Joanna Borzęcka

JAK NAPISAĆ STANDARD W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA OPERACYJNEGO?

Praca instrumentariuszek jest całkowicie odmienna od pracy innych pielęgniarek. To oczywisty truizm, z którym wszyscy się zgodzą. Dlatego instrumentariuszki powinny podejmować próby opracowania standardów praktyki zawodowej. Jedną z takich prób jest zakładowy standard praktyki zawodowej na bloku operacyjnym oraz zakładowy standard praktyki zawodowej w zakresie instrumentowania. Pierwszy z nich ma charakter ogólny i dotyczy wielu aspektów pracy pielęgniarek operacyjnych, zaś drugi z nich określa na czym polega asystowanie lekarzom podczas zabiegów operacyjnych i diagnostycznych wykonywanych w warunkach bloku operacyjnego.

Aby dobrze napisać standard należy wiedzieć co to jest i jakie są jego cechy?. I tak standard jest to pisemnie opracowany wzór określający poziom wykonania jakiegoś działania, dostosowany do warunków, w jakich to działanie występuje. Standard jest osiągalny, obserwowalny i mierzalny, odnosi się do zachowań ludzi. Jego celem jest ujednolicenie świadczonych działań, podnoszenie jakości świadczonych usług. [4, s. 10 i 26]. W dobie wprowadzania systemu zarządzania jakością są one wymagane w każdej placówce ubiegającej się o certyfikat ISO, nie mówiąc już o procedurze akredytacji. Standardy muszą cechować się skutecznością, tzn. mają służyć osiągnięciu celu, efektywnością, czyli wydajnością (cel ma być osiągnięty bez marnotrawienia zasobów), mają być właściwe i trafne; zatem dostosowane do posiadanych zasobów i możliwości realizacji oraz oparte na rzetelnej diagnozie pielęgniarskiej, muszą cechować się akceptacją zarówno wśród podmiotu opieki, jak i personelu, który je wdraża do codziennej praktyki, muszą być wreszcie dostępne dla wszystkich podopiecznych, niezależnie od miejsca, religii, rasy itp. Standardy dotyczą albo ogólnych założeń, albo konkretnych działań, tak więc różny jest ich poziom ogólności[4, s.18 - 22]:

• Najbardziej ,,szerokie” są ogólne standardy w pielęgniarstwie, zawierające podstawowe pojęcia, założenia teoretyczne, strukturę organizacyjną w pielęgniarstwie oraz standardy kształcenia przed- i podyplomowego.

• Trochę bardziej szczegółowymi są te, które dotyczą ogólnych wytycznych i norm (w tym również prawnych) wykonywania zawodu pielęgniarki. W nich należy uwzględnić zarówno cel i metody pielęgnowania pacjentów, z dobraniem koncepcji pielęgnowania. Są to ogólne standardy praktyki klinicznej oraz standardy praktyki pielęgniarskiej w podstawowej opiece zdrowotnej.

• Standardy praktyki pielęgniarskiej dotyczą określonych dziedzin pielęgniarstwa, uwzględniają specyfikę usług pielęgniarskich czy to w pielęgniarstwie rodzinnym, chirurgicznym czy każdym innym.

• Standardy opieki pielęgniarskiej są to dokumenty dotyczące grupy pacjentów, wyodrębnionej na podstawie kryterium, określającego specyfikę działań pielęgniarskich w takiej grupie podopiecznych.

• Standardy postępowania pielęgniarskiego (procedury pielęgniarskie) są uszczegółowieniem działań pielęgniarki w określonych sytuacjach. Dobrym przykładem jest standard wykonania wstrzyknięć i wlewów dożylnych.

• Istnieją jeszcze standardy zakładowe, które obowiązują w danym zakładzie, opracowywane przez praktyków pielęgniarstwa w danej jednostce, a uwzględniające jej specyfikę, kulturę organizacyjną, wyposażenie jednostki. Mimo tego nie mogą być one sprzeczne ze standardami ogólnym, Ustawą o zawodzie pielęgniarki i położnej, prawami pacjenta itp..

W pielęgniarstwie zostały również opracowane formalne wytyczne, które powinien mieć każdy standard, niezależnie od jego ogólności. Do wytycznych należą [4, s.27 - 28]: po pierwsze tytuł, zwany tematem, czasem dopisywany jest również podtemat, powinno się również napisać kogo ten dokument będzie dotyczył. Każdy standard ma również cel, czyli tzw. oświadczenie standardowe, kryteria struktury (zasoby ludzkie i rzeczowe), procesu (opis tego co i w jaki sposób ma być zrobione) i wyników (co osiąga się w wyniku działań opisanych w standardzie). Dobrym pomysłem, polecanym przez metodyków jest napisanie odrębnego standardu dotyczącego struktury i założeń, jakimi kierują się pracownicy, tak, by nie powtarzać tego samego w każdym dokumencie [4, s.29]. Praca pielęgniarek obejmuje udzielanie świadczeń określonych w rozdz. I art. 4 ust.2 pkt. 2,3 ,4 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z dn. 5 VII 1996 (Dz. U. 01. 57.602. z późn. zm.). Czynności zawodowe podzielone zostały na te, które dotyczą rozpoznawania problemów pielęgnacyjnych, bezpośredniego kontaktu z pacjentem, realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki i leczenia oraz wykonywania obowiązków pracowniczych, których wykonywanie nie wymaga bezpośredniego kontaktu z podopiecznym. Dlatego wydaje się, że wspomniana ustawa może być dobrą ściągawką do opracowania standardów.

Instrumentariuszki mają specyficzne kompetencje, dotyczące asystowania lekarzom różnych specjalności zabiegowych w przeprowadzanych operacjach lub zabiegach diagnostycznych wykonywanych na bloku operacyjnym [1, s.36-39]. Taka asysta nazywana jest instrumentowaniem, czyli współpracą z operatorem, by miał potrzebną rzecz bez zbędnego oczekiwania [3,s.6]. Ważną funkcję ma również osoba, która pełni funkcję pielęgniarki pomagającej, to od niej zależy między innymi właściwe przygotowanie i opisanie preparatów do badań, liczenie serwet, ułożenie pacjenta na stole operacyjnym i podłączenie go do różnorodnej aparatury zgodnie z przepisami BHP [2, s.99]. Nie należy zapominać, że pacjent przebywający na bloku jest szczególnie zestresowany, dlatego szczególną uwagę należy zwrócić na poszanowanie jego godności, w tym tłumaczenie mu celowości wszystkich czynności, jakie są przy nim wykonywane [5, s.69]. Odnosząc powyższe rozważania do tej specyfiki otrzymujemy przedstawione poniżej propozycje wewnętrznych dokumentów.

Zakładowy standard praktyki zawodowej na bloku operacyjnym

Oświadczenie standardowe: pacjent trafiający na salę operacyjną będzie miał zapewnione poczucie podmiotowości i bezpieczeństwa, a instrumentariuszki pracę swoją wykonają sprawnie, skutecznie, dokładnie, solidnie, wykazując się racjonalnością

Celem standardu jest opracowanie wzoru prawidłowego postępowania instrumentariuszki

w trakcie wykonywania swych obowiązków.

Praca instrumentariuszki wymaga od niej specyficznej wiedzy, dotyczącej:

1. teoretycznego przebiegu operacji w celu dobrania właściwego narzędzia, szwu lub innej rzeczy potrzebnej operatorowi w danym etapie zabiegu

2. rozróżniania narzędzi, nici chirurgicznych w celu dobrania odpowiednich rzeczy do typu operacji

3. technik kontroli skuteczności procesu sterylizacji w celu pracy sterylnymi narzędziami

4. obowiązujących procedur postępowania w przypadku zabiegów planowych

i ostrodyżurowych

Kryteria struktury

Blok operacyjny posiada określoną strukturę rozumianą jako ogół warunków organizacyjnych zasobów ludzkich i rzeczowych. Struktura to:

• instrumentariuszki (definicja pojęcia instrumentariuszka znajduje się

w standardzie instrumentowania)

• misja pracowników stałych bloku operacyjnego

• opisy stanowisk pracy z uwzględnieniem definicji roli

• procedury regulujące i ujednolicające postępowanie instrumentariuszek (np. procedury: przygotowania pola operacyjnego do zabiegu, przygotowania nici i narzędzi do zabiegu, postępowania z narzędziami w trakcie zabiegu, postępowania z materiałem przeznaczonym do różnego typu badań

• sprzęt elektryczny umożliwiający bezpieczne przeprowadzenie zabiegów dokonywanych w warunkach bloku operacyjnego. Wykaz tego sprzętu znajduje się w księdze inwentarzowej

• wyposażenie w określony rodzaj mebli tj. stół operacyjny, stół na narzędzia stolik Mayo itp. Wykaz tego wyposażenia znajduje się w księdze inwentarzowej

• literaturę fachową dotyczącą pielęgniarstwa operacyjnego

Kryteria procesu

1. Rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych(dotyczących bezpośredniego kontaktu z pacjentem) w celu przeprowadzenia diagnozy pielęgniarskiej polega na:

• obserwacji pacjenta wchodzącego na Blok Operacyjny

• analizie dostępnej instrumentariuszce dokumentacji

• przeprowadzeniu rozmów z członkami zespołu operacyjnego dotyczącymi stanu zdrowia, pacjenta i rodzaju planowanego zabiegu

2.Sprawowanie opieki pielęgnacyjnej rozumianej jako bezpośredni kontakt
   z pacjentem odbywa się poprzez:

• zapewnienie pacjentowi poczucia podmiotowości i poczucia bezpieczeństwa (zwracanie się do niego po nazwisku, tłumaczenie celowości wykonywanych czynności, uprzedzanie o ewentualnym bólu, itp.)

• właściwe, czyli zgodne z przepisami BHP, podłączenie pacjenta do różnego typu aparatury w celu zapobieżenia powikłaniom typu poparzenia itp.

• ułożenie pacjenta na stole operacyjnym (uwzględniając ewentualne dysfunkcje np. niemożność wygięcia głowy przy operacji tarczycy z powodu wady kręgosłupa) w celu prawidłowego dostępu do pola operacyjnego

3.Realizacja zleceń lekarskich w procesie diagnostyki i leczenia odbywa się poprzez:

• wykonywanie poleceń operatora w zakresie obsługi sprzętu w celu usprawnienia przebiegu operacji

• właściwe zabezpieczenie preparatów do różnego typu badań w celu przeprowadzenia diagnostyki

• instrumentowanie. Standard instrumentowania stanowi odrębny dokument

4. Wykonywanie czynności pielęgniarskich rozumianych jako obowiązki pracownicze, których wykonywanie nie wymaga bezpośredniego kontaktu z chorym odbywa się poprzez:

• czynności przygotowawcze podejmowane przed rozpoczęciem zabiegu  

a związane z obsługą sprzętu, wyborem narzędzi i innych przedmiotów niezbędnych do sprawnego przeprowadzenia zabiegów

• wypełnianie protokołów operacyjnych w celu udokumentowania swoich działań

• przygotowywanie pakietów do sterylizacji w celu zapewnienia zaplecza materiałowego (w niektórych placówkach pakiety przygotowują pracownicy sterylizacji centralnej, pracownicy bloku dbają o wysłanie prawidłowo wypełnionych kart zleceń i prawidłowe przygotowanie materiału przeznaczonego do sterylizacji)

• nadzór nad procesami dezynfekcji i mycia narzędzi w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym (w niektórych placówkach czynności te przeprowadzają pracownicy centralnej sterylizacji)

• pracę w charakterze pielęgniarki ,,łącznikowej” w trakcie trwania zabiegów przeprowadzanych w warunkach bloku operacyjnego (podawanie instrumentariuszce asystującej tzw. ,,czystej” dodatkowego materiału, liczenie serwet, czuwanie nad porządkiem w sali operacyjnej, bieżące wypełnianie protokołu operacyjnego) w celu usprawnienia pracy zespołowi operacyjnemu

• organizowanie pracy własnej w zakresie samokształcenia w celu podniesienia swych kwalifikacji

• wykonywanie pozostałych czynności pielęgniarskich wynikających z opisu stanowiska pracy

Kryteria wyniku

Praca instrumentariuszki jest wykonana właściwie jeżeli:

• pacjent przebywający na Bloku Operacyjnym jest traktowany podmiotowo

i ma zapewnione poczucie bezpieczeństwa (został: zapytany o nazwisko, uprzedzany o konieczności i celowości wszystkich czynności, którym jest poddawany, bezpiecznie leży na stole operacyjnym)

• Problemy pielęgnacyjne zostały rozpoznane

• Opieka pielęgnacyjna nad pacjentem i czynności pielęgniarskie przebiegały zgodnie z procedurami opracowanymi dla potrzeb Bloku Operacyjnego

• Operacja przebiegła bez zbędnych przestojów

Zakładowy standard praktyki zawodowej w zakresie instrumentowania

Oświadczenie standardowe: instrumentowanie jest rodzajem asysty podczas operacji, jego istotą jest przewidywanie tego, co będzie za chwilę i takie zorganizowanie pracy własnej, by operator miał potrzebną rzecz bez zbędnego oczekiwania na nią.

Celem standardu jest opracowanie wzoru prawidłowego postępowania instrumentariuszki w trakcie asystowania przez nią do zabiegów przeprowadzanych w warunkach bloku operacyjnego. Postępowanie to dotyczy kompetencji specyficznych tylko dla instrumentariuszek.

Standard dotyczy instrumentariuszek. Instrumentariuszki to osoby posiadające tytuł zawodowy pielęgniarki lub położnej, które spełniają co najmniej jeden
z następujących warunków:

1. mają ukończoną specjalizację z zakresu pielęgniarstwo operacyjne

2. mają ukończony kurs kwalifikacyjny z zakresu pielęgniarstwo operacyjne

3. ponieważ dostęp do w/w szkoleń jest ograniczony za instrumentariuszki uważa się również osoby, które zostały przeszkolone zgodnie z przyjętą w oddziale procedurą wewnętrznego szkolenia nowego pracownika

Instrumentowanie to czynności mentalne (słuchanie dialogu lekarzy, analizowanie ich wypowiedzi i wyciąganie wniosków) oraz manualne (szybkie, celowe podawanie potrzebnych w danej chwili narzędzi) - wykonywane przez instrumentariuszkę w trakcie zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych przeprowadzanych w warunkach bloku operacyjnego. Instrumentować to znaczy mieć w pogotowiu właściwą rzecz w chwili, kiedy jest ona potrzebna lekarzom, z którymi instrumentariuszka współpracuje. Instrumentowanie rozpoczyna się z chwilą ubrania się instrumentariuszki w sterylny fartuch.

Instrumentariuszki mają dostęp do:

• biblioteczki oddziałowej

• kanałów informacyjnych umożliwiających komunikowanie się z innymi członkami zespołów operacyjnych (telefon i inne)

• procedur dotyczących pracy na bloku operacyjnym

• fizycznych środków realizacji instrumentowania (sterylne narzędzia, materiał opatrunkowy, rękawice, bieliznę operacyjną i inny niezbędny sprzęt, którego wykaz znajduje się w księdze inwentarzowej)

Kryteria procesu

Instrumentariuszka po chirurgicznym umyciu rąk i ubraniu się w sterylny fartuch:

1. Określa zasady współpracy z osobą pracującą w charakterze instrumentariuszki łącznikowej w celu precyzyjnego porozumiewania się

2. Sprawdza wskaźniki sterylności znajdujące się w dostarczanych jej pakietach w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym

3. Pomaga w myciu, dezynfekcji i obłożeniu pola operacyjnego w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym

4. Dobiera potrzebne materiały stosownie do upodobań operatora

5. Patrząc w pole operacyjne obserwuje etapy operacji i przewiduje potencjalne problemy oraz podejmuje czynności zapobiegawcze (np.prosi o przygotowanie dodatkowego ssaka w przypadku wystąpienia masywnego krwawienia)

6. Słucha dialogu operatora z asystentem, analizuje wypowiedzi i wyciąga wnioski co do rodzaju planowanych przez nich działań

7. Okazuje gotowość do pomocy (np. przypominając o możliwości zastąpienia potrzebnego narzędzia innym itp)

8. Dostosowuje się do tempa pracy operatora (lekarz otrzymuje potrzebną rzecz w chwili wypowiedzenia jej nazwy i / lub wyciągnięcia po nią ręki)

9. Sprawdza pod względem ilościowym materiał opatrunkowy i narzędzia

10. Postępuje zgodnie z procedurami:

• przygotowania pola operacyjnego do zabiegu

• przygotowania nici i narzędzi do zabiegu

• postępowania z narzędziami w trakcie zabiegu

• postępowania z materiałem przeznaczonym do różnego typu badań

Kryteria wyniku

Instrumentowanie przebiegło prawidłowo, jeżeli:

1. operacja przebiegła w ciszy i spokoju, bez zbędnych przestojów

i zgodnie z procedurami

2. instrumentariuszka wykazała się sprawnością, czyli płynnością wykonywanych ruchów, ich celowością i szybkością dostosowaną do tempa pracy operatora

3. instrumentariuszka działała racjonalnie, to znaczy stosownie do okoliczności i oceny sytuacji, której dokonała w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie

4. instrumentariuszka wykazała się ekonomicznością działania (oszczędnością w wykorzystaniu materiałów szewnych i opatrunkowych, nie gromadziła ,,na zapas” różnych rzeczy)

5. instrumentariuszka wykazała się starannością i solidnością (wokół pola operacyjnego i na stoliku Mayo panował porządek, narzędzia nie miały na sobie resztek tkanek, podwiązki i szwy były odpowiedniej długości i rodzaju)

6. niezależnie od sytuacji, instrumentariuszka zachowała spokój i racjonalność działania

BIBLIOGRAFIA

1. Ciuruś M.: Rozwój pielęgniarstwa operacyjnego w Polsce. Rola i zadania pielęgniarki operacyjnej. ,,Blok Operacyjny” 2002/1, s.36-39

2. Gontarczyk B.: Rola pielęgniarki pomagającej na sali operacyjnej. ,,Blok Operacyjny'' 1999/2, s.99

3. Harmsen G. Przebieg operacji od A do Z. Praktyczny przewodnik dla instrumentariuszek, PZWL 1999, s. 6

4. Piątek A.: Proces tworzenia standardów (w:) A. Piątek (red.): Standardy opieki pielęgniarskiej w praktyce. Przewodnik metodyczny. Wyd. Naczelna Izba Pielęgniarek i położnych, Warszawa1999, s. 10, 17- 29

5. Trubaluk - Liśkiewicz G.: Standard profesjonalnej opieki pielęgniarskiej w zakresie instrumentowania na bloku operacyjnym(w:) K. Adamczyk, K. Turowski (red.)Wybrane szczegółowe standardy pielęgniarskiej opieki klinicznej. Wydawnictwo Akademii Medycznej, Lublin1996

6. Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej z dn. 5 VII 1996 (Dz. U. 01. 57.602. z późn. zm.)

mgr socjologii piel dypl. sekretarz Lubelskiej Sekcji Stowarzyszenia Pielęgniarek Endoskopowych przy PTGE

Zatrudniona: Blok Operacyjny Kliniki Chirurgii Naczyń i Angiologii SPSK nr 1 w Lublinie , Blok Operacyjny Chirurgii SPSzW im. J. Bożego w Lublinie

1

---