Cz.6

Inne uzależnienia 27, 6% - głównie związane z lękiem społecznym, agorafobią

Alkohol zmniejsza poczucie zagrożenia.

Różnicowanie

GAD, jako niezależne zaburzenie (oś I DSM)

GAD, jako zaburzenie osobowości ( oś II DSM) - osobowość lękowo-unikająca

GAD, jako maska zaburzeń depresyjnych ( atypowa depresja)

GAD a neurastenia ( obj. Męczliwości, zaburzenia snu, zaburzenia wegetatywne). Neurastenia ma większy związek z przeciążeniem psychicznym („zmęczenie nerwów”)

Nadwrażliwość kora czołowa objawy

(-) (+)

Wzgórze (-) (+) płaty skroniowe

(-) wyspa

(+)

napięcie mięśniowe Zwoje podstawy

zmiany w ukł. autonom.

Badania genetyczne

Bad. populacyjne - 15 do 40%

Bad. Molekularne - polimorfizm transportera SHT, polimorfizm MAO, reg. MAO ALPR

Duplikacje chromosomu 15q24-26

Sposób dziedziczenia kompleksowy, wielogenowy z dużym znaczeniem interakcji gen-środowisko

Rola neuroprzekaźników

GABA Ay2, GAD 65↑

5HT 1A, 2C↑, 5HT1B, MAOA↓

DA4↑, DA3 i COMT↓

Oś stresowa - CRH1↓, CRH2↑, glukokortykoid↓

Adenozyna A2a↑

neuropeptydy↑, IFN-γ↑, cykloza adenozylowa↑, neurokininy↑

leczenie

benzodiazepiny (lorazepam, alprazolam, chlordiazepoksyd)

zalety: szybki efekt

wady: uzależnienie psychiczne

nawroty po odstawieniu

zaburzenia poznawcze, motoryczne( nie podawać dzieciom, uczącym się)

spadek aktywności

nie podawać dłużej niż 6 tyg.

Bezpieczniejsze są leki długo działające ( mniej uzależniają)

Buspiron - agonista 5HT-1A

Początek działania dopiero po 2-4 tygodniach

Minimalna sedacja

Nie uzależnia

Nie euforyzuje

Leki antyhistaminowe- hydroksyzyna( w ostrych zaburzeniach, krótkotrwałych można podać dzieciom)

Sedacja

Wpływa na czynności poznawcze

Przyrost wagi

Nie potwierdzono skuteczności w przewlekłych zaburzeniach lękowych

Leki przeciwdepresyjne- najlepsze są SSRI

Imipramina- wycofuje się

Trazodon

Nefazodon

Wenafaksyna (GAD)

SSRI- fluoksetyna(OCD), citalopram (nie udowodniono), fluwoksamina(OCD), sertalina, paroksetyna ( na wszystkie zespoły lękowe)

Odstawienie buspironu nie powoduje powrotu napadów lęku (benzodiazepin- tak)

Paroksetyna- dawki p/lękowe większe niż w leczeniu depresji

Choroby somatyczne maskowane lękiem uogólnionym

- hiperglikemia

- nadużywanie kofeiny

- tyreotoksykoza

- choroby kardiologiczne- arytmie, wady zastawki dwudzielnej

- zespół abstynencyjny

- nadnerczak, rakowiak- lęk paniczny

Lęk napadowy

-początek w młodości lub ok. 35r.ż., rzadko po 45r.ż.

-4-7×częściej osoby obciążone dziedzicznie

-przebieg zmienny, czasem przewlekły (objawy przed powrotem napadu jak w padaczce)

-niespodziewany atak lęku niezwiązany z żadną sytuacją, z burzliwymi objawami wegetatywnymi

- objawy przed powtórzeniem się napadu, skutkami napadu- zmiany zachowania( wycofanie się z kontaktów społ.)

Objawy- narastające w ciągu 10 min.

-ból w klatce piersiowej

-uczucie napięcia

-uczucie duszności

-spłycenie oddechu

-drżenie

-zawroty głowy, omdlenia

-nudności, bóle brzucha

-derealizacja, depersonalizacja, parestezje,

Częstość występowania lęku napadowego u pacjentów z niewyjaśnionymi obj. Somatycznymi

-bóle w klatce piersiowej- 33-43%

-zespół drażliwego jelita - 29-38%

-zawroty głowy- 13%

-migrenowe bóle głowy- 5%

-zespół przewlekłego zmęczenia13-30%

Agorafobia

-lęk w sytuacjach, gdy jest niemożliwa ucieczka, pomoc, lub w sytuacjach takich jak tłum, windy, mosty, samotność w domu, transport publiczny

-aktywne unikanie sytuacji wywołujących lęk, ograniczenie w funkcjonowaniu (praca, zakupy, życie towarzyskie)

-początek 15-35r.ż., 2×częściej u kobiet

- w przebiegu częste napady paniki

Fobie społeczne

Miejsce w klasyfikacji

- 40.0 agorafobia z napadami paniki lub bez napadów

-40.1 fobie społeczne

-40.2 specyficzne (izolowane) postacie fobii (np. przed burzą, kotami, wysokością, kaninofobia- przed psami)

Kryteria diagnostyczne

1)obawa znalezienia się w centrum uwagi, zachowywanie się w sposób kłopotliwy i kompromitujący oraz unikanie takich sytuacji

2)objawy lęku, takie jak

-zaczerwienienie się lub drżenie

-nudności lub obawa zwymiotowania

-nagła potrzeba lub obawa oddania moczu lub stolca

3)objawy traktowane są jako nadmierne lub nieracjonalne

4)objawy występujące w określonych sytuacjach lub podczas myślenia o nich

Epidemiologia

-3,5-7,5%

-K-M 1,5:1

- najczęściej młodzi dorośli

Etiologia

-czynniki rodzinne:

Rodzice łatwo reagujący lękiem

Rodzice nadopiekuńczy

Rodzice z zaburzeniami psychicznymi

Rodzice zaniedbujący lub wykorzystujący dziecko

-czynniki kulturowe

Częściej w społeczeństwach europejskich i amerykańskich,

U gorzej wykształconych kobiet i lepiej wykształconych mężczyzn

-czynniki sytuacyjne:

Wymagający nauczyciele

Agresywni rówieśnicy

Konflikty w domu

-czynniki genetyczne- 6,6% w rodzinach z fobią społeczną( 2,2% kontrolna populacja)

-genetyka molekularna

Polimorfizm genu kodującego rec. D4

Polimorfizm genu 5HT-2AR i transportera 5HT

-nadaktywność noradrenergiczna

-deficyt dopaminergiczny(objawy po neuroleptykach, w chorobie Parkisona, zmniejszony transport DA w prążkowi)

-nasilenie objawów po fenfluraminie i m-CPP ( agoniści rec. serotoniny)

-częstsze reakcje paniczne u osób z FS po kofeinie

Obraz kliniczny

-podtyp prosty- objawy w 1-2 sytuacjach związanych z wystąpieniem publicznym (performans phobia)

-podtyp uogólniony- objawy w większości kontaktów społecznych z wyjątkiem rodziny

-szczególne postacie: mutyzm wybiórczy(1%), fobia szkolna(1%)

Przebieg

-przewlekły z zaostrzeniami, niski odsetek remisji i wyleczeń

-skutki: gorsze wyniki w nauce, gorsze wykształcenie, utrudnienie wyboru i osiągnięcia życiowych celów

-nieprawidłowy rozwój osobowości

-wtórne depresje, próby samobójcze

-wtórne zaburzenia psychosomatyczne (nerwica narządowa)

-skłonność do nadużywania środków psychoaktywnych

Współistniejące schorzenia

-jadłowstręt

-bulimia

-schizofrenia

-depresja

-OCD

-inne zaburzenia lękowe

-ZZA

-próby samobójcze

-choroba wrzodowa

Różnicowanie

	Fobia społeczna	Osobowość lękowa
Objawy lękowe	W określonej sytuacji	Uogólnione poczucie lęku i napięcia
Reakcja wycofania się	W określonej sytuacji lub pod wpływem wyobrażeń	W każdych kontaktach z ludźmi
Stosunek do problemu	Przekonanie o bezsensowności lęku i zachowań	Zaabsorbowanie myślami o lęku ogranicza krytycyzm

Leczenie

-zapoznanie z istotą problemu i możliwością leczenia

-wprowadzenie technik poznawczo-behawioralnych

- psychoterapia indywidualna lub grupowa nastawiona na wyjaśnienie konfliktów wewnątrzpsychicznych, ćwiczenie poczucia kompetencji i asertywności

- terapia rodzin

Farmakoterapia

-w postaci prostej- leki beta- adrenolityczne, ew. małe dawki benzodiazepin działających wybiórczo p/lękowo (alprazolam)

-w postaci uogólnionej - inh. MAO (fenylazyna)- w Polsce nie stosowana

- selektywne odwracalne inh. MAO(RIMA) - moklobemid

- brofaromina

Choroby afektywne (wykład 7)

Osobowość przedchorobowa

- osob. cyklotymiczna

- typ melancholiczny

-typ maniakalny

Występowanie w rodzinie chor. afektywnej

Podtypy choroby afektywnej dwubiegunowej

-choroba z szybką zmianą faz (>4w roku)

-choroba afektywna dwubiegunowa typu I -oprócz depresji , występuje mania o wyraźnym nasileniu

-choroba afektywna dwubiegunowa typu II - z hipomanią

-choroba afektywna sezonowa

Depresja

-śmiertelność 10-20% z powodu samobójstw

-dawna nazwa melancholia

Objawy podstawowe

-obniżenie nastroju (smutek, przygnębienie)

-niemożność cieszenia się sprawami, które kiedyś sprawiały przyjemność (anhedonia), chory nie potrafi się też smucić

-poczucie utraty energii

Objawy psychiczne

-poczucie bezwartościowości i winy

-trudności w koncentracji i podejmowaniu decyzji

-myśli rezygnacyjne i samobójcze

Objawy somatyczne

-zaburzenia łaknienia i masy ciała

-zaburzenia snu (wczesne budzenie), senność w ciągu dnia

-zaburzenia aktywności psychoruchowej (zahamowania)

Znaczenie społeczne depresji

WHO: depresja jako druga po chorobie wieńcowej przyczyną niepełnosprawności(2020)

Obecnie czwarta w kolejności

Czynniki stresowe a depresja

-wydarzenia we wczesnym okresie życia np. utrata rodzica stanowi wzrost ryzyka wystąpienia depresji w późniejszym okresie

-pierwszy epizod depresji u ponad 50% chorych wyzwolony jest przez czynniki stresowe

-czynniki stresowe wpływają na nawroty i przewlekłość objawów depresji

Rodzaje depresji

1. Depresja okresowa nawracająca (choroba afektywna jednobiegunowa)

2. Depresja w przebiegu choroby maniakalno-depresyjnej (choroba afektywna dwubiegunowa )- 50% przypadków rozpoczyna się od depresji

Kryteria diagnostyki manii i hipomanii DSM-IV

Aby rozpoznać chorobę co najmniej 3 z niżej wymieniony objawów

1. Nastawienie wyższościowe

2. Zmniejszona potrzeba snu

3. Nadmierna gadatliwość

4. Przyśpieszenie toku myślenia

5. Łatwe rozproszenie uwagi

6. Wzmożenie aktywności socjalnej, seksualnej, pobudzenie ruchowe

7. Zaangażowanie w przyjemne czynności mogące powodować przykre następstwa

Czas trwania - mania>7dni, hipomania>4dni

W mani znaczne upośledzenie funkcjonowania lub konieczność hospitalizacji

Choroba afektywna jednobiegunowa

Depresja okresowa nawracająca

Ryzyko zachorowania>10% kobiety, >57%mężczyźni

-typowa

-atypowa

-maskowana

Depresja krótkotrwała nawracająca

Choroba dwubiegunowa typu I (występowanie stanów maniakalnych lub mieszanych)- 2%

Koncepcje choroby:

-neuroprzekaźnikowa- katecholaminowa

-jonowa

-endokrynna

Badania biochemiczne

-nadczynność NA i DA w manii a niedoczynność w depresji

-serotonina- niedoczynność 5HTw depresji

-transport jonów- lit (dział normdymicznie?)

-hormony- h. tarczycy, płciowe(u kobiet)- depresja w okresach zmian hormonalnych, hormony stresu

Udział mózgu: jądro migdałowate, hipokamp, zakręt obręczy, kora …

Depresja- atrofia kk. Hipokampa, osłabienie neurogenezy

---