążeniu płucnym lub LVEF <0,40].

 U chorych na STEMI, którzy źle tolerują inhibitory ACE, a mają kliniczne lub radiologiczne objawy niewydolności serca lub LVEF <0,40, należy zastosować bloker receptora angiotensynowego. W odniesieniu do tego zalecenia udowodniono skuteczność walsartanu i kandesartanu [I/C].

 W ciągu pierwszych 24 godzin STEMI nie należy podawać dożylnie inhibitora ACE ze względu na ryzyko hipotonii (wyjątkiem mogą być chorzy z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie) [III/B].

Ścisła kontrola glikemii podczas STEMI

 We wczesnej fazie STEMI z hiperglikemią (pierwsze 24-48 godzin) uzasadniony jest wlew insuliny w celu normalizacji glikemii [I/B dla chorych z zawałem powikłanym; IIa/B dla chorych z zawałem niepowikłanym].

Magnez

 Uzasadnione jest uzupełnianie udokumentowanego niedoboru magnezu, zwłaszcza u chorych otrzymujących leki moczopędne przed wystąpieniem STEMI [IIa/C].

 Uzasadnione jest leczenie epizodów częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes związanych z wydłużeniem odstępu QT siarczanem magnezu w dawce 1-2 g podawanej we wstrzyknięciu dożylnym trwającym >5 minut [IIa/C].

Blokery kanału wapniowego

 Uzasadnione jest podawanie werapamilu lub diltiazemu chorych, u których beta-blokery są nieskuteczne lub przeciwwskazane (np. z powodu stanów bronchospastycznych), w celu złagodzenia utrzymującego się niedokrwienia mięśnia sercowego lub zwolnienia szybkiego rytmu komór w przebiegu migotania lub trzepotania przedsionków po STEMI, jeżeli nie występuje zastoinowa niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory ani blok przedsionkowo-komorowy [IIa/C].

 Diltiazem i werapamil są przeciwwskazane u chorych na STEMI z towarzyszącą dysfunkcją lewej komory lub zastoinową niewydolnością serca [III/A].

 Nifedypina (w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu) jest przeciwwskazana w leczeniu STEMI ze względu na związane z jej stosowaniem odruchowe pobudzenie układu współczulnego, tachykardię i hipotonię [III/B].

3. Postępowanie w szpitalu

3.1. Miejsce leczenia

 Chorych na STEMI należy przyjąć do pomieszczenia zapewniającego spokój i wygodę, ciągłe monitorowanie EKG i pulsoksymetrię oraz szybki dostęp do sprzętu służącego do monitorowania hemodynamicznego i defibrylacji [I/C].

 Chorych na STEMI, których najpierw przyjęto na oddział intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK), należy przenieść na zwykły oddział szpitalny, jeżeli po upływie 12-24 godzin ich stan kliniczny jest stabilny (nie występują nawroty niedokrwienia, niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca upośledzające stan hemodynamiczny) [I/C].

 Uzasadnione jest leczenie na zwykłym oddziale szpitalnym chorych powracających do zdrowia po STEMI, u których występuje objawowa niewydolność serca lub dobrze tolerowana arytmia (np. migotanie przedsionków z kontrolowaną odpowiedzią komór, napady nietrwałego częstoskurczu komorowego trwające <30 s), pod warunkiem ciągłego monitorowania chorego (pulsoksymetria, EKG), dostępności defibrylatora i opieki odpowiednio wyszkolonych pielęgniarek [IIa/C].

3.2. Wczesne postępowanie ogólne

3.2.1. Poziom aktywności chorych

 Po upływie 12-24 godzin można pozwolić chorym z niestabilnością hemodynamiczną lub utrzymującym się niedokrwieniem na korzystanie z sedesu przyłóżkowego [IIa/C].

 Chorzy na STEMI bez nawrotów dyskomfortu niedokrwiennego, objawów niewydolności serca lub poważnych zaburzeń rytmu serca nie powinni leżeć w łóżku dłużej niż 12-24 godzin [III/C].

3.2.2. Dieta

 Chorym na STEMI należy zalecić odpowiednią dietę, która polega na:
- zmniejszonym spożyciu tłuszczów i cholesterolu, tak aby tłuszcze nasycone stanowiły <7% całkowitej podaży kalorii, a zawartość cholesterolu wynosiła <200 mg/d,
- zwiększonym spożyciu kwasów tłuszczowych omega-3 oraz
- podaży kalorii odpowiedniej do zapotrzebowania energetycznego [I/C].

 W razie występowania nadciśnienia tętniczego lub niewydolności serca należy ograniczyć spożycie sodu [I/B].

3.2.3. Edukacja chorych podczas pobytu w szpitalu

 Udzielanie chorym porad mających na celu ich pełne podporządkowanie się zasadom opartego na danych naukowych leczenia po STEMI (przestrzeganie przyjmowania leków, zaleceń dotyczących wysiłku fizycznego oraz zaprzestania palenia tytoniu) należy rozpocząć we wczesnej fazie hospitalizacji, prowadzić intensywnie do wypisu ze szpitala i kontynuować podczas wizyt kontrolnych, w ramach programów rehabilitacji kardiologicznej i w środowiskowych grupach wsparcia. [I/C]

3.2.4. Leczenie przeciwlękowe

 U chorych na STEMI uzasadnione jest:
- stosowanie leków przeciwlękowych w celu złagodzenia krótkotrwałego lęku i zaburzeń zachowania związanych z hospitalizacją z powodu STEMI [IIa/C],
- rutynowe ocenianie nasilenia lęku i jego opanowywanie za pomocą interwencji behawioralnych oraz poradnictwa [IIa/C].

 Benzodiazepiny należy stosować w minimalnej dawce i przez krótki czas. U większości chorych na STEMI bezpiecznym i skutecznym lekiem w przypadku pobudzenia lub majaczenia jest haloperydol podawany dożylnie.

3.3. Leczenie farmakologiczne

3.3.1. beta-blokery

 U chorych otrzymujących beta-bloker w ciągu pierwszych 24 godzin STEMI, u których nie występują objawy niepożądane, należy kontynuować stosowanie beta-blokera podczas wczesnej fazy zdrowienia [I/A].

 U chorych, którzy nie otrzymali beta-blokera w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia STEMI, a nie mają przeciwwskazań do stosowania tych leków, należy rozpocząć podawanie beta-blokera we wczesnej fazie zdrowienia [I/A].

 Chorych, u których w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia STEMI występowały przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów, należy ponownie ocenić, czy nie kwalifikują się już do podania -blokera [I/C].

3.3.2. Nitrogliceryna

 Dożylne leczenie nitrogliceryną jest wskazane w ciągu pierwszych 48 godzin od wystąpienia STEMI w przypadkach utrzymującego się niedokrwienia mięśnia sercowego, zastoinowej niewydolności serca lub nadciśnienia tętniczego. Decyzja o dożylnym podawaniu nitrogliceryny i jej dawce nie powinna wykluczać stosowania leków o udowodnionym działaniu zapobiegającym śmierci, takich jak beta-blokery i inhibitory ACE [I/B].

 Azotany podawane dożylnie, doustnie lub przezskórnie są użyteczne w leczeniu nawrotów dławicy piersiowej i utrzymującej się zastoinowej niewydolności serca po okresie pierwszych 48 godzin od wystąpienia STEMI, jeżeli ich stosowanie nie wyklucza leczenia beta-blokerami i inhibitorami ACE [I/B].

 Nie należy podawać azotanów chorym, u których skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi <90 mm Hg lub spadło o >=30 mm Hg poniżej wartości wyjściowej, występuje znaczna bradykardia (<50/min), tachykardia (>100/min) lub podejrzewa się zawał prawej komory [III/C].

3.3.3. Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron

 Chorym na STEMI w fazie zdrowienia należy podawać doustnie inhibitor ACE i długotrwale kontynuować to leczenie, jeżeli dobrze znoszą przyjmowanie leków z tej grupy [I/A].

 U chorych na STEMI z klinicznymi lub radiologicznymi objawami niewydolności serca lub LVEF <0,40, którzy źle znoszą inhibitory ACE, należy zastosować bloker receptora angiotensynowego. W odniesieniu do tego zalecenia udowodniono skuteczność walsartanu i kandesartanu [I/B].

 Chorym po STEMI bez istotnego upośledzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny 2,5 mg/dl u mężczyzn i 2,0 mg/dl u kobiet) lub hiperkaliemii (stężenie potasu 5,0 mmol/l), już otrzymujących inhibitor ACE w dawce leczniczej, u których LVEF wynosi 0,40 i występuje objawowa niewydolność serca lub cukrzyca - należy zalecić przewlekłą blokadę aldosteronu (np. spironolaktonem) [I/A].

 U chorych na STEMI, którzy dobrze znoszą inhibitory ACE, można zamiast inhibitora ACE zastosować bloker receptora angiotensynowego, jeśli występują kliniczne lub radiologiczne objawy niewydolności serca lub LVEF <0,40. W odniesieniu do tego zalecenia udowodniono skuteczność walsartanu i kandesartanu [IIa/B].

3.3.4. Leki przeciwpłytkowe

 Jeżeli nie ma przeciwwskazań, to w pierwszym dniu STEMI należy podać ASA w dawce 162-325 mg, a następnie kontynuować codziennie jego stosowanie w dawce 75-162 mg do końca życia [I/A].

 Tienopirydynę (najlepiej klopidogrel) należy podawać chorym, którzy nie mogą przyjmować ASA ze względu na nadwrażliwość lub poważną nietolerancję ze strony przewodu pokarmowego [I/C].

 U chorych otrzymujących klopidogrel, u których planuje się CABG, należy zaprzestać stosowania tego leku na co najmniej 5, a najlepiej 7 dni przed zabiegiem, chyba że korzyści z pilnej rewaskularyzacji przewyższają zagrożenia związane z nadmiernym krwawieniem [I/B].

 U chorych poddanych diagnostycznemu cewnikowaniu serca, u których planuje się PCI, należy rozpocząć leczenie klopidogrelem i kontynuować je:
- co najmniej przez 1 miesiąc po wszczepieniu niepowlekanego stentu metalowego,
- przez kilka miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (3 miesiące w przypadku sirolimusu i 6 miesięcy w przypadku paklitakselu),
- do 12 miesięcy (po wszczepieniu stentu), jeżeli chory nie jest obciążony dużym ryzykiem krwawienia [I/B].

3.3.5. Leki przeciwzakrzepowe

 Dożylne leczenie HNF (wstrzyknięcie 60 j./kg, maks. 4000 j., wlew początkowo z szybkością 12 j./kg/h, maks. 1000 j./h) lub leczenie HDCz należy prowadzić po wystąpieniu STEMI u chorych, którzy są obciążeni dużym ryzykiem zatorowości w dużym krążeniu (związanym z rozległym zawałem lub zawałem ściany przedniej, migotaniem przedsionków, wcześniejszą zatorowością, zakrzepem stwierdzonym w lewej komorze serca lub wstrząsem kardiogennym) [I/C].

 U chorych niepoddanych leczeniu reperfuzyjnemu, bez przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, uzasadnione jest dożylne lub podskórne leczenie HNF albo podskórne leczenie HDCz przez 48 godzin. U chorych, których stan kliniczny zmusza do przedłużonego spoczynku w łóżku i(lub) ograniczenia aktywności, uzasadnione jest kontynuowanie leczenia do chwili ich uruchomienia [I/C].

 Użyteczne bywa zapobieganie zakrzepicy żył głębokich za pomocą wstrzykiwanej podskórnie HDCz (w dawkach właściwych dla danego leku) albo HNF w dawce 7500-12 500 j. 2 razy dziennie, do czasu całkowitego uruchomienia chorego, lecz nie ustalono dobrze skuteczności takiego postępowania w aktualnych warunkach rutynowego stosowania ASA i wczesnego uruchamiania chorych [IIb/C].

3.3.6. Tlen

 Należy kontynuować podawanie tlenu po pierwszych 6 godzinach od wystąpienia STEMI chorym, u których SaO₂ jest zmniejszone (<90%) lub występuje jawny zastój w krążeniu płucnym [I/C].

3.4. Ocena wielkości obszaru zawału

 Ocena wielkości obszaru zawału jest ważnym elementem opieki nad chorymi na STEMI. Do tego celu służą następujące metody:
- EKG - u wszystkich chorych na STEMI należy uzyskać kontrolny EKG po 24 godzinach i przy wypisaniu ze szpitala, aby ocenić skuteczność leczenia reperfuzyjnego i(lub) rozległość zawału serca, określoną częściowo przez występowanie albo nieobecność nowych załamków Q [I/B];
- seryjne oznaczanie kinazy kreatynowej i jej izoenzymu MB w surowicy (najszerzej przyjęta metoda ilościowej oceny zawału);
- scyntygrafia (np. SPECT z użyciem sestamibi znakowanego radioizotopem technetu);
- echokardiografia - globalna i regionalna czynność lewej komory pozwala ocenić czynnościowe konsekwencje STEMI i niedokrwienia;
- rezonans magnetyczny (metoda nowa; konieczne jest nabycie większego doświadczenia i porównanie z innymi metodami oceny obszaru zawału przed wydaniem jakichkolwiek zaleceń klinicznych).

3.5. Zaburzenia hemodynamiczne

3.5.1. Ocena stanu hemodynamicznego

 Monitorowanie za pomocą cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej jest wskazane w następujących sytuacjach:
a) pogłębiającej się hipotonii pomimo przetaczania płynów lub gdy przetaczanie płynów może być przeciwwskazane [I/C];
b) podejrzenia mechanicznych powikłań zawału serca (pęknięcia przegrody międzykomorowej, pęknięcia mięśnia brodawkowatego lub pęknięcia wolnej ściany komory z tamponadą serca), jeżeli nie wykonano echokardiogramu [I/C];
c) hipotonii u chorego bez zastoju w krążeniu płucnym, który nie reaguje na wstępne przetoczenie płynów [IIa/C];
d) wstrząsu kardiogennego [IIa/C];
e) ciężkiej lub postępującej zastoinowej niewydolności serca lub obrzęku płuc, niereagujących szybko na leczenie [IIa/C];
f) utrzymujących się objawów hipoperfuzji bez hipotonii i zastoju w krążeniu płucnym [IIa/C];
g) u chorych otrzymujących leki obkurczające naczynia i(lub) inotropowe [IIa/C].

 Wewnątrztętnicze monitorowanie ciśnienia jest wskazane u chorych:
a) ze znaczną hipotonią (skurczowe ciśnienie tętnicze <80 mm Hg) [I/C],
b) otrzymujących leki obkurczające naczynia i(lub) inotropowe [I/C],
c) we wstrząsie kardiogennym [I/C],
d) otrzymujących dożylnie nitroprusydek sodu i inne leki silnie rozszerzające naczynia [IIa/C].

3.5.2. Hipotonia

 Chorym bez klinicznych objawów przeciążenia płynami należy szybko podać płyny we wlewie dożylnym [I/C].

 Należy skorygować zaburzenia rytmu i przewodzenia powodujące hipotonię [I/C].

 Należy zastosować balonową kontrapulsację wewnątrzaortalną u chorych, których stan się nie poprawia po innych interwencjach, jeżeli dalsze podtrzymywanie ciśnienia nie byłoby daremne ze względu na wolę chorego lub przeciwwskazania do leczenia inwazyjnego [I/B].

 Jeżeli hipotonia nie ustępuje po obciążeniu płynami, należy zastosować leki obkurczające naczynia [I/C].

 Do oceny powikłań mechanicznych należy wykorzystać echokardiografię, jeśli nie ocenia się ich metodami inwazyjnymi [I/C].

3.5.3. Mały rzut serca

 Jeśli do oceny lewej komory i przypuszczalnego powikłania mechanicznego nie zastosowano metod inwazyjnych, to należy do tego celu wykorzystać echokardiografię [I/C].

 Zalecane leczenie stanów małego rzutu minutowego obejmuje:
- stosowanie leków inotropowych [I/B]:
   gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi 70-100 mm Hg i nie ma objawów wstrząsu, podaje się dobutaminę 2-20 µg/kg/min i.v.,
   gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi 70-100 mm Hg i występują objawy wstrząsu, podaje się dopaminę 5-15 µg/kg/min i.v.,
   gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi <70 mm Hg, podaje się noradrenalinę 0,5-30 µg/min i.v.,
- kontrapulsację wewnątrzaortalną [I/B],
- reperfuzję mechaniczną za pomocą PCI lub CABG [I/B],
- operację naprawczą powikłań mechanicznych [I/B].

 Chorym z małym rzutem serca wskutek niewydolności serca jako pompy nie należy podawać beta-blokerów i antagonistów wapnia [III/B].

3.5.4. Zastój w krążeniu płucnym

 Doraźne cele leczenia to: odpowiednie nasycenie tlenem i zmniejszenie obciążenia wstępnego w celu usunięcia zastoju w krążeniu płucnym.

 Ze względu na pobudzenie układu współczulnego ciśnienie tętnicze podczas obrzęku płuc zazwyczaj jest podwyższone. Chorzy wykazujący tę właściwą reakcję zazwyczaj dobrze znoszą niezbędne leki, spośród których wszystkie obniżają ciśnienie tętnicze. Niemniej jednak wskutek energicznego stosowania jednocześnie kilku leków wywołujących hipotonię może dojść do jatrogennego wstrząsu kardiogennego, uruchamiającego błędne koło hipoperfuzji i niedokrwienia. Jeżeli ostremu obrzękowi płuc nie towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego w dużym krążeniu, trzeba podejrzewać zagrażający wstrząs kardiogenny. Jeżeli obrzękowi płuc towarzyszy hipotonia, rozpoznaje się wstrząs kardiogenny. Tacy chorzy często wymagają wspomagania krążenia lekami inotropowymi i obkurczającymi naczynia i(lub) balonową kontrapulsacją wewnąrzaortalną w celu zmniejszenia zastoju w krążeniu płucnym i utrzymania wystarczającego przepływu tkankowego.

 U chorych z zastojem w krążeniu płucnym należy w trybie pilnym wykonać echokardiografię, aby ocenić czynność prawej i lewej komory i wykluczyć powikłania mechaniczne [I/C].

 U chorych z zastojem w krążeniu płucnym wskazane jest podawanie:
- tlenu, tak aby SaO₂ wynosiło >90% [I/C],
- siarczanu morfiny [I/C],
- inhibitora ACE (rozpoczynając od leku krótko działającego w małej dawce początkowej, np. 1-6,25 mg kaptoprylu)* [I/A],
- azotanu* [I/C],
- leku moczopędnego (furosemidu lub torasemidu, w małej lub średniej dawce) w razie przeciążenia płynami (należy zachować ostrożność u chorych, którzy nie otrzymują płynów w celu zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej) [I/C]
* Jeżeli ciśnienie tętnicze wynosi >=100 mm Hg lub nie spadło bardziej niż o 30 mm Hg poniżej wartości wyjściowej. Chorzy z zastojem w krążeniu płucnym i granicznym lub niskim ciśnieniem tętniczym często wymagają wspomagania krążenia lekami inotropowymi i obkurczającymi naczynia i(lub) balonową kontrapulsacją wewnątrzaortalną w celu zmniejszenia zastoju w krążeniu płucnym i utrzymania wystarczającego przepływu krwi.

 Przed wypisaniem ze szpitala należy rozpocząć leczenie beta-blokerem w celu prewencji wtórnej. Jeżeli podczas hospitalizacji utrzymuje się niewydolność serca, należy rozpocząć leczenie małą dawką i zwiększać ją stopniowo w trybie ambulatoryjnym [I/B].

 Chorym po STEMI bez istotnego upośledzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny =<2,5 mg/dl u mężczyzn i =<2,0 mg/dl u kobiet) lub hiperkaliemii (stężenie potasu =<5,0 mmol/l), którzy już otrzymują leczniczą dawkę inhibitora ACE, i u których LVEF wynosi =<0,40 oraz występuje objawowa niewydolność serca lub cukrzyca, należy zalecić długotrwałą blokadę aldosteronu (np. spironolaktonem) [I/A].

 Nie należy podawać beta-blokerów ani blokerów kanału wapniowego chorym na STEMI w ostrej fazie jawnej niewydolności serca, manifestującej się zastojem w krążeniu płucnym lub objawami małego rzutu serca [III/C].

3.5.5. Wstrząs kardiogenny

 Jeśli u chorych na STEMI wstrząs kardiogenny nie ustępuje szybko pod wpływem leczenia farmakologicznego, zaleca się balonową kontrapulsację wewnątrzaortalną. Jest to metoda stabilizowania stanu chorych do czasu wykonania angiografii i szybkiej rewaskularyzacji [I/B].

 Podczas leczenia chorych na STEMI we wstrząsie kardiogennym zaleca się wewnątrztętnicze monitorowanie ciśnienia [I/C].

 Wczesną rewaskularyzację (PCI lub CABG) zaleca się u chorych z uniesieniem ST lub LBBB, u których w ciągu 36 godzin od wystąpienia zawału serca rozwija się wstrząs, jeżeli nadają się oni do rewaskularyzacji, którą można wykonać w ciągu 18 godzin od wystąpienia wstrząsu, i chory zgadza się na leczenie inwazyjne [I/A dla chorych w wieku <75 lat; IIa/B dla chorych w wieku >=75 lat].

 U chorych na STEMI we wstrząsie kardiogennym, którzy nie kwalifikują się do dalszego leczenia inwazyjnego, należy zastosować leczenie fibrynolityczne, jeżeli nie występują przeciwwskazania [I/B].

 Do oceny mechanicznych powikłań należy wykorzystać echokardiografię, jeśli nie zastosowano do tego celu metod inwazyjnych [I/C].

3.5.6. Zawał prawej komory

 U chorych na STEMI ściany dolnej z upośledzeniem stanu hemodynamicznego należy ocenić prawostronne odprowadzenie przedsercowe V₄R, aby wykryć uniesienie odcinka ST oraz echokardiogram, by rozpoznać zawał prawej komory [I/B].

 U chorych na STEMI z zawałem i niedokrwienną dysfunkcją prawej komory należy:
- w miarę możliwości wcześnie uzyskać reperfuzję [I/C];
- zapewnić synchroniczną czynność przedsionków i komór oraz opanować bradykardię [I/C];
- wyrównać obciążenie wstępne prawej komory, co zwykle wymaga początkowego obciążenia płynami u chorych z niestabilnością hemodynamiczną, pod warunkiem że ciśnienie w żyłach szyjnych jest prawidłowe lub małe [I/C];
- dążyć do normalizacji obciążenia następczego prawej komory, co zwykle wymaga leczenia współistniejącej dysfunkcji lewej komory [I/C];
- zastosować leki inotropowe w razie niestabilności hemodynamicznej niereagującej na obciążenie płynami [I/C].

 Po zawale serca, który doprowadził do klinicznie istotnej dysfunkcji prawej komory, uzasadnione jest odroczenie CABG o 4 tygodnie, aby umożliwić powrót jej kurczliwości [IIa/C].

3.5.7. Mechaniczne przyczyny niewydolności serca i(lub) zespołu małego rzutu

3.5.7.1. Rozpoznanie

 Stwierdzenie podczas badania przedmiotowego nowego szmeru nad sercem wskazuje na możliwość pęknięcia przegrody międzykomorowej lub niedomykalności zastawki dwudzielnej. Właściwe rozpoznanie można zazwyczaj ustalić za pomocą echokardiografii przezklatkowej lub przezprzełykowej.

3.5.7.2. Niedomykalność zastawki dwudzielnej

 U chorych z nagłym pęknięciem mięśnia brodawkowatego należy rozważyć pilną operację naprawczą, jeśli nie ma przeciwwskazań i chory zgadza się na leczenie inwazyjne [I/B].

 Jednocześnie z operacją zastawki dwudzielnej należy wykonać CABG [I/B].

 W czasie przygotowań do operacji w trybie nagłym należy ustabilizować stan chorego, stosując balonową kontrapulsację wewnątrzaortalną i leki inotropowe oraz zmniejszając obciążenie następcze (w celu ograniczenia objętości cofającej się krwi i zmniejszenia zastoju w krążeniu płucnym).

3.5.7.3. Pęknięcie przegrody międzykomorowej po STEMI

 U chorych ze STEMI powikłanym pęknięciem przegrody międzykomorowej należy rozważyć pilną operację naprawczą (zazwyczaj obejmuje wycięcie tkanek martwiczych i naprawę ubytku w przegrodzie międzykomorowej za pomocą łaty), jeśli nie ma przeciwwskazań i chory zgadza się na leczenie inwazyjne [I/B].

 Jednocześnie z operacją naprawczą pęknięcia przegrody międzykomorowej należy wykonać CABG [I/B].

 W czasie przygotowań do operacji zaleca się inwazyjne monitorowanie i rozważne stosowanie leków inotropowych oraz rozszerzających naczynia, aby utrzymać optymalne warunki hemodynamiczne. Konieczne bywa prowadzenie balonowej kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

3.5.7.4. Pęknięcie wolnej ściany lewej komory

 U chorych z pęknięciem wolnej ściany należy rozważyć pilną operację naprawczą (zszycie perforacji lub pokrycie jej łatą), jeśli nie ma przeciwwskazań i chory zgadza się na leczenie inwazyjne [I/B].

 Jednocześnie z operacją naprawczą pęknięcia wolnej ściany należy przeprowadzić CABG [I/C].

3.5.7.5. Tętniak lewej komory

 U chorych na STEMI, u których powstał tętniak lewej komory wiążący się z występowaniem uporczywych tachyarytmii komorowych i(lub) niewydolnością serca jako pompy, niepoddających się leczeniu zachowawczemu i inwazyjnemu metodami przezskórnymi, uzasadnione jest operacyjne wycięcie tętniaka i wykonanie CABG [IIa/B].

3.5.7.6. Mechaniczne wspomaganie niewydolnego serca

 Balonowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna jest wskazana (pod warunkiem że chory się kwalifikuje do dalszego leczenia inwazyjnego i zgadza się na nie) u chorych:
a) z hipotonią (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg lub obniżone o >30 mm Hg w odniesieniu do wartości wyjściowej) niereagującą na inne interwencje [I/B];
b) z małym rzutem serca [I/B];
c) we wstrząsie kardiogennym, który nie ustępuje szybko pod wpływem farmakoterapii (w celu ustabilizowania stanu chorego do czasu wykonania angiografii i szybkiej rewaskularyzacji) [I/B];
d) z nawracającym dyskomfortem w klatce piersiowej o charakterze niedokrwiennym i objawami niestabilności hemodynamicznej, upośledzoną czynnością lewej komory lub dużym obszarem zagrożonego mięśnia sercowego (takich chorych należy pilnie skierować do cewnikowania serca i w razie potrzeby poddać rewaskularyzacji) [I/C];
e) z opornym na leczenie wielokształtnym częstoskurczem komorowym (w celu zmniejszenia niedokrwienia mięśnia sercowego) [IIa/B];
f) bywa też uzasadniona u chorych z zastojem w krążeniu płucnym opornym na leczenie [IIb/C].

3.6. Zaburzenia rytmu po STEMI

3.6.1. Komorowe zaburzenia rytmu

 Nie jest wskazane rutynowe zapobiegawcze stosowanie leków antyarytmicznych (np. lidokainy) w celu tłumienia pojedynczych przedwczesnych pobudzeń komorowych, par, wstawek przyspieszonego rytmu idiowentrykularnego lub nietrwałego częstoskurczu komorowego [III/B]. Leczenie wskazane jest wówczas, gdy arytmia powoduje upośledzenie stanu hemodynamicznego.

 Podczas podawania leków fibrynolitycznych nie jest wskazane rutynowe profilaktyczne leczenie antyarytmiczne [III/B].

3.6.1.1. Migotanie komór

 Migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna należy leczyć niezsynchronizowanym wyładowaniem prądu elektrycznego o energii pierwszego wyładowania jednofazowego 200 J; w razie jego nieskuteczności należy zastosować drugie wyładowanie - 200-300 J, a w razie potrzeby trzecie - 360 J [I/B].

 Uzasadnione jest leczenie migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna, opornych na wyładowanie elektryczne, amiodaronem (300 mg lub 5 mg/kg we wstrzyknięciu i.v.), z następczym powtórzeniem niezsynchronizowanego wyładowania elektrycznego [I/B].

 Uzasadnione jest korygowanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych (aby stężenie potasu wynosiło >4,0 mmol/l, a magnezu >2,0 mg/dl) w celu zapobiegania nawrotom migotania komór po opanowaniu pierwszego epizodu [I/C].

 Uzasadnione bywa leczenie częstoskurczu komorowego lub migotania komór opornego na wyładowania elektryczne dożylnymi wstrzyknięciami prokainamidu. Ma ono jednak ograniczoną wartość ze względu na niezbędny długi czas podawania prokainamidu [IIb/C].

 Nie zaleca się profilaktycznego leczenia antyarytmicznego podczas stosowania leków fibrynolitycznych [III/B].

3.6.1.2. Częstoskurcz komorowy wielokształtny

 Trwały (trwający >30 s lub powodujący załamanie hemodynamiczne) wielokształtny częstoskurcz komorowy należy leczyć niezsynchronizowanym wyładowaniem prądu elektrycznego z pierwszym wyładowaniem jednofazowym o energii 200 J; w razie jego nieskuteczności drugim - 200-300 J, a gdy jest to konieczne trzecim - 360 J [I/B].

 W przypadku wielokształtnego częstoskurczu komorowego opornego na leczenie uzasadnione są:
- podejmowanie energicznych prób łagodzenia niedokrwienia i zmniejszenia pobudzenia adrenergicznego, w tym poprzez blokadę receptorów adrenergicznych i balonową kontrapulsację wewnątrzaortalną oraz rozważenie przeprowadzenia w trybie nagłym PCI lub CABG [B];
- normalizacja stężenia w surowicy potasu (do >4,0 mmol/l) i magnezu (do >2,0 mg/dl) [IIa/C];
- czasowa elektrostymulacja serca, którą można wdrożyć w razie bradykardii z częstotliwością rytmu <60/min lub długiego odstępu QTc [IIa/C].

3.6.1.3. Częstoskurcz komorowy jednokształtny

 Epizody trwałego jednokształtnego częstoskurczu komorowego z towarzyszącą dławicą piersiową, obrzękiem płuc lub hipotonią (ciśnieniem tętniczym <90 mm Hg) należy leczyć zsynchronizowanym wyładowaniem elektrycznym o energii pierwszego wyładowania jednofazowego 100 J. W razie jego nieskuteczności można stosować wyładowania o większej energii. Pożądane jest krótkotrwałe znieczulenie ogólne, jeżeli nie powoduje istotnych zaburzeń hemodynamicznych. [I/B]

 Trwały jednokształtny częstoskurcz komorowy bez towarzyszącej dławicy piersiowej, obrzęku płuc lub hipotonii (ciśnienie tętnicze 90 mm Hg) należy leczyć:
- amiodaronem: wlew 150 mg w ciągu 10 minut (lub 5 mg/kg), w razie potrzeby powtarzany co 10-15 minut; alternatywnie wlew 360 mg przez 6 godzin (1 mg/min), a następnie 540 mg przez kolejne 18 godzin (0,5 mg/min); całkowita dawka z uwzględnieniem dodatkowych dawek podawanych podczas zatrzymania czynności serca nie powinna przekraczać 2,2 g w ciągu 24 godzin [I/B];
- zsynchronizowaną kardiowersją elektryczną, rozpoczynając od wyładowania jednofazowego o energii 50 J (konieczne jest krótkotrwałe znieczulenie ogólne) [I/B];
- użyteczne bywa też leczenie prokainamidem (dożylne wstrzyknięcie i wlew) [IIb/C].

3.6.1.4. Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora u chorych po STEMI

 Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) jest wskazane u chorych:
a) u których po upływie 48 godzin od wystąpienia STEMI pojawiło się migotanie komór lub trwały obciążający hemodynamicznie częstoskurcz komorowy, pod warunkiem że arytmia nie była spowodowana przemijającym lub odwracalnym niedokrwieniem mięśnia sercowego bądź ponownym zawałem [I/A];
b) bez epizodu spontanicznego migotania komór lub trwałego częstoskurczu komorowego po upływie 48 godzin od wystąpienia STEMI, jeżeli STEMI wystąpił przed co najmniej miesiącem, LVEF wynosi 0,31-0,40, istnieją dodatkowe cechy niestabilności elektrycznej (np. nietrwały częstoskurcz komorowy), a podczas badania elektrofizjologicznego dochodzi do wywołania migotania komór lub trwałego częstoskurczu komorowego [I/B];
c) bez epizodu spontanicznego migotania komór lub trwałego częstoskurczu komorowego po upływie 48 godzin od wystąpienia STEMI, jeżeli po upływie co najmniej miesiąca od wystąpienia STEMI i 3 miesięcy od rewaskularyzacji wieńcowej LVEF jest zmniejszona (=<0,30) [IIa/B].

3.6.2. Arytmie nadkomorowe, w tym migotanie przedsionków

 Trwałe migotanie lub trzepotanie przedsionków u chorych z upośledzeniem stanu hemodynamicznego lub z utrzymującym się niedokrwieniem serca należy leczyć co najmniej jedną z następujących metod:
- zsynchronizowaną kardiowersją z pierwszym wyładowaniem jednofazowym o energii 200 J w przypadku migotania przedsionków i 50 J w przypadku trzepotania przedsionków, poprzedzoną - jeżeli tylko jest to możliwe - krótkotrwałym znieczuleniem ogólnym lub sedacją z zachowaniem przytomności [I/C];
- w epizodach migotania przedsionków niereagujących na kardiowersję elektryczną lub nawracających po krótkim okresie rytmu zatokowego wskazane jest leczenie antyarytmiczne zwalniające odpowiedź komór. Można w tym celu zastosować dożylnie amiodaron [I/C] lub digoksynę (głównie w celu zwolnienia czynności komór u chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory i niewydolnością serca) [I/C].

 Trwałe migotanie lub trzepotanie przedsionków u chorych z utrzymującym się niedokrwieniem, lecz bez pogorszenia stanu hemodynamicznego należy leczyć, stosując:
- beta-bloker (jeśli nie ma przeciwwskazań; metoda preferowana) [I/C],
- diltiazem lub werapamil dożylnie [I/C],
- zsynchronizowaną kardiowersję z pierwszym wyładowaniem jednofazowym o energii 200 J w przypadku migotania przedsionków i 50 J w przypadku trzepotania przedsionków, poprzedzoną - jeżeli tylko jest to możliwe - krótkotrwałym znieczuleniem ogólnym lub podaniem leku sedatywnego niezaburzającego świadomości [I/C].

 Podczas epizodów trwałego migotania lub trzepotania przedsionków bez pogorszenia stanu hemodynamicznego lub niedokrwienia wskazane jest kontrolowanie częstotliwości rytmu komór. Ponadto u osób z trwałym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków należy stosować leczenie przeciwkrzepliwe. U chorych, u których migotanie lub trzepotanie przedsionków wystąpiło przed STEMI, należy rozważyć kardiowersję przywracającą rytm zatokowy [I/C].

 Napadowy nawrotny częstoskurcz nadkomorowy należy ze względu na szybki rytm leczyć, stosując kolejno:
- masaż zatoki tętnicy szyjnej [I/C],
- adenozynę (jednorazowo 6 mg i.v. w ciągu 1-2 minut; jeżeli nie ma reakcji, można podać 12 mg i.v. po upływie 1-2 minut, a w razie konieczności podać jeszcze raz dawkę 12 mg) [I/C], - metoprolol (2,5-5,0 mg i.v. co 2-5 minut do łącznej dawki 15 mg w ciągu 10-15 minut) lub atenolol (2,5-5,0 mg i.v. przez 2 minuty do łącznej dawki 10 mg w ciągu 10-15 minut) [I/C], - diltiazem (20 mg [0,25 mg/kg] i.v. w ciągu 2 minut, a następnie wlew z szybkością 10 mg/h) [I/C], - digoksynę (8-15 g/kg [0,6-1,0 mg u osoby o mc. 70 kg] i.v.; trzeba pamiętać, że efekt farmakologiczny pojawia się z co najmniej godzinnym opóźnieniem) [I/C].

 Leczenie przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych nie jest wskazane [III/C].

3.6.3. Bradyarytmie

Zalecenia znajdują się w tabeli 5.

Tabela 5. Postępowanie w przedsionkowo-komorowych i śródkomorowych zaburzeniach przewodzenia podczas STEMI*

Przewodzenie śródkomorowe	Przewodzenie przedsionkowo-komorowe
		prawidłowe	blok AV I^°	blok AV II^° typu Mobitz I	blok AV II^° typu Mobitz II
prawidłowe	obserwacja [I]	- obserwacja [I] - TC [IIb]	- TC [I] - obserwacja [IIa]^a	- TC [I] - TV [IIa]
od dawna istniejący lub świeży blok wiązki (LAFB lub LPFB)	- obserwacja [I] - TC [IIb]	- TC [IIa]^b - obserwacja [IIb]	- TC [I] - obserwacja [IIb]	- TC [I] - TV [IIb]^c
od dawna istniejący blok odnogi pęczka Hisa	- obserwacja [I] - TC [IIb]	- TC [I] - TV [IIb]	TC [I] - TV [IIb]	- TC [I] - TV [IIa]
świeży blok odnogi pęczka Hisa	- TC [I] - TV [IIb]	- TC [I] - TV [IIa]	- TC [I] - TV [IIa]	- TV [I] - TC [IIb]
blok wiązki + RBBB	TC [I] - TV [IIb]	- TC [I] - TV [IIa]	- TC [I] - TV [IIa]	- TV [I] - TC [IIb]
naprzemienny blok lewej i prawej odnogi pęczka Hisa	- TV [I] - TC [IIb]	- TV [I] - TC [IIb]	- TV [I] - TC [IIb]	- TV [I] - TC [IIb]

^* Treść tabeli i przypisy na podstawie tabeli 29 z pełnej wersji wytycznych.
^a w zawale przednim zalecenie klasy IIb
^b w zawale przednim zalecenie klasy I
^c w zawale przednim zalecenie klasy IIa
Tabela podsumowuje zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowe (rubryki pionowe) i śródkomorowe (rubryki poziome), które mogą wystąpić podczas świeżego STEMI, możliwe metody leczenia oraz wskazania do stosowania każdej z nich. Uwzględniono tylko postępowanie klasy I, IIa i IIb według kryteriów ACC/AHA. Klasę zalecenia podano w nawiasach kwadratowych. Wszystkie zalecenia są oparte na danych o stopniu wiarygodności C.
AV - przedsionkowo-komorowy, LAFB - blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, LPFB - blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, RBBB - blok prawej odnogi pęczka Hisa, STEMI - zawał serca z uniesieniem ST, TC - elektrostymulacja przezskórna serca, TV - czasowa elektrostymulacja przezżylna
Postępowanie
W każdej bradyarytmii lub zaburzeniu przewodzenia przedstawiono 3 możliwe sposoby postępowania, czyli opcje terapeutyczne:
1. Obserwacja: ciągłe monitorowanie EKG bez planowania innych działań
2. TC: założenie elektrod przezskórnych i pozostawanie w gotowości do elektrostymulacji przezskórnej bez niezwłocznego przystępowania do elektrostymulacji przezżylnej
3. TV: czasowa elektrostymulacja przezżylna. Zakłada się, choć nie przedstawiono tego w tabeli, że w zależności od decyzji lekarza, w czasie przekazywania chorego do pracowni fluoroskopii w celu podjęcia czasowej elektrostymulacji przezżylnej umieszcza się elektrody przezskórne i zachowuje gotowość do elektrostymulacji przezskórnej.
Ponieważ nie można przewidzieć stopnia przyspieszenia rytmu zatokowego po podaniu atropiny (0,6-1,0 mg dożylnie co 5 minut do dawki łącznej 0,04 mg/kg), to na ogół należy unikać tego sposobu leczenia z wyjątkiem objawowej bradykardii, która zwykle odpowiada na lek wagolityczny, np. bradykardii zatokowej, lub bloku AV typu Mobitz I u chorych z zawałem ściany przedniej.
Jak posługiwać się tabelą
Przykład: 54-letni mężczyzna trafia do szpitala z powodu STEMI z wąskimi zespołami QRS w chwili przyjęcia. W pierwszej dobie pojawia się blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) z odstępem PQ 0,28 s.
1. RBBB jest śródkomorowym zaburzeniem przewodzenia: patrz poziomo "świeży blok odnogi pęczka Hisa".
2. Znajdź pionowo "blok AV I°".
3. Znajdź pola tabeli określające "postępowanie" i "klasę" w miejscu przecięcia się danej rubryki poziomej i pionowej.
4. Elektrostymulacja przezskórna (TC) to klasa I, a czasowa elektrostymulacja przezżylna (TV) - klasa IIb

3.6.3.1. Doraźne leczenie zaburzeń przewodzenia i bradyarytmii

 W przypadku asystolii komór należy szybko podjąć czynności resuscytacyjne, obejmujące uciskanie klatki piersiowej oraz stosowanie atropiny, wazopresyny, adrenaliny i czasowej elektrostymulacji serca [I/B].

3.6.3.2. Zastosowanie stałych elektrostymulatorów
Stała elektrostymulacja z powodu bradykardii lub bloków przewodzenia związanych ze STEMI

 Wskazania do stałej elektrostymulacji po STEMI u chorych, u których wystąpił blok AV, zależą w dużej mierze od obecności zaburzeń przewodzenia śródkomorowego (tab. 5). W odróżnieniu od innych wskazań do stałej elektrostymulacji kryteria u chorych na STEMI z blokiem AV niekoniecznie się wiążą z występowaniem objawów. Ponadto konieczność czasowej elektrostymulacji w przypadku STEMI nie stanowi sama przez się wskazania do stałej elektrostymulacji.

 Stała elektrostymulacja komór jest wskazana w przypadku:
a) trwałego bloku przedsionkowo-komorowego (AV) II° na poziomie układu Hisa i Purkinjego z blokiem obu odnóg pęczka Hisa lub bloku AV III° na poziomie układu Hisa i Purkinjego bądź niżej, które wystąpiły po STEMI [I/B],
b) przejściowego, zaawansowanego, podwęzłowego bloku AV II° lub III° z towarzyszącym blokiem odnogi pęczka Hisa (jeżeli umiejscowienie bloku nie jest pewne, może być konieczne badanie elektrofizjologiczne) [I/B],
c) trwałego i objawowego bloku AV II° lub III° [I/C].

 Stałą elektrostymulację komór można rozważyć w trwałym bloku AV II° lub III° umiejscowionym na poziomie węzła AV [IIb/B].

 Nie zaleca się stałej elektrostymulacji komór w przypadku:
a) przejściowego bloku AV bez zaburzeń przewodzenia śródkomorowego [III/B],
b) przejściowego bloku AV z izolowanym blokiem przedniej wiązki lewej odnogi [III/B],
c) nabytego bloku przedniej wiązki lewej odnogi bez bloku AV [III/B],
d) trwałego bloku AV I° z blokiem odnogi obecnym od dawna lub o nieznanym czasie wystąpienia [III/B].

Dysfunkcja węzła zatokowego po STEMI

 Objawową bradykardię zatokową, przerwy rytmu zatokowego trwające >3 sekundy lub bradykardię zatokową z częstotliwością rytmu serca <40/min, której towarzyszą hipotonia i objawy upośledzenia hemodynamicznego w obrębie dużego krążenia, należy leczyć atropiną we wstrzyknięciu dożylnym w dawce 0,6-1,0 mg. Jeżeli bradykardia się utrzymuje, a podano maksymalną całkowitą dawkę atropiny (2 mg), należy wdrożyć czasową elektrostymulację przezskórną lub przezżylną (najlepiej przedsionkową). [I/C]

Wybór trybu elektrostymulacji serca u chorych na STEMI

 U wszystkich chorych ze wskazaniami do stałej elektrostymulacji po STEMI należy ocenić:
- czy jest wskazane wszczepienie kardiowertera-defibrylatora [I/C],
- czy należy zastosować elektrostymulację dwukomorową (leczenie resynchronizacyjne) [IIa/C].

 U chorych po STEMI z rytmem zatokowym, wymagających stałej elektrostymulacji, uzasadnione jest wszczepienie stałego dwujamowego układu stymulującego. U chorych z utrwalonym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków uzasadnione jest wszczepienie stałego jednojamowego rozrusznika komorowego [IIa/C].

3.7. Nawrót bólu w klatce piersiowej po STEMI

3.7.1. Zapalenie osierdzia

 Zaleca się leczenie zapalenia osierdzia po STEMI z użyciem ASA. Konieczne może być doustne podawanie dawek do 650 mg (preparatu dojelitowego) co 4-6 godzin [I/B].

 Jeśli leczenie za pomocą ASA jest nieskuteczne, to uzasadnione jest zastosowanie:
- kolchicyny 0,6 mg p.o. co 12 godzin [IIa/B],
- paracetamolu 500 mg p.o. co 6 godzin [IIa/C].

 Można rozważyć zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) w celu złagodzenia bólu, jednak nie należy ich podawać przez długi czas ze względu na ich utrzymujący się wpływ na czynność płytek krwi i zwiększone ryzyko zmniejszania się grubości blizny w mięśniu sercowym oraz poszerzenia się strefy zawału [IIb/B].

 Nie należy stosować ibuprofenu, ponieważ hamuje on przeciwpłytkowe działanie ASA i może spowodować zmniejszanie się grubości blizny mięśnia sercowego oraz poszerzenie się strefy zawału [III/B].

 Jedynie w ostateczności można rozważyć podawanie kortykosteroidów u chorych na zapalenie osierdzia oporne na ASA i NSLPZ. Choć kortykosteroidy skutecznie łagodzą ból, to ich stosowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zmniejszania się grubości blizny i pęknięcia mięśnia sercowego [IIb/C].

 Niezwłocznie po pojawieniu się płynu w worku osierdziowym lub zwiększeniu jego objętości należy zaprzestać leczenia przeciwkrzepliwego [I/C].

3.7.2. Nawracające niedokrwienie lub zawał serca

 U chorych z nawracającym dyskomfortem niedokrwiennym w klatce piersiowej po leczeniu reperfuzyjnym STEMI należy zwiększyć intensywność leczenia zachowawczego azotanem i beta-blokerem, aby zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i złagodzić niedokrwienie. Należy też wdrożyć dożylne leczenie przeciwkrzepliwe, jeżeli wcześniej tego nie uczyniono [I/B].

 Poza zwiększeniem intensywności leczenia zachowawczego u chorych z nawracającym dyskomfortem niedokrwiennym w klatce piersiowej i objawami niestabilności hemodynamicznej, upośledzoną czynnością lewej komory lub z dużym obszarem zagrożonego mięśnia sercowego - należy ich pilnie skierować na cewnikowanie serca i w razie potrzeby poddać rewaskularyzacji. Należy także rozważyć balonową kontrapulsację wewnątrzaortalną [I/C].

 Chorych z nawrotami dyskomfortu niedokrwiennego w klatce piersiowej, u których rozważa się rewaskularyzację, należy poddać koronarografii i PCI lub CABG, w zależności od stanu tętnic wieńcowych [I/B].

 U chorych z nawracającym uniesieniem ST i dyskomfortem niedokrwiennym w klatce piersiowej, u których nie rozważa się rewaskularyzacji lub nie można szybko wykonać koronarografii bądź PCI (najlepiej w ciągu 60 minut od nawrotu dyskomfortu), uzasadnione jest ponowne zastosowanie leczenia fibrynolitycznego [IIa/C]. Nie należy stosować w tym celu streptokinazy u chorych, którzy otrzymali ten lek przed >5 dniami [III/C].

3.8. Inne powikłania

3.8.1. Udar niedokrwienny mózgu

 U chorych na STEMI, którzy doznali świeżego udaru niedokrwiennego mózgu, należy:
- uzyskać konsultację neurologiczną [I/C],
- wykonać echokardiogram i badania obrazowe układu nerwowego oraz naczyń w celu ustalenia przyczyny udaru [I/C],
- w razie uporczywego migotania przedsionków - do końca życia prowadzić leczenie doustnym antykoagulantem (INR 2-3) [I/A].

 Stosowanie doustnego antykoagulantu (w dawce utrzymującej INR w przedziale 2-3) jest wskazane u chorych na STEMI ze źródłem zatorów w sercu (migotanie przedsionków, zakrzep przyścienny lub akinetyczny segment), niezależnie od tego czy doznali udaru mózgu. Czas tego leczenia powinien zależeć od okoliczności klinicznych (np. 3 miesiące u chorych z zakrzepem przyściennym w lewej komorze lub akinetycznym segmentem, a u chorych z uporczywym migotaniem przedsionków - do końca życia). Do czasu uzyskania skutecznej antykoagulacji lekiem doustnym chorzy powinni otrzymywać heparynę (HDCz lub HNF) [I/B].

3.8.2. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

 Profilaktyka: Chorym z zastoinową niewydolnością serca po STEMI, którzy przez długi czas są hospitalizowani, nie mogą chodzić lub są obciążeni dużym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich, a nie otrzymują doustnego antykoagulantu, powinno się podawać zapobiegawczo heparynę (najlepiej HDCz) w małej dawce [I/A].

 Leczenie: Zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną po STEMI należy leczyć pełną dawką HDCz przez 5 dni, do uzyskania odpowiedniego efektu przeciwkrzepliwego doustnego antykoagulantu. Leczenie doustnym antykoagulantem należy rozpocząć jednocześnie z podaniem HDCz, dostosowując dawkę tak, aby INR wynosił 2-3 [I/A].

3.9. CABG po STEMI

3.9.1. Wybór czasu operacji

 U chorych ze STEMI śmiertelność związana z CABG w ciągu pierwszych 3-7 dni po zawale jest zwiększona, a korzyści z rewaskularyzacji należy odnosić do tego zwiększonego ryzyka. U chorych, u których po STEMI ustabilizowano stan kliniczny (nie mają niedokrwienia mięśnia sercowego, niestabilności hemodynamicznej ani zagrażających życiu zaburzeń rytmu), lecz doszło do istotnego pogorszenia czynności lewej komory, należy odroczyć operację, żeby dać czas na poprawę czynności mięśnia sercowego. Jeżeli zmiany w tętnicach wieńcowych są krytyczne, rewaskularyzację należy podjąć podczas bieżącej hospitalizacji [IIa/B].

3.9.2. Pomosty tętnicze

 Jeżeli tylko jest to możliwe, u chorych poddawanych CABG po STEMI do pomostowania istotnie zwężonej gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej należy wykorzystać tętnicę piersiową wewnętrzną [I/B].

3.9.3. CABG z powodu nawrotów niedokrwienia mięśnia sercowego

 Jeżeli koronarografia ujawnia, że stan tętnic wieńcowych nie pozwala na przeprowadzenie PCI, wskazane jest wykonanie CABG w trybie pilnym [I/B].

3.9.4. Planowe CABG po STEMI u chorych ze stabilną dławicą piersiową

 CABG zaleca się u chorych ze stabilną dławicą piersiową i:
a) istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej [I/A],
b) równoważnikiem choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej, czyli z istotnym (70%) zwężeniem początkowych odcinków gałęzi międzykomorowej przedniej i okalającej lewej tętnicy wieńcowej [I/A],
c) chorobą trójnaczyniową (korzyść w odniesieniu do przeżywalności jest większa, jeżeli LVEF <0,50) [I/A],
d) z jedno- lub dwunaczyniową chorobą wieńcową bez istotnego zwężenia początkowego odcinka gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej, jeżeli duży obszar mięśnia sercowego jest żywotny, a badania nieinwazyjne wskazują na obciążenie dużym ryzykiem [I/B],
e) chorobą dwunaczyniową i istotnym zwężeniem początkowego odcinka gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej oraz frakcją wyrzutową <0,50 lub niedokrwieniem mięśnia sercowego podczas badań nieinwazyjnych [I/A].

 Postępowanie powinno być zindywidualizowane i zależne od okoliczności klinicznych, dostępnych metod rewaskularyzacji oraz preferencji chorego.

3.9.5. CABG a leki przeciwpłytkowe

 Nie należy wstrzymywać podawania ASA przed CABG wykonywanym po STEMI planowo lub w innym trybie [I/C].

 Jeżeli nie ma przeciwwskazań, to ASA (w dawce 75-325 mg/d) należy zalecić po CABG najszybciej jak to możliwe (w ciągu 24 godzin) [I/B].

 U chorych przyjmujących klopidogrel, którzy mają zostać poddani CABG w trybie planowym, należy wstrzymać stosowanie tego leku na 5-7 dni przed operacją [I/B].

 Odroczenie operacji do momentu normalizacji czynności płytek w wielu sytuacjach bywa nieosiągalne. U chorych leczonych drobnocząsteczkowymi antagonistami receptora GP IIb/IIIa - tirofibanem i eptyfibatydem, czynność płytek krwi powraca do normy w ciągu 4 godzin od zaprzestania leczenia. U chorych leczonych abciksymabem agregacja płytek krwi nie powraca do normy przez ponad 48 godzin. Inne strategie postępowania niż odroczenie operacji to: przetoczenie płytek krwi chorym leczonym ostatnio abciksymabem, zmniejszenie dawek heparyny podczas prowadzenia krążenia pozaustrojowego oraz możliwość zastosowania leków antyfibrynolitycznych, takich jak aprotynina i kwas traneksamowy.

3.10. Ocena ryzyka przed wypisaniem ze szpitala

Rys. Podejście do potrzeby cewnikowania serca i rewaskularyzacji po STEMI, oparte na danych naukowych. Algorytm przedstawia możliwości postępowania z chorymi na STEMI, których początkowo leczono inwazyjnie (pierwotna strategia inwazyjna) albo fibrynolitycznie, albo nie poddano leczeniu reperfuzyjnemu. Chorych niepoddanych pierwotnej strategii inwazyjnej, bez cech dużego ryzyka, należy poddać jednemu z wymienionych badań nieinwazyjnych. Jeżeli wykryje się klinicznie istotne niedokrwienie mięśnia sercowego, to u chorego należy przeprowadzić cewnikowanie serca, a w razie wskazań - rewaskularyzację; jeśli nie stwierdzi się klinicznie istotnego niedokrwienia, zaleca się leczenie zachowawcze po STEMI. EF - frakcja wyrzutowa, STEMI - świeży zawał serca z uniesieniem ST

Rysunek przedstawia ocenę ryzyka przed podjęciem decyzji o cewnikowaniu serca.

3.10.1. Próby wysiłkowe

 Po STEMI próbę wysiłkową można przeprowadzić w celu:
- oceny wydolności czynnościowej i zdolności chorego do podejmowania zadań w domu i w pracy,
- określenia obciążenia wysiłkiem podczas rehabilitacji kardiologicznej,
- oceny skuteczności aktualnie stosowanego leczenia zachowawczego,
- oceny ryzyka kolejnego incydentu sercowego,
- oceny bólu w klatce piersiowej występującego po STEMI,
- udokumentowania chorym, jaka jest ich wydolność czynnościowa po STEMI, stanowiąca wskazówkę czy mogą wrócić do pracy.

 U chorych na STEMI niezakwalifikowanych do cewnikowania serca i bez cech dużego ryzyka należy w szpitalu lub wkrótce po wypisaniu przeprowadzić próbę wysiłkową w celu oceny występowania i nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego wywoływanego wysiłkiem [I/B].

 U chorych z wyjściowymi nieprawidłowościami utrudniającymi interpretację EKG standardową próbę wysiłkową należy uzupełnić obrazowaniem za pomocą echokardiografii lub scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego [I/B].

 U chorych powracających do zdrowia po STEMI można rozważyć przeprowadzenie próby wysiłkowej przed ich wypisaniem ze szpitala, w celu sprecyzowania zaleceń dotyczących wysiłku fizycznego po wypisie lub oceny znaczenia czynnościowego zmian w tętnicach wieńcowych wykrytych wcześniej za pomocą angiografii [IIb/C].

 Nie należy przeprowadzać próby wysiłkowej:
- w ciągu 2-3 dni od wystąpienia STEMI u chorych, których nie poddano skutecznej reperfuzji [III/C];
- w celu oceny stanu chorych na STEMI, u których występuje niestabilna dławica pozawałowa, niewyrównana zastoinowaniewydolność serca, zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, pozasercowe przyczyny znacznie ograniczające ich sprawność wysiłkową lub inne przeciwwskazania bezwzględne do wykonywania próby wysiłkowej [III/C];
- w celu oceny ryzyka u chorych na STEMI, których już zakwalifikowano do cewnikowania serca [III/C].

3.10.2. Echokardiografia

 Badanie echokardiograficzne jest wskazane:
a) u chorych niepoddanych angiografii lewej komory, w celu wyjściowej oceny czynności lewej komory, zwłaszcza jeśli stan hemodynamiczny nie jest stabilny [I/C],
b) u chorych z zawałem ściany dolnej w niestabilnym stanie klinicznym, u których podejrzewa się zawał prawej komory [I/C],
c) w celu oceny podejrzewanych powikłań, w tym ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej, wstrząsu kardiogennego, szerzenia się strefy zawału, pęknięcia przegrody międzykomorowej, skrzepliny wewnątrzsercowej i płynu w worku osierdziowym [I/C],
d) w szpitalu lub wkrótce po wypisie w celu oceny, czy występuje wywoływane obciążeniem niedokrwienie mięśnia sercowego, jeżeli wyjściowe nieprawidłowości EKG mogą utrudniać jego interpretację (wykonuje się echokardiografię obciążeniową) [I/C],
e) w celu ponownej oceny czynności komór serca w okresie zdrowienia, jeżeli wyniki badania posłużą do ukierunkowania leczenia [IIa/C],
f) u chorych stabilnych hemodynamicznie i elektrycznie, po 4 dniach lub później od wystąpienia STEMI, w celu oceny żywotności mięśnia sercowego, jeżeli zachodzi potrzeba określenia szansy skutecznej rewaskularyzacji (wykonuje się echokardiografię dobutaminową) [IIa/C],
g) u chorych niepoddanych wentrykulografii, w celu oceny czynności komór po rewaskularyzacji [IIa/C].

 Nie należy wykonywać echokardiografii w celu wczesnej ponownej rutynowej oceny stanu chorych na STEMI, jeżeli nie występują zmiany stanu klinicznego lub nie wykonywano zabiegu rewaskularyzacyjnego. Uzasadniona bywa ponowna ocena czynności lewej komory po upływie 30-90 dni [III/C].

3.10.3. Wysiłkowa scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego

 U chorych niepoddanych cewnikowaniu serca i uznanych za niezdolnych do wysiłku fizycznego należy w szpitalu lub wkrótce po wypisie wykonać obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną z użyciem dipirydamolu lub adenozyny albo echokardiografię dobutaminową, w celu oceny wyzwalanego niedokrwienia mięśnia sercowego [I/B].

 Uzasadnione jest wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej lub echokardiografii dobutaminowej po upływie 4-10 dni od wystąpienia STEMI u chorych stabilnych hemodynamicznie i elektrycznie, w celu oceny żywotności mięśnia sercowego, jeżeli konieczne jest określenie szansy skutecznej rewaskularyzacji [IIa/C].

3.10.4. Ocena czynności lewej komory

 U wszystkich chorych na STEMI należy zmierzyć LVEF [I/B].

3.10.5. Badania inwazyjne

 Wykonanie koronarografii jest wskazane u chorych:
a) ze spontanicznymi lub wywoływanymi przez minimalny wysiłek epizodami niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie zdrowienia po STEMI [I/A],
b) z cechami umiarkowanego lub dużego ryzyka stwierdzonymi podczas badań nieinwazyjnych po STEMI (p. Med. Prakt. 11/2003, s. 42 - przyp. red.) [I/B],
c) przed ostatecznym leczeniem mechanicznych powikłań STEMI, takich jak ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej, pęknięcie przegrody międzykomorowej, tętniak rzekomy lub tętniak lewej komory, jeśli są w dostatecznie stabilnym stanie [I/B],
d) z utrzymującą się niestabilnością hemodynamiczną [I/B],
e) którzy w ostrej fazie STEMI przebyli niewydolność serca, lecz później mieli dobrze zachowaną czynność lewej komory [I/C],
f) u których się podejrzewa, że mechanizm STEMI był inny niż zakrzep na blaszce miażdżycowej zamykający tętnicę (zatorowość wieńcowa, pewne choroby metaboliczne i hematologiczne lub skurcz tętnicy wieńcowej) [IIa/C],
g) u których występuje cukrzyca, LVEF <0,40, zastoinowa niewydolność serca, wcześniejsza rewaskularyzacja lub zagrażające życiu arytmie komorowe [IIa/C].

 Można rozważyć cewnikowanie serca i rewaskularyzację jako składowe strategii rutynowego wykonywania koronarografii w celu oceny ryzyka po leczeniu fibrynolitycznym [IIb/B].

 Nie należy wykonywać koronarografii u chorych, którzy przebyli STEMI i nie są kandydatami do rewaskularyzacji wieńcowej [III/A].

3.10.6. Ocena komorowych zaburzeń rytmu

 U chorych powracających do zdrowia po STEMI można rozważyć nieinwazyjną ocenę ryzyka komorowych zaburzeń rytmu (w tym uśredniony EKG, 24-godzinne monitorowanie holterowskie, ocenę zmienności rytmu serca, mikroskopową naprzemienność załamka T i zmienności załamków T) [IIb/B].

3.11. Prewencja wtórna

 Metody prewencji wtórnej, jeżeli nie są przeciwwskazane, stanowią zasadniczą część postępowania u wszystkich chorych na STEMI.

 Ponieważ zmiany miażdżycowe często wykrywa się w wielu łożyskach naczyniowych, lekarz powinien poszukiwać u chorych na STEMI podmiotowych i przedmiotowych objawów choroby tętnic obwodowych lub mózgowych.

3.11.1. Edukacja chorych przed wypisaniem ze szpitala

 Przed wypisaniem ze szpitala wszystkich chorych na STEMI należy pouczyć, że stosowanie się do zaleceń zmian stylu życia i leczenia farmakologicznego ma istotne znaczenie dla wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, i aktywnie zaangażować ich w planowanie tego postępowania [I/B].

 Przy wypisywaniu ze szpitala należy poinstruować chorych i ich rodziny w zakresie rozpoznawania ostrych dolegliwości sercowych i podejmowania właściwych działań w razie ich wystąpienia (np. wezwanie pogotowia ratunkowego, jeżeli w ciągu 5 minut od podjęzykowego przyjęcia 1 tabletki nitrogliceryny dolegliwości się nie zmniejszają lub się nasilają), aby zapewnić wczesną ocenę stanu klinicznego i leczenie w razie nawrotu dolegliwości [I/C].

 Członkom rodzin osób chorych na STEMI należy doradzić przeszkolenie w zakresie pierwszej pomocy w razie zatrzymania czynności serca [I/C].

3.11.2. Postępowanie w zaburzeniach lipidowych

 Przy wypisywaniu ze szpitala chorego powracającego do zdrowia po STEMI należy zalecić mu dietę ubogą w tłuszcze nasycone (<7% całkowitego zapotrzebowania kalorycznego) i cholesterol (<200 mg/d). Należy go zachęcić do zwiększonego spożycia kwasów tłuszczowych omega-3, owoców, warzyw, rozpuszczalnego błonnika i pełnoziarnistych produktów zbożowych. Podaż kalorii należy dostosować do zapotrzebowania energetycznego, aby zapewnić osiągnięcie i utrzymanie właściwej masy ciała [I/A].

 W poprzedniej dokumentacji medycznej należy odszukać profil lipidowy, a jeżeli nie jest on dostępny, oznaczyć go u wszystkich chorych na STEMI, najlepiej na czczo w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala [I/C].

 Docelowe stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) po STEMI powinno być znacznie mniejsze niż 100 mg/dl [I/A].

 Przy wypisywaniu ze szpitala należy zalecić leczenie farmakologiczne, najlepiej statynę [I/A dla chorych ze stężeniem LDL-C >=100 mg/dl; I/B dla chorych ze stężeniem LDL-C <100 mg/dl lub nieznanym].

 U chorych ze stężeniem cholesterolu nie-HDL (nie-HDL-C) <130 mg/dl i stężeniem cholesterolu HDL (HDL-C) <40 mg/dl należy położyć szczególny nacisk na leczenie niefarmakologiczne (tzn. wysiłek fizyczny, zmniejszenie masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu) w celu zwiększenia stężenia HDL-C [I/B].

 Przy wypisywaniu ze szpitala chorych ze stężeniem nie-HDL-C >=130 mg/dl uzasadnione jest zalecenie farmakoterapii w celu osiągnięcia stężenia nie-HDL-C <130 mg/dl [IIa/B].

 Uzasadnione jest przepisywanie leków takich jak niacyna (w Polsce niedostępna - przyp. red.) lub fibraty w celu zwiększenia stężenia HDL-C u chorych ze stężeniem LDL-C <100 mg/dl i nie-HDL-C <130 mg/dl, lecz ze stężeniem HDL-C <40 mg/dl pomimo leczenia dietą i innymi metodami niefarmakologicznymi [IIa/B].

 Uzasadnione jest dołączenie leczenia farmakologicznego niacyną lub fibratem do diety, niezależnie od stężeń LDL-C i HDL-C, jeżeli stężenie triglicerydów wynosi >500 mg/dl. W takiej sytuacji cel leczenia powinno stanowić raczej stężenie nie-HDL-C (znacznie mniejsze niż 130 mg/dl) aniżeli LDL-C [IIa/B].

3.11.3. Kontrola masy ciała

 Zaleca się pomiar obwodu w talii i wyliczanie wskaźnika masy ciała (BMI). Pożądana wartość BMI powinna się mieścić w przedziale 18,5-24,9 kg/m². Obwód w talii >100 cm u mężczyzn i >88 cm u kobiet skłania do dokonania oceny, czy występuje zespół metaboliczny i zastosowania odpowiednich metod zmniejszających masę ciała [I/B].

 Chorym należy udzielić porad dotyczących właściwych strategii postępowania w odniesieniu do masy ciała i aktywności fizycznej [I/B] oraz ustalić plan monitorowania BMI i obwodu w talii podczas leczenia (zwykle w ramach rehabilitacji kardiologicznej) [I/B].

3.11.4. Zaprzestanie palenia tytoniu

 Chorych powracających do zdrowia po STEMI, którzy dotychczas palili papierosy, należy zdecydowanie zachęcać do zaprzestania palenia i unikania biernego kontaktu z dymem tytoniowym. Należy udzielić porad pacjentowi i jego rodzinie oraz - jeżeli jest to właściwe - zastosować leczenie farmakologiczne (w tym zastępczymi preparatami nikotyny i bupropionem), a także zaoferować uczestnictwo w zorganizowanych programach zaprzestania palenia [I/B].

3.11.5. Leczenie przeciwpłytkowe

 Chorym powracającym do zdrowia po STEMI należy do końca życia podawać doustnie ASA w dawce 75-162 mg/d [I/A].

 Jeżeli występuje prawdziwa nadwrażliwość na ASA, należy go zastąpić najlepiej klopidogrelem (p.o. 75 mg 1 x dz.) lub tiklopidyną (p.o. 250 mg 2 x dz.), albo doustnym antykoagulantem z docelowym INR 2,5-3,5 (ta ostatnia opcja dotyczy pacjentów w wieku <75 lat, z małym ryzykiem krwawienia i możliwością monitorowania INR) [I/C].

<B>3.11.6. Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron

 Przy wypisywaniu ze szpitala należy zalecić inhibitor ACE wszystkim chorym po STEMI bez przeciwwskazań do stosowania leków z tej grupy [I/A].

 Chorym po STEMI bez istotnego upośledzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny <2,5 mg/dl u mężczyzn i <2,0 mg/dl u kobiet) i hiperkaliemii (stężenie potasu <5,0 mmol/l), już otrzymujących inhibitor ACE w dawce leczniczej, u których LVEF wynosi =<0,40 i występuje objawowa niewydolność serca lub cukrzyca - należy zalecić przewlekłą blokadę aldosteronu (np. spironolaktonem) [I/A].

 U chorych na STEMI z klinicznymi lub radiologicznymi objawami niewydolności serca lub LVEF <0,40, którzy źle znoszą inhibitory ACE, należy zastosować bloker receptora angiotensynowego. W odniesieniu do tego zalecenia udowodniono skuteczność walsartanu i kandesartanu [I/B].

 U chorych na STEMI, którzy dobrze znoszą inhibitory ACE, można zamiast inhibitora ACE zastosować bloker receptora angiotensynowego, jeśli występują kliniczne lub radiologiczne objawy niewydolności serca lub LVEF <0,40. W odniesieniu do tego zalecenia udowodniono skuteczność walsartanu i kandesartanu. [IIa/B].

 W długotrwałym leczeniu chorych na STEMI z utrzymującą się objawową niewydolnością serca i LVEF <0,40 można rozważyć leczenie skojarzone inhibitorem ACE i blokerem receptora angiotensynowego [IIb/B].

3.11.7. Beta-blokery

 Wszyscy chorzy na STEMI, z wyjątkiem chorych obciążonych małym ryzykiem (prawidłowa lub niemal prawidłowa czynność komór, skuteczna reperfuzja i niewystępowanie istotnych arytmii komorowych) oraz tych z przeciwwskazaniami, powinni otrzymywać beta-bloker. Leczenie beta-blokerem należy rozpocząć w ciągu kilku dni od wystąpienia STEMI, jeżeli nie uczyniono tego wcześniej, i kontynuować do końca życia [I/A].

 Chorzy z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością lewej komory powinni otrzymywać beta-bloker w stopniowo zwiększanych dawkach [I/B].

 Uzasadnione jest też przepisywanie beta-blokerów chorym na STEMI obciążonym małym ryzykiem, bez przeciwwskazań do stosowania leków z tej grupy [IIa/A].

3.11.8. Kontrola ciśnienia tętniczego

 Nadciśnienie tętnicze należy leczyć farmakologicznie, przyjmując za docelowe ciśnienie <140/90 mm Hg, a u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek - <130/80 mm Hg [I/B]. U chorych po STEMI może być też uzasadnione przyjęcie docelowego ciśnienia tętniczego 120/80 mm Hg [IIb/C].

 U wszystkich chorych z ciśnieniem tętniczym wynoszącym >=120/80 mm Hg należy wdrożyć zmiany stylu życia (kontrolę masy ciała, zmiany diety, zwiększenie aktywności fizycznej i ograniczenie spożycia sodu) [I/B].

 Nie należy stosować krótko działających dihydropirynowych blokerów kanału wapniowego (np. nifedypiny w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu) do leczenia nadciśnienia tętniczego [III/B].

3.11.9. Postępowanie w cukrzycy

 Należy wdrożyć leczenie hipoglikemizujące, aby osiągnąć odsetek HbA_1c <7% [I/B].

 U chorych po STEMI z niewydolnością serca w III lub IV klasie NYHA nie należy stosować tiazolidynodionów (np. rozyglitazon - przyp. red.) [III/B]. Leki te mogą bowiem powodować zatrzymywanie wody w ustroju i wzrost obciążenia wstępnego lewej komory, oporny na diuretyki.

3.11.10. Hormonalna terapia zastępcza

 U kobiet po menopauzie, u których wystąpił STEMI, nie należy rozpoczynać hormonalnej terapii estrogenami z progestagenem w celu wtórnej prewencji incydentów wieńcowych [A].

 Kobiety po menopazie już przyjmujące estrogen z progestagenem w czasie wystąpienia STEMI nie powinny kontynuować terapii hormonalnej. Niemniej jednak kobiety, które rozpoczęły terapię hormonalną rok lub 2 lata wcześniej i chcą ją kontynuować z innej ważnej przyczyny, powinny wyważyć ryzyko i korzyści, uwzględniając zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Nie należy jednak kontynuować terapii hormonalnej u chorych unieruchomionych w łóżku podczas hospitalizacji [III/B].

3.11.11. Leczenie doustnym antykoagulantem

 Doustny antykoagulant należy stosować u chorych po STEMI z nadwrażliwością na ASA mających wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego:
a) bez wszczepionego stentu (INR 2,5-3,5) [I/B],
b) po wszczepieniu stentu i podczas jednoczesnego leczenia klopidogrelem w dawce 75 mg/d (INR 2,0-3,0) [I/C].

 Doustny antykoagulant (INR 2,5-3,5) jest użyteczną alternatywą klopidogrelu u chorych po STEMI z nadwrażliwością na ASA, którym nie wszczepiono stentu [I/B].

 Doustny antykoagulant (INR 2,0-3,0) należy przepisać chorym po STEMI z utrwalonym lub napadowym migotaniem przedsionków [I/A].

 Chorym po STEMI ze skrzepliną w lewej komorze stwierdzoną za pomocą badania obrazowego należy zalecić doustny antykoagulant na 3 miesiące [I/B], a chorym bez zwiększonego ryzyka krwawienia - do końca życia [I/C].

 Chorym po STEMI bez wszczepionego stentu, ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego, należy przepisać sam doustny antykoagulant (INR 2,5-3,5) lub doustny antykoagulant (INR 2,0-3,0) w skojarzeniu z ASA (75-162 mg) [I/B].

 U chorych po STEMI w wieku <75 lat, bez szczególnych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, u których można wiarygodnie monitorować intensywność antykoagulacji, sam doustny antykoagulant (INR 2,5-3,5) lub doustny antykoagulant (z INR 2,0-3,0) w skojarzeniu z ASA (75-162 mg) bywa użyteczny w prewencji wtórnej [IIa/B].

 Uzasadnione jest przepisywanie doustnego antykoagulantu chorym po STEMI z dysfunkcją lewej komory serca i rozległymi zaburzeniami regionalnej ruchomości jej ścian [IIa/A].

 Można rozważyć stosowanie doustnego antykoagulantu u chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory, niezależnie od tego czy towarzyszy jej zastoinowa niewydolność serca [IIb/C].

3.11.12. Aktywność fizyczna

 Na podstawie oceny ryzyka, najlepiej za pomocą próby wysiłkowej, pozwalającej ukierunkować zalecenia, wszystkich chorych powracających do zdrowia po STEMI należy zachęcać do wysiłku fizycznego przez 30 minut, najlepiej codziennie lub przynajmniej 3-4 razy w tygodniu (chodzenie, bieganie, jazda na rowerze i inne ćwiczenia aerobowe) oraz zwiększenia aktywności podczas codziennych zajęć (np. spacery podczas przerw w pracy, uprawianie ogrodu, prace domowe) [I/B].

 Chorym na STEMI, zwłaszcza obciążonym wieloma czynnikami ryzyka podlegającymi modyfikacji i(lub) należącym do grup średniego i dużego ryzyka, u których jest uzasadnione nadzorowanie ćwiczeń fizycznych, zaleca się rehabilitację kardiologiczną lub udział w programach prewencji wtórnej, o ile są dostępne [I/C].

3.11.13. Antyoksydanty

 Chorym powracającym do zdrowia po STEMI nie powinno się przepisywać witamin o działaniu przeciwutleniającym, takich jak witamina E i witamina C, w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym [III/A].

4. Postępowanie długofalowe

4.1. Psychospołeczny wpływ STEMI

 Należy ocenić stan psychospołeczny chorego, zadając między innymi pytania o objawy depresji, lęk, zaburzenia snu i wsparcie społeczne ze strony otoczenia [I/C].

 U chorych na STEMI, u których w ciągu roku od wypisania ze szpitala wystąpiła depresja, użyteczna bywa terapia poznawczo-behawioralna i leczenie wybiórczymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny [IIa/A].

4.2. Rehabilitacja kardiologiczna

 Chorym na STEMI, zwłaszcza obciążonym wieloma czynnikami ryzyka podlegającymi modyfikacji i(lub) należącym do grup średniego i dużego ryzyka, u których uzasadnione jest nadzorowanie ćwiczeń fizycznych, zaleca się rehabilitację kardiologiczną lub udział w programach prewencji wtórnej, jeżeli są dostępne [I/C].

4.3. Wizyty kontrolne

 Podczas wizyty kontrolnej należy:
- ocenić, czy występują dolegliwości sercowo-naczyniowe i określić klasę czynnościową [I/C],
- ponownie przeanalizować listę leków aktualnie przyjmowanych przez chorego i odpowiednio dostosować dawki inhibitora ACE, beta-blokera i statyny [I/C],
- przeanalizować ocenę ryzyka ustaloną przed wypisaniem ze szpitala i planowany wtedy tok badań oraz kontynuować przyjęte postępowanie (rys.; u chorych z LVEF we wczesnej fazie po STEMI wynoszącej 0,31-0,40 postępowanie to powinno obejmować ocenę czynności lewej komory i prawdopodobnie monitorowanie holterowskie w celu rozważenia wszczepienia ICD) [I/C],
- omówić z chorym i jego rodziną zasady wtórnej prewencji, podkreślając ich znaczenie [I/C],
- ocenić stan psychospołeczny chorego, zadając pytania o objawy depresji, lęk, zaburzenia snu i wsparcie społeczne ze strony środowiska [I/C],
- szczegółowo omówić zagadnienia dotyczące aktywności fizycznej, powrotu do pracy, wznowienia aktywności seksualnej i podróży, w tym prowadzenia samochodu i latania samolotem [I/C],
- wzmocnić informacje podane przy wypisie (p. rozdz. 3.11.1.)

 Chorym na STEMI, zwłaszcza obciążonym wieloma czynnikami ryzyka podlegającymi modyfikacji i(lub) należącym do grup średniego i dużego ryzyka, u których jest uzasadnione nadzorowanie ćwiczeń fizycznych, zaleca się rehabilitację kardiologiczną lub udział w programach wtórnej prewencji, jeżeli są dostępne [I/C].

Opracowali: dr med. Piotr Gajewski i lek. Grzegorz Goncerz,
na podstawie tłumaczenia dr. med. Miłosza Jankowskiego
Konsultowali: prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Komentarz

Porównanie wytycznych European Society of Cardiology dotyczących świeżego zawału serca z uniesieniem ST z nowymi wytycznymi American College of Cardiology i American Heart Association

Ogłoszone niedawno wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych[1,2] uwzględniające wyniki najnowszych badań, a także szeroką dyskusję amerykańskich ekspertów, wnoszą nowe informacje, ważne dla praktyki klinicznej. Pełna wersja tych wytycznych liczy 211 stron i zawiera prawie 1400 pozycji piśmiennictwa; powstała też 49-stronicowa wersja skrócona z 207 cytowanymi publikacjami. Wytyczne europejskie[3] ukazały się w 2003 roku, ale do druku oddano je w 2002 roku. Mają one dość zwięzłą formę - 66 stron, 235 pozycji bibliograficznych. Wytyczne te zostały przetłumaczone na język polski i oficjalnie przyjęte przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne[4] (p. także Med. Prakt. 12/2003, s. 19-68 - przyp. red.).

Widoczne są istotne różnice między wytycznymi amerykańskimi a europejskimi. Najważniejsze z nich zostaną przedstawione w niniejszym opracowaniu. Nie czekając na uaktualnienie wytycznych europejskich, warto stosować w praktyce klinicznej nowe zalecenia amerykańskie. W obu wytycznych zastosowano podobne klasy zaleceń (I, IIa, IIb, III), inaczej natomiast zdefiniowano stopnie wiarygodności danych (A, B, C). Wytyczne europejskie powołują się na liczbę prób klinicznych z randomizacją, a wytyczne amerykańskie - na liczbę populacyjnych grup ryzyka, w których oceniano skuteczność danego postępowania.

Postępowanie przedszpitalne
W wytycznych amerykańskich bardziej szczegółowo przedstawiono postępowanie przedszpitalne. Położono duży nacisk na edukację społeczeństwa oraz stworzenie systemów organizacyjnych (pogotowia ratunkowego oraz innej doraźnej pomocy medycznej i niemedycznej) w celu prawidłowego rozpoznania objawów i maksymalnego skrócenia czasu od ich wystąpienia do rozpoczęcia leczenia. W wytycznych amerykańskich zaleca się przyjęcie przez chorego 1 tabletki nitrogliceryny podjęzykowo (i niezwłoczne wezwanie pogotowia w razie nieustąpienia dolegliwości [a nie dopiero po przyjęciu 3 tabletek]) oraz kwasu acetylosalicylowego (ASA) w postaci tabletki niepowlekanej do żucia. Wytyczne amerykańskie zalecają też niezwłoczny transport chorych obciążonych dużym ryzykiem do ośrodków kardiologii inwazyjnej.

Leczenie reperfuzyjne
Ważne różnice między wytycznymi amerykańskimi a europejskimi dotyczą leczenia reperfuzyjnego. Zgodnie wskazuje się na potrzebę skrócenia opóźnienia tego leczenia i w związku z tym korzyści stosowania leczenia fibrynolitycznego w fazie przedszpitalnej. W wytycznych amerykańskich podkreśla się znaczenie opóźnienia leczenia za pomocą pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w stosunku do leczenia fibrynolitycznego. Jeżeli różnica czasów "door to balloon" i "door to needle" przekracza 60 minut, to zniwelowana zostaje przewaga leczenia inwazyjnego nad leczeniem fibrynolitycznym.[5] W wytycznych amerykańskich postuluje się także, aby opóźnienie rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego nie przekraczało 30 minut od przyjazdu karetki pogotowia do chorego, a opóźnienie pierwotnej PCI nie przekraczało 90 minut. Jeżeli pacjent trafia najpierw do szpitala bez pracowni hemodynamicznej, to czas od przybycia do opuszczenia tego szpitala powinien być krótszy niż 30 minut.

W wytycznych europejskich leczenie reperfuzyjne za pomocą pierwotnej PCI jest preferowane, pod warunkiem że może być wykonane przez doświadczony zespół, a opóźnienie od pierwszego kontaktu medycznego nie przekracza 90 minut.

Wytyczne amerykańskie, na podstawie wyników badań PRAGUE-2[6] i CAPTIM[7], wyodrębniają pierwsze 3 godziny od początku objawów, w czasie których nie stwierdza się przewagi leczenia inwazyjnego nad fibrynolitycznym. Nowością jest stwierdzenie, że jeśli czas od wystąpienia objawów nie przekracza 3 godzin i wybór strategii inwazyjnej nie spowoduje opóźnienia, to żadna z metod nie ma przewagi nad drugą. Podejmując decyzję o sposobie leczenia reperfuzyjnego, należy uwzględnić dodatkowe czynniki przemawiające bądź za strategią inwazyjną, bądź za leczeniem fibrynolitycznym. Leczenie reperfuzyjne trzeba podjąć, nie czekając na wyniki oznaczeń markerów uszkodzenia serca.

Jak wynika z rejestrów, w praktyce opóźnienia leczenia inwazyjnego są większe niż w badaniach klinicznych i znacznie przekraczają postulowane limity. Biorąc pod uwagę to, że na podstawie czasów opóźnień podejmuje się decyzje o sposobie leczenia, warto rejestrować i kontrolować poszczególne fazy opóźnienia, starając się je maksymalnie skrócić.

Wytyczne amerykańskie kładą nacisk na nieinwazyjną ocenę reperfuzji wieńcowej za pomocą monitorowania EKG i oceny zmian uniesienia odcinka ST w ciągu 60-180 minut od początku leczenia, a także obserwacji objawów i rytmu serca.

W obu wytycznych nie zaleca się ułatwionej PCI jako postępowania rutynowego. Obecnie prowadzone badania dostarczą danych na temat skuteczności, bezpieczeństwa i opłacalności tej metody, a także optymalnego leczenia farmakologicznego.

Wskazania do ratunkowej PCI są ogólnie sformułowane w wytycznych europejskich jako niepowodzenie fibrynolizy u chorych z rozległym zawałem (klasa IIa/B). Wytyczne amerykańskie podają stosowanie ratunkowej PCI u chorych z bardzo nasiloną niewydolnością serca jako zalecenie klasy I/B, natomiast u chorych z niestabilnością hemodynamiczną lub elektryczną, lub utrzymującymi się objawami niedokrwienia - jako zalecenie klasy IIa/C.

Leczenie uzupełniające terapię reperfuzyjną
Jako leczenie uzupełniające terapię reperfuzyjną, oprócz heparyny niefrakcjonowanej i ASA, w wytycznych amerykańskich wymieniono tienopirydyny. Klopidogrel jest wskazany u chorych, u których planuje się angioplastykę z wszczepieniem stentu, a także prawdopodobnie wskazany u chorych poddanych leczeniu fibrynolitycznemu, którym nie można podać ASA. Dotychczas nie ma dowodów na korzyści z szerokiego stosowania klopidogrelu razem z ASA w ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem ST i że takie leczenie jest bezpieczne. W marcu przyszłego roku zostaną ogłoszone wyniki badań CLARITY i COMMIT-CCS 2, które powinny wyjaśnić miejsce klopidogrelu w leczeniu tej grupy chorych. W wytycznych amerykańskich przedkłada się klopidogrel nad tiklopidynę.

W zakresie stosowania blokerów receptora GP IIb/IIIa w wytycznych amerykańskich, oprócz pierwszoplanowego abciksymabu (klasa IIa/B), wymienia się jako użyteczne ze względu na "wspólny mechanizm działania, skromne dane angiograficzne i dotychczasowe ogólne doświadczenie kliniczne" także tirofiban i eptifibatyd (klasa IIb/C).

Leczenie w fazie szpitalnej
W wytycznych amerykańskich znalazły się także zalecenia dotyczące ścisłej kontroli glikemii za pomocą wlewu insuliny we wczesnej fazie świeżego zawału serca. Ponadto mocniejsze (klasa IIa/B) jest zalecenie stosowania beta-blokera dożylnie we wczesnej fazie zawału, zwłaszcza gdy występuje tachykardia lub nadciśnienie tętnicze. Oprócz preferowanych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) zaleca się stosowanie blokerów receptora angiotensynowego (walsartanu lub kandesartanu) i antagonisty aldosteronu (spironolaktonu).

Postępowanie w zaburzeniach rytmu i przewodzenia
W wytycznych amerykańskich, w porównaniu z europejskimi, znacznie więcej miejsca poświęcono postępowaniu w zaburzeniach rytmu i przewodzenia. Szczególnie interesujące, choć odbiegające od przeciętnych możliwości europejskich systemów ochrony zdrowia, są wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Oprócz wystąpienia migotania komór lub trwałego częstoskurczu komorowego po upływie >2 dni od początku choroby, wskazanie do zastosowania tego kosztownego leczenia (na podstawie wyników badania MADIT-2[8]) stanowi także utrzymująca się po 1-3 miesięcy zmniejszona =<0,30 frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF).

Prewencja wtórna
W zakresie prewencji wtórnej dużą wagę przywiązuje się w wytycznych amerykańskich do edukacji chorych i ich rodzin. Proponowane są konkretne instrukcje dla pacjentów w zakresie rozpoznawania objawów i szybkiego podejmowania odpowiednich działań. Rodzinom pacjentów proponuje się przeszkolenie w zakresie resuscytacji.

W zaburzeniach lipidowych postuluje się osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL znacznie poniżej 100 mg/dl. Proponuje się stosowanie statyn zarówno u chorych z wyjściowym stężeniem cholesterolu LDL >=100 mg/dl, jak i ze stężeniem <100 mg/dl lub nieznanym. U chorych ze stężeniem cholesterolu HDL <40 mg/dl kładzie się nacisk na leczenie niefarmakologiczne.

Przy kontroli masy ciała, oprócz posługiwania się wskaźnikiem BMI, zaleca się także wykonywanie pomiarów obwodu talii. Podkreśla się znaczenie rozpoznania zespołu metabolicznego.

Wśród leków stosowanych w prewencji wtórnej, oprócz beta-blokerów i inhibitorów ACE, w wytycznych amerykańskich zaleca się w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE stosowanie blokerów receptora angiotensynowego (walsartanu lub kandesartanu) oraz inhibitora aldosteronu (spironolaktonu) razem z inhibitorem ACE, gdy LVEF =<0,40 i występuje objawowa niewydolność serca lub cukrzyca. Blokery receptora angiotensyny zaleca się także jako alternatywę dla inhibitorów ACE, gdy występują objawy niewydolności serca lub LVEF wynosi <0,40. Podano także wskazania do stosowania doustnych antykoagulantów i zalecane wartości INR.

W niniejszym komentarzu wskazano na wiele informacji zawartych w nowych wytycznych ACC/AHA, które nie znajdują się w wytycznych ESC lub zostały tam potraktowane skrótowo. Wytyczne amerykańskie stanowią najbardziej aktualne zalecenia dotyczące leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem ST. Niektóre z tych zaleceń nie są możliwe ani konieczne do realizacji w polskich warunkach, na przykład szerokie wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora lub wymóg zaplecza kardiochirurgicznego przy PCI.

Zachęcam do przestudiowania wytycznych amerykańskich i postępowania zgodnie z nimi. Syntetyczna wersja tych wytycznych, zamieszczona w bieżącym numerze "Medycyny Praktycznej", może ułatwić to zadanie.

prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

---